楊清然

（河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一。腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙可嚴重影響其營養(yǎng)的攝入，增加其發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的風險，嚴重時可威脅其生命安全[1]。出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損是導致腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的主要原因。近年來，經(jīng)顱磁刺激療法被逐漸應用于腦卒中患者的臨床治療中。該療法在改善腦卒中患者的神經(jīng)功能、促進其腦內(nèi)代謝、增強其吞咽相關(guān)肌群的肌力等方面可發(fā)揮明顯的作用。有報道稱，采用運動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療可激活其大腦皮質(zhì)運動區(qū)的功能，減輕其神經(jīng)功能損傷，改善其吞咽障礙[2]。但關(guān)于聯(lián)用重復經(jīng)顱磁刺激療法和運動想象療法治療腦卒中后吞咽障礙的效果及對患者吞咽功能、神經(jīng)功能及神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)影響的研究較少?；诖耍疚膶ξ以菏罩蔚哪X卒中后吞咽障礙患者進行研究，探討用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動想象療法對其進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月期間我院收治的104例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合腦卒中后吞咽障礙的診斷標準：生命體征平穩(wěn)且認知功能正常；其本人（或其家屬）自愿參與本研究。其排除標準是：由其他疾病導致的吞咽障礙；存在認知功能障礙或精神障礙；對進行重復經(jīng)顱磁刺激治療存在禁忌證。采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有52例患者。在對照組中，有男35例，女17例；其年齡為40～75歲，平均年齡為（65.10±2.38）歲；其腦卒中的病程為7～114 d，平均病程為（38.58±5.73）d；其平均的體質(zhì)指數(shù)為（22.52±2.85）；其中，出血性腦卒中患者有16例，缺血性腦卒中患者有36例。在觀察組中，有男32例，女20例；其年齡為40～73歲，平均年齡為（64.83±2.26）歲；其腦卒中的病程為7～120 d，平均病程為（36.61±4.80）d；其平均的體質(zhì)指數(shù)為（22.61±2.80）；其中，出血性腦卒中患者有18例，缺血性腦卒中患者有34例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行控制血壓和血糖、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎治療，并對其進行常規(guī)的吞咽功能訓練，包括進行吞咽技巧訓練、舌肌訓練（伸縮舌等）、頰肌訓練（吸吮筷子、手指、鼓腮、微笑、吐氣等）、進食訓練（進食體位訓練、咀嚼訓練等）、咳嗽訓練、呼吸訓練（吸氣和憋氣訓練、縮口呼氣訓練等）及吞咽反射誘發(fā)訓練等，每次訓練20 min，每天訓練1次，每周訓練5 d。連續(xù)治療2周為1個療程，共治療4個療程。在此基礎上，采用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動想象療法對觀察組患者進行治療。對其進行重復經(jīng)顱磁刺激治療的方法是：采用HX-C2型經(jīng)顱磁刺激儀（由北京華興康泰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）對其進行治療，將治療頻率設為1 Hz，將運動閾值設為80%MT，將一次刺激的時間設為10 s，將間隔時間設為5 s。每次治療20 min，每天治療1次。連續(xù)治療2周為1個療程，共治療4個療程，每個療程之間需休息2 d。采用運動想象療法對患者進行治療的方法是：由專業(yè)的康復師對患者進行治療，首先將其置于安靜舒適的環(huán)境中，讓其平躺在床上，放松身心?？祻蛶熡谜Z言引導患者，讓其想象自己處于草原、沙灘、流水等舒適的環(huán)境中，并集中注意力傾聽康復師的講述。當患者徹底放松后，康復師用語言引導患者依次想象伸舌頭舔冰激凌、用吸管吸水、吹蠟燭、齜牙、咧嘴笑、吐舌頭、舔上下口唇、舔雙側(cè)腮等動作。以上動作需在10 min內(nèi)完成，并重復做2遍。每天治療1次，連續(xù)治療2周為1個療程，共治療4個療程。

1.3 療效判定標準與觀察指標

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效和無效評估其療效。顯效：治療后患者的吞咽障礙基本消失，其洼田飲水試驗（Water swallow test，WST）[3]的評分提高＞2分。有效：治療后患者的吞咽障礙明顯減輕，其WST評分提高1～2分。無效：治療后患者的臨床療效未達到上述標準。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療2個療程后及4個療程后，比較兩組患者的WST評分。WST的分值為1～5分。5分：患者在飲水時頻繁出現(xiàn)嗆咳，無法將水全部咽下。4分：患者可分2次將水飲完，在飲水時有嗆咳。3分：患者可1次將水飲完，但飲水的速度較慢且發(fā)生嗆咳。2分：患者可分2次將水飲完，且飲水時無嗆咳。1分：患者可1次無嗆咳地將水飲完。治療前后，比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）[4]的評分。NIHSS的總分為42分，患者的評分越低表示其神經(jīng)功能缺損的程度越輕。治療前后，比較兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標的水平，檢測樣本為血清。神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標包括胰島素樣生長因子-1（Insulin-like growth factor-1，IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF）和神經(jīng)生長因子（Nerve growth factor，NGF）。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，不同時間點的重復測量結(jié)果采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率高于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比兩組患者的臨床療效

2.2 對比治療前后兩組患者的WST評分

治療前，兩組患者的WST評分相比，P＞0.05。治療2個療程后，兩組患者的WST評分均低于治療前，P＜0.05。治療4個療程后，兩組患者的WST評分均低于治療2個療程后，P＜0.05。治療2個療程后及4個療程后，觀察組患者的WST評分均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患者的WST評分（分，±s ）

表2 對比治療前后兩組患者的WST評分（分，±s ）

數(shù) 治療前 WST評分 F值 P值治療2個療程后 治療4個療程后對照組 52 4.22±0.70 3.29±0.65 2.63±0.52 10.002＜0.05觀察組 52 4.18±0.75 2.76±0.51 1.42±0.38 3.785 ＜0.05 t值 -0.804 0.574 0.237 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例

2.3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分

治療前，兩組患者的NIHSS評分相比，P＞0.05。治療后，兩組患者的NIHSS評分均低于治療前，且觀察組患者的NIHSS評分低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

表3 對比治療前后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS評分治療前 治療后對照組 52 22.10±6.78 13.11±5.29a觀察組 52 21.94±7.02 5.19±0.33ab

2.4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標的水平

治療前，兩組患者血清BDNF、NGF及IGF-1的水平相比，P＞0.05。治療后，兩組患者血清BDNF和NGF的水平均高于治療前，其血清IGF-1的水平均低于治療前，且觀察組患者血清BDNF和NGF的水平均高于對照組患者，其血清IGF-1的水平低于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標的水平（±s ）

表4 對比治療前后兩組患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)指標的水平（±s ）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 BDNF（ng/L） NGF（ng/L） IGF-1（ng/mL）對照組 52 治療前 8.50±0.73 7.05±0.73 46.25±4.78治療后 12.77±1.28a 9.17±1.04a 31.47±3.92 a觀察組 52 治療前 8.45±0.69 7.02±0.66 46.38±4.65治療后 16.53±2.55ab 13.56±1.35 ab 21.20±2.74 ab

3 討論

重復經(jīng)顱磁刺激技術(shù)作為一種非侵入性、高效、安全的腦刺激技術(shù)，能夠通過脈沖磁場產(chǎn)生誘發(fā)電位，影響神經(jīng)電活動和腦內(nèi)代謝[5]。對吞咽障礙患者進行重復經(jīng)顱磁刺激治療可直接作用于大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)的興奮性明顯提高，還可刺激迷走神經(jīng)根及腦皮質(zhì)，增強吞咽相關(guān)肌群的肌力[6]。運動想象療法是一種認知處理療法。腦卒中后吞咽障礙患者在接受運動想象治療時會產(chǎn)生與實際運動相似的神經(jīng)肌肉沖動，通過沖動信號的傳導使肌肉收縮，從而促使其受損的神經(jīng)傳導通路得到修復，重建運動反射弧，進而可改善其吞咽障礙。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效、WST評分和NIHSS評分均優(yōu)于對照組患者。這說明，用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療能顯著改善其吞咽障礙，減輕其神經(jīng)功能損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，BDNF是由神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞分泌產(chǎn)生的細胞因子，可維持神經(jīng)元的存活并減輕神經(jīng)損傷，誘導神經(jīng)元的修復及再生[7]。IGF-1能促進大腦神經(jīng)功能的修復及血液灌注的恢復[8]。NGF是目前臨床上研究最為透徹的神經(jīng)元營養(yǎng)因子, 具有增強神經(jīng)元抗缺血缺氧性損傷、促進神經(jīng)突生長等作用。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清BDNF、NGF和IGF-1的水平均優(yōu)于對照組患者。這說明，用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動想象療法對腦卒中后吞咽障礙患者進行治療能改善其神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，有利于促進其神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，在對腦卒中后吞咽障礙患者進行基礎治療及常規(guī)吞咽功能訓練的基礎上，采用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合運動想象療法對其進行治療能顯著改善其吞咽障礙及神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，減輕其神經(jīng)功能損傷。