詹文吉

膝骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種臨床很常見、緩慢進(jìn)展的關(guān)節(jié)類疾病，是骨科康復(fù)優(yōu)勢病種之一，其致病機制并無定論，治療手段也沒有確定方案[1]。物理治療大多采用推拿、關(guān)節(jié)松動術(shù)、物理因子療法、肌力訓(xùn)練、針灸、小針刀療法、中藥內(nèi)服外用、功能鍛煉等。本研究汲取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院名老中醫(yī)章寶春理筋手法[2]，結(jié)合中醫(yī)推拿手法、關(guān)節(jié)松動術(shù)[3]等技術(shù)，多年研究整理出一套“關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)”。2018年12月—2020年11月采用該套手法治療膝OA患者72例，取得較為滿意的療效，臨床報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年12月—2020年11月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院門診診療的膝OA患者72例為研究對象，按隨機數(shù)字表隨機分成對照組和治療組各36例。對照組36例，女23例，男13例；年齡47～75歲，平均(55.47±20.12)歲；左膝17例，右膝19例；病程3個月內(nèi)21例，3個月及以上15例。治療組36例，女22例，男14例；年齡46～74歲，平均(56.13±19.75)歲；左膝15例， 右膝21例；病程3個月內(nèi)20例，3個月及以上16例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，有可比性。納入之前保證所有患者均被告知研究內(nèi)容，研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組2018年制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝OA伴屈膝和/或伸膝受限者(來源于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院康復(fù)科周一、三、五門診患者)；②治療前90 d內(nèi)未接受其他治療；③依從性較好，積極主動治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性膝關(guān)節(jié)畸形者；②冠狀動脈旁路搭橋者；③塞來昔布或磺胺類過敏者；④重度心力衰竭或有活動性消化道潰瘍/出血者；⑤孕婦、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、精神病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法基礎(chǔ)治療：2組患者均遵守“自我行為療法”(適量活動，減少不合理運動，避免不良姿勢及長時間爬樓梯或蹲、跳、跑)，根據(jù)患者活動情況建議患者糾正不良工作及生活習(xí)慣[4]。對照組根據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]推薦非甾體消炎藥：塞來昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120063)0.2 g，每日1次，晚飯后口服，連續(xù)服用3周為一個療程。治療組采用關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，具體操作是：①患者仰臥伸膝位，在患肢大腿至膝部由上往下反復(fù)推揉3遍，并點按阿是穴、犢鼻、陽陵泉、絕骨等穴[2]。②髕骨側(cè)方滑動、上下滑動[3]后行拿捏髕骨周緣，然后術(shù)者一手拇指與四指分開，分別按住膝內(nèi)外側(cè)痛點，另一手握住足踝上并向下拔伸，囑患者肌肉放松，取髖屈膝90°，將膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋、外展內(nèi)旋搖轉(zhuǎn)3次后伸膝，又將膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使足后跟部盡量接觸臀部[2]。③患者坐位，移至床緣，膝關(guān)節(jié)屈膝位下行髕骨向下滑動。④患者俯臥位，盡量屈膝90°，術(shù)者跪位，一膝部輕壓在患者患膝腘窩上方處，雙手握住患者足踝處并向上輕輕拔伸，然后在拔伸下盡量屈曲膝關(guān)節(jié)，最后慢慢伸直膝關(guān)節(jié)[3]。以上手法由專人嚴(yán)格按步驟操作，治療每次20 min，每周一、三、五各1次，3周為一個療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)分別于治療前后評估2組患者的疼痛情況，0分為無痛，10分為難以忍受的疼痛。②按膝OA治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[5]分別于治療前后評估膝關(guān)節(jié)治療效果，對疼痛·能步行(30分)、疼痛·能上下樓梯(25分)、屈曲角度及強直·高度攣縮(35分)、腫脹(10分)4個方面進(jìn)行評估，0～100分，評分越低表示膝關(guān)節(jié)治療效果越差，反之越好。③療效評定分別于治療后依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行評定。治愈：關(guān)節(jié)無腫脹疼痛，活動功能恢復(fù)正常，實驗室檢查正常；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，活動功能好轉(zhuǎn)；未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無變化。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS、膝OA治療效果比較治療1個療程后，2組患者均無出現(xiàn)脫落、剔除病例，2組患者在疼痛·能步行、疼痛·能上下樓梯、屈曲角度及強直·高度攣縮、腫脹4個方面評分顯著較對照組提升，且均高于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS、JOA評分比較 (例，

2.2 2組患者療效比較對照組治愈率41.67%、總有效率94.44%；治療組治愈率72.22%、總有效率97.22%。治療組治愈率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

膝OA，也被稱為膝痹病[2]，屬于中醫(yī)“骨痹”范疇，本虛標(biāo)實，肝腎虧虛、筋骨失于濡養(yǎng)，勞累傷神，復(fù)因受到外邪、寒濕等外襲而致血瘀內(nèi)阻、經(jīng)絡(luò)閉阻，可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)不同程度的活動受限或障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而可導(dǎo)致全因病死率增加近1倍[4]。

塞來昔布，胃腸道不良反應(yīng)較小的選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑[7]，通過抑制環(huán)氧化酶-2來抑制前列腺素的生成，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動功能。章氏理筋手法繼承少林傷科的整骨法、理筋法等學(xué)說，手法以“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”，操作部位重視點面線三者結(jié)合，用力似棉裹鐵使力滲至深處，擅用巧力、寸勁[8]，具有按摩放松股四頭肌、舒筋利節(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)之功[2]。中醫(yī)推拿則著眼于骨運動與軟組織松解，主要以骨運動為主，側(cè)重于松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，治療膝OA的療效早已得到公認(rèn)，特別對膝關(guān)節(jié)囊外軟組織的粘連有其獨特的松解作用[3]。關(guān)節(jié)松動術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)之一，髕骨側(cè)方滑動、上下滑動以及股脛關(guān)節(jié)后前向滑動均能夠增加屈膝活動范圍[9]，具有針對性強、見效快等特點。

關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)旨在先放松股四頭肌肌肉及髕韌帶，松動髕骨，然后采用理筋手法松解膝關(guān)節(jié)粘連、滑利關(guān)節(jié)，重在改善膝關(guān)節(jié)步行、上下樓梯的功能，減輕膝部腫脹疼痛。其治療膝OA主要采用關(guān)節(jié)囊內(nèi)、外手法相結(jié)合，既秉承了中醫(yī)傳統(tǒng)理筋手法松解粘連、活動關(guān)節(jié)的特點，又結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)特色手法，不僅能松解關(guān)節(jié)囊內(nèi)粘連，而且能解除膝周軟組織的粘連，內(nèi)外兼治，故療效顯著，優(yōu)于口服塞來昔布治療。同時，這種關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)簡便易學(xué)，可作為基層適宜技術(shù)推廣。