劉新民

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科，北京 102401）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又叫膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，是一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病。老年人是此病的高發(fā)群體。此病的發(fā)生主要與膝關(guān)節(jié)軟骨面磨損、退化及繼發(fā)性骨質(zhì)增生等有關(guān)。膝關(guān)節(jié)疼痛或壓痛、僵硬、腫大是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的主要癥狀，部分患者可發(fā)生廢用性肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)畸形及行走困難[1]。目前，臨床上對接受藥物治療、運(yùn)動治療、物理治療等保守治療無效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者主要是實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但進(jìn)行該手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后恢復(fù)的速度較慢[2]。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中越來越受到醫(yī)生及患者的青睞。進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)只對患者病損的關(guān)節(jié)面進(jìn)行置換，可保留交叉韌帶和骨量，對膝關(guān)節(jié)造成的損傷及破壞較小[3]。本文主要是探討用微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年3月至2020年3月期間收治的69例老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；病變僅累及膝關(guān)節(jié)單間室；年齡≥60歲；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的角度＜15°，且周圍韌帶的結(jié)構(gòu)和功能正常；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的角度≥15°或?yàn)橥夥?；存在?yán)重的膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形；病變累及膝關(guān)節(jié)二間室或三間室；合并有膝關(guān)節(jié)化膿性感染；患肢近端或遠(yuǎn)端有未愈合的感染；伸膝裝置斷裂或功能嚴(yán)重受損。按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組（n=34）與對照組（n=35）。在觀察組中，有男19例，女15例；其年齡為61～78歲，平均年齡為（70.27±2.34）歲；其中，左膝、右膝及雙膝發(fā)生病變的患者分別有12例、14例和8例。在對照組中，有男20例，女15例；其年齡為63～79歲，平均年齡為（70.74±2.88）歲；其中，左膝、右膝及雙膝發(fā)生病變的患者分別有13例、15例和7例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者的治療方法 對觀察組患者進(jìn)行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉（或腰硬聯(lián)合麻醉）聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中取仰臥位，將大腿固定于下肢固定架上，屈髖外展患肢并保持膝關(guān)節(jié)自然下垂并可屈曲0～120°。分別標(biāo)記股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)間隙、髕骨邊界及脛骨結(jié)節(jié)。進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)的髕骨內(nèi)側(cè)做一個長約8 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚和皮下組織，充分暴露膝關(guān)節(jié)腔。采用“移動視窗”技術(shù)對外側(cè)脛股關(guān)節(jié)及前后交叉韌帶的完整性進(jìn)行觀察，明確關(guān)節(jié)軟骨磨損的程度。進(jìn)行脛骨髓外定位操作，在脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘內(nèi)側(cè)，沿著關(guān)節(jié)活動軸線（正對股骨頭）對脛骨內(nèi)側(cè)平臺實(shí)施截除操作（截除的角度為后傾7°，截除的厚度約為6 mm或7 mm），將內(nèi)側(cè)增生的骨贅及半月板切除。在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁前方約1 cm處向髓內(nèi)做一個開口，進(jìn)行髓內(nèi)定位操作。截除后髁，并將其作為參照對股骨髁實(shí)施磨除處理。置入試模，測試膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的張力平衡，并檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。待確定膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性良好后將骨面沖洗干凈，安裝假體，并用骨水泥對假體進(jìn)行固定。留置引流管，依次縫合手術(shù)切口。

1.2.2 對照組患者的治療方法 對對照組患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，在其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的正前方做一個15～18 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，在筋膜下方向兩側(cè)游離皮瓣并牽開，顯露股四頭肌腱、髕骨及髕韌帶止點(diǎn)。從骨膜下分解內(nèi)側(cè)副韌帶，切除骨贅，標(biāo)記前后線和雙髁線，打開髕骨準(zhǔn)備截骨。分別采用髓內(nèi)、髓外定位法切除股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，四合一截骨模塊做股骨遠(yuǎn)端前后髁及斜面截骨，清理內(nèi)外側(cè)的半月板和股骨后方的骨贅，松解緊張的組織。評估下肢的力線及膝關(guān)節(jié)伸膝和屈膝的平衡狀態(tài)，安裝試模，選擇合適的墊片。再次評估膝關(guān)節(jié)伸膝和屈膝的平衡狀態(tài)，對髕骨進(jìn)行處理，去除骨贅，將髕外側(cè)支持帶松解后對髕骨軌跡進(jìn)行測試。取出試模，徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，涂抹骨水泥并安裝人工假體。待確定膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動性良好后留置引流管，依次縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間及術(shù)后住院的時間。手術(shù)前后，比較兩組患者的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分量表（American the knee society knee score，KSS）的評分。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個維度共24項(xiàng)評分條目，每項(xiàng)條目的分值均為0～4分，總分為96分，患者的評分越高表示其膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重[4]。KSS包括疼痛程度、行走情況、關(guān)節(jié)活動范圍等評分指標(biāo)，總分為100分，患者的評分越高表示其患膝的功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間及術(shù)后住院的時間

觀察組患者術(shù)中的出血量少于對照組患者，其手術(shù)的時間和術(shù)后住院的時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間及術(shù)后住院的時間（±s）

表1 對比兩組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間及術(shù)后住院的時間（±s）

手術(shù)的時間（min）組別 例數(shù) 術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后住院的時間（d）觀察組 34 180.37±38.43 55.23±10.67 6.03±1.12對照組 35 404.35±80.33 74.44±11.31 8.64±1.38 t值 14.57 6.18 7.34 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及KSS評分

術(shù)前，兩組患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及KSS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分低于對照組患者，其KSS評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及KSS評分（分，±s）

表2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及KSS評分（分，±s）

組別 例數(shù) WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 KSS評分術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 34 78.39±4.55 35.36±5.32 54.34±6.47 81.34±5.32對照組 35 78.90±4.81 43.41±6.43 55.12±6.74 70.33±5.49 t值 0.40 6.82 0.42 9.20 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法有保守療法和手術(shù)療法。對于病情嚴(yán)重或接受保守治療無效的患者，需及早對其進(jìn)行手術(shù)。用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療此病雖然能取得良好的效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，會對患者膝關(guān)節(jié)正常的間室造成破壞，不利于其術(shù)后的康復(fù)。微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，為單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者帶來了福音。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中的出血量、手術(shù)的時間和術(shù)后住院的時間均優(yōu)于對照組患者。這說明，與對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，對其實(shí)施微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)可顯著減輕其手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。究其原因主要是，進(jìn)行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)僅置換單間室磨損的軟骨，保留對側(cè)間室以及髕股關(guān)節(jié)軟骨和前交叉韌帶，有利于維持膝關(guān)節(jié)原有生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；術(shù)中植入的異物較少，可降低患者術(shù)后感染、排斥反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)切口較小，可減少患者術(shù)中的出血量，減輕其術(shù)后疼痛的程度，縮短其術(shù)后住院的時間[5-6]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分和KSS評分均優(yōu)于對照組患者。這說明，進(jìn)行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因主要是，進(jìn)行微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是“修理”膝關(guān)節(jié)而非“重建”膝關(guān)節(jié)，可避免骨性關(guān)節(jié)炎由內(nèi)側(cè)髁發(fā)展至外側(cè)髁，從而可實(shí)現(xiàn)對骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的長期控制；進(jìn)行該手術(shù)可保留膝關(guān)節(jié)原有的前后交叉韌帶及未磨損的軟骨面，有利于維持膝關(guān)節(jié)本體的感覺功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[7]。

綜上所述，用微創(chuàng)人工膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)對老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療的效果顯著，能有效地改善其膝關(guān)節(jié)的功能，且具有手術(shù)的時間短、患者術(shù)中的出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。