但漢彬

（重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科，重慶 401331）

膝關(guān)節(jié)是承擔(dān)人體重量的主要關(guān)節(jié)[1]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用手術(shù)。此手術(shù)可有效地改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的活動能力。醫(yī)學(xué)界對于手術(shù)中是否需要切除患者的髕下脂肪墊仍存在爭議。不管采取哪種方式作為手術(shù)的入路，髕下脂肪墊都會不同程度地阻礙手術(shù)的視野。故有的研究者提倡切除患者的髕下脂肪墊。但也有研究者認(rèn)為，切除髕下脂肪墊會導(dǎo)致患者的髕腱攣縮，導(dǎo)致其局部的血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化，影響其手術(shù)的效果及預(yù)后[2]。本次研究主要是比較在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時保留與切除其髕下脂肪墊的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017年3月至2018年3月期間在我院進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的83例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年）》[3]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；2）存在手術(shù)指征的患者。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或周圍骨質(zhì)畸形的患者；2）韌帶功能缺失的患者；3）膝關(guān)節(jié)長期融合于功能位的患者。將手術(shù)中保留髕下脂肪墊的42例患者設(shè)為甲組，將手術(shù)中切除髕下脂肪墊的41例患者設(shè)為乙組。在甲組患者中，有男性患者20例，女性患者22例；其年齡為60～73歲，平均年齡為（68.43±2.13）歲；其置換的部位為左側(cè)膝關(guān)節(jié)的患者有19例，為右側(cè)膝關(guān)節(jié)的患者有23例。在乙組患者中，有男性患者23例，女性患者18例；其年齡為60～75歲，平均年齡為（68.97±2.34）歲；其置換部位為左側(cè)膝關(guān)節(jié)的患者有20例，為右側(cè)膝關(guān)節(jié)的患者有21例。兩組患者的一般資料相比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對兩組患者均進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，方法是：使患者取仰臥位，對其進(jìn)行全身麻醉后，在其患肢大腿的高位扎上止血帶。對手術(shù)部位進(jìn)行消毒，然后鋪上無毒巾。在患者患膝前正中處做一個14 cm的切口，逐層切開此處的皮膚及皮下組織。切開股直肌與股中間肌的正中處，沿著髕骨的內(nèi)側(cè)緣將臏旁支持帶切開。在髕韌帶內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，翻轉(zhuǎn)髕骨，將髕骨旁增生的骨贅去神經(jīng)化，切除脛骨與股骨增生的骨贅。為甲組患者保留髕下脂肪墊，方法是：使用Allis鉗提起髕下脂肪墊的外側(cè)端，保留髕下脂肪墊和脛骨相連的內(nèi)側(cè)端，使用鹽水紗布保護(hù)留髕下脂肪墊。為乙組患者切除髕下脂肪墊，方法是：切除半月板及前后的交叉韌帶，松解髕下脂肪墊內(nèi)外后方的關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)的副韌帶。在髓外定位器的引導(dǎo)下，對脛骨端進(jìn)行截骨，截骨的范圍應(yīng)控制在1.2 cm以內(nèi)，確保脛骨截骨后傾5°。使用髓外定位器定位股骨端，在Wi-teside 線、Insall線交匯點(diǎn)上方0.5 cm處進(jìn)釘。在定位器的引導(dǎo)下，采用五步截骨法對股骨進(jìn)行截骨。安裝試模，適當(dāng)?shù)鼗顒酉リP(guān)節(jié)。若患者膝關(guān)節(jié)屈曲的角度能達(dá)到130°，且能夠完全伸直，卸下試模。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，攪拌骨水泥，置入人工假體。確認(rèn)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動能力正常后，再次清洗關(guān)節(jié)腔，置入引流管，縫合關(guān)節(jié)囊與髕支持帶，逐層縫合切口，使用彈力繃帶對其手術(shù)部位進(jìn)行加壓、包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1）在手術(shù)前后，分別記錄兩組患者的Insall-Salvati指數(shù)。Insall-Salvati指數(shù)的評定方法是：指導(dǎo)患者屈膝30°左右，對其手術(shù)部位進(jìn)行側(cè)位X線檢查，測量其髕腱的長度（Lt，髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)之間的長度）和髕骨的長度（Lp，髕骨最長對角線的長度）。Insall- Salvati指數(shù)=Lt/Lp。該指標(biāo)代表髕骨的高度，正常值為0.8～1.2，高位髕骨為＞1.2，低位髕骨為＜0.8。2）統(tǒng)計兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥（傷口愈合不良、膝前痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肺栓塞、肺部感染）的發(fā)生率。3）在手術(shù)后2年，使用電子量角器測量兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度。使用膝關(guān)節(jié)HSS評分表評估兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能。此評分表中包括疼痛、活動度、肌力、功能、屈曲畸形、穩(wěn)定性六個維度?？偡譃?00分?；颊叩南リP(guān)節(jié)HSS評分越高，表示其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據(jù)。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在手術(shù)前后兩組患者Insall-Salvati指數(shù)的比較

在手術(shù)前，兩組患者的Insall-Salvati指數(shù)相比，P＞0.05。手術(shù)后，甲組患者的Insall-Salvati指數(shù)高于乙組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 在手術(shù)前后兩組患者Insall- Salvati指數(shù)的比較（±s）

表1 在手術(shù)前后兩組患者Insall- Salvati指數(shù)的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后甲組 42 1.06±0.02 1.05±0.05乙組 41 1.06±0.04 1.02±0.03 t值 0.000 2.573 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)后2年兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度與膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較

在手術(shù)后2年，兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度與膝關(guān)節(jié)HSS評分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 手術(shù)后2年兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度與膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較（±s）

表2 手術(shù)后2年兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度與膝關(guān)節(jié)HSS評分的比較（±s）

組別 例數(shù) 患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度（°）膝關(guān)節(jié)HSS評分（分）甲組 42 110.94±10.64 90.47±6.18乙組 41 111.56±9.33 91.09±5.34 t值 0.219 0.380 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

手術(shù)后，甲組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于乙組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

髕下脂肪墊位于股骨髁間窩前方，呈三角形分布，內(nèi)部具有豐富的血管網(wǎng)，是體積較大的纖維脂肪組織，可為周圍的組織提供營養(yǎng)。髕下脂肪墊的基底部位于髕腱的兩側(cè)和髕骨下緣。臨床上普遍認(rèn)為，髕下脂肪墊可起到潤滑膝關(guān)節(jié)和緩沖震蕩的作用[4]。在通常情況，在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，髕下脂肪墊會因阻礙手術(shù)視野而被切除。隨著臨床研究的不斷深入，部分學(xué)者開始對切除髕下脂肪墊的不良影響有所察覺，因此切除還是保留髕下脂肪墊成為了臨床上研究的熱門。當(dāng)人體的下肢肌肉處于收縮的狀態(tài)時，髕下脂肪墊可因內(nèi)部壓力逐漸增加而發(fā)生硬化，并逐漸填充至膝關(guān)節(jié)的各個間隙，起到減少摩擦、吸收壓力的作用，從而可避免膝關(guān)節(jié)在活動時過度內(nèi)翻或外伸。

本次研究的結(jié)果顯示，手術(shù)后，甲組患者的Insall-Salvati指數(shù)高于乙組患者。在手術(shù)后2年，兩組患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明，切除或保留髕下脂肪墊均不會對患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動度與功能造成明顯的影響，但切除其髕下脂肪墊會導(dǎo)致髕骨高度縮短。髕下脂肪墊具有分泌抗炎因子的功能，與抗炎因子、髕腱攣縮的關(guān)系十分密切[5]。因此，在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，切除其髕下脂肪墊，會使其髕骨出現(xiàn)缺血性攣縮，極易引發(fā)低位髕骨、髕腱短縮、髕骨下極骨折。有研究結(jié)果顯示，在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間，切除髕下脂肪墊后，其髕骨下極的血供明顯減少，手術(shù)后髕骨骨折的發(fā)生率明顯提高[6]。另有研究結(jié)果顯示，當(dāng)髕腱縮短10%，髕骨會明顯下移[7]。在進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時保留髕下脂肪墊，可以在一定程度上保護(hù)患者髕韌帶和髕骨的血液供應(yīng)，縮小其膝關(guān)節(jié)前房的死腔，避免其發(fā)生髕腱黏連和髕腱瘢痕化的情況。完全切除髕下脂肪墊則會影響髕韌帶的血液供應(yīng)。

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的主要組成部分，在維持膝關(guān)節(jié)半蹲位穩(wěn)定性方面起到重要的作用。髕骨高度會因切除髕下脂肪墊而發(fā)生改變，增加髕骨關(guān)節(jié)面的壓力，導(dǎo)致髕骨軟骨面過度摩擦，引發(fā)膝前痛。此外，由于髕下脂肪墊內(nèi)布滿了豐富的神經(jīng)與血管，將其切除后會產(chǎn)生廣泛的增生纖維瘢痕，這會提高機(jī)體對痛覺的敏感性。盡管切除髕下脂肪墊可擴(kuò)大手術(shù)視野，但會導(dǎo)致髕骨高度縮短，提高患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，為了手術(shù)操作的方便將髕下脂肪墊切除并不可取。手術(shù)醫(yī)生可在進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時僅游離一側(cè)的髕下脂肪墊，保留對側(cè)的髕下脂肪墊，安裝假體后再予以縫合，以保留髕下脂肪墊，降低手術(shù)的風(fēng)險。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，在對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，與切除其髕下脂肪墊相比，保留其髕下脂肪墊的效果更為理想。