摘 要：后疫情時代下，公立醫(yī)院面臨前所未有的運(yùn)營壓力，強(qiáng)化醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理將成為重要抓手。通過重塑醫(yī)院成本管控內(nèi)涵與構(gòu)架，設(shè)置成本閾值和動態(tài)管理機(jī)制，與全面預(yù)算管理深度耦合實(shí)現(xiàn)一體化數(shù)字化轉(zhuǎn)型，為公立醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理開辟實(shí)踐路徑。

關(guān)鍵詞：成本管控;全面預(yù)算管理;數(shù)字化轉(zhuǎn)型

近年來受疫情影響，公立醫(yī)院收入與成本管控失衡現(xiàn)象頻有發(fā)生 ，加之近年公立醫(yī)院實(shí)施藥品、耗材零加成政策、醫(yī)保支付方式改革、民營醫(yī)院迅速擴(kuò)張，以及醫(yī)療公益性要求不斷提升，醫(yī)療大環(huán)境日趨嚴(yán)峻，公立醫(yī)院面臨著前所未有的運(yùn)營壓力。公立醫(yī)院醫(yī)療收入不僅受到疫情影響，還受到區(qū)域性因素影響，如區(qū)域人口數(shù)量、區(qū)域醫(yī)院數(shù)量等因素，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到?jīng)Q定性作用。公立醫(yī)院在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提升醫(yī)療服務(wù)水平的同時，如何控制成本成為當(dāng)下炙手可熱的議題，同時成本管控也成為公立醫(yī)院精細(xì)化管理提質(zhì)增效的重要抓手 。公立醫(yī)院應(yīng)在全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上對成本支出合規(guī)性、合理性進(jìn)行再控制，設(shè)置成本閾值和動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院成本內(nèi)部控制，逐步實(shí)施、應(yīng)用成本管控?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化成本管理復(fù)合型人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升公立醫(yī)院管理水平與良性競爭力。

一、公立醫(yī)院成本管控的內(nèi)涵

成本管控是設(shè)立成本管理目標(biāo)，管控主體在運(yùn)營過程中、在職權(quán)范圍內(nèi)通過支出管理、成本歸集、成本控制和成本分析等手段，控制運(yùn)營成本在合理范圍內(nèi)的管理行為。成本管控是動態(tài)的管理過程，對運(yùn)營進(jìn)程中影響成本發(fā)生和改變的各種因素或事件采取適當(dāng)應(yīng)對措施，不斷提高內(nèi)部管理質(zhì)量，以最終實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)。醫(yī)院臨床路徑以及醫(yī)療項(xiàng)目與醫(yī)院資源消耗常存在匹配錯位的情形1，公立醫(yī)院成本管控是宏觀層面經(jīng)濟(jì)管理措施，有別于DRGs成本、項(xiàng)目成本等微觀層面按特殊管理標(biāo)的歸集成本為運(yùn)營管理提供信息的管理方式，公立醫(yī)院成本管控在強(qiáng)化醫(yī)院整體層面支出控制，厘清內(nèi)部控制路徑和運(yùn)營管理模式的同時不會對公立醫(yī)院公益性產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響，從而促進(jìn)醫(yī)院管理效率和質(zhì)量均衡提升。

后疫情公立醫(yī)院成本管控的重點(diǎn)不應(yīng)局限于事后的成本歸集與核算以及目標(biāo)成本控制，還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)事前與事中支出控制。對于支出控制而言，并非一味縮減支出，而是在符合經(jīng)濟(jì)體運(yùn)行規(guī)律以及適應(yīng)外界環(huán)境變化情況下，在合理范圍內(nèi)進(jìn)行支出管控。而在后疫情環(huán)境下，公立醫(yī)院面對持續(xù)提升對公共事件適應(yīng)力、應(yīng)對力的挑戰(zhàn)，成本管控閾值設(shè)置及動態(tài)管理顯得尤為重要;成本管控不應(yīng)過度考量成本目標(biāo)或盈余目標(biāo)達(dá)成情況，需要認(rèn)識到成本管控是長期持續(xù)性的動態(tài)管理，是管控措施適時調(diào)整、不斷反饋再調(diào)整的系統(tǒng)性的閉環(huán)管理過程。階段性的成本目標(biāo)這種靜態(tài)的時點(diǎn)特征，并不能對動態(tài)管理需求積極響應(yīng)，進(jìn)而影響醫(yī)院工作與管理效率，無法保障醫(yī)院長期運(yùn)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、公立醫(yī)院成本管控面臨的問題

公立醫(yī)院成本由各項(xiàng)支出費(fèi)用歸集而成，其中主要為業(yè)務(wù)活動費(fèi)用和單位管理費(fèi)用，涵蓋了醫(yī)院運(yùn)營層面主要的經(jīng)濟(jì)資源流出。公立醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部控制理念指導(dǎo)下具體實(shí)施成本管控措施，重點(diǎn)從成本內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，成本內(nèi)控風(fēng)險識別與應(yīng)對，控制活動實(shí)施等方面進(jìn)行重塑，在預(yù)算管理下進(jìn)行支出事項(xiàng)再控制，以保障醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和競爭實(shí)力的提升。在成本管控環(huán)節(jié)面臨的問題主要表現(xiàn)為：未清晰設(shè)置各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動經(jīng)濟(jì)流出歸口管理模式、管理級次和權(quán)限，支出標(biāo)準(zhǔn)和范圍界定模糊，可能引發(fā)支出事項(xiàng)未經(jīng)合規(guī)、合理審批流程和集體決策程序的風(fēng)險，最終導(dǎo)致支出失控、成本管控失效;支出事項(xiàng)管理與全面預(yù)算管理脫鉤，缺乏支出事中控制措施，背離成本管控目標(biāo);實(shí)際支出項(xiàng)目與設(shè)立預(yù)算項(xiàng)目混淆，致使項(xiàng)目支出歸集、審批流程不嚴(yán)謹(jǐn)，進(jìn)而相關(guān)支出管控措施失去效用;各項(xiàng)成本支出缺乏實(shí)時監(jiān)控與分析反饋機(jī)制，僅僅依靠事后分析反饋工作，無法保障成本管控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，甚至可能導(dǎo)致成本管控階段性目標(biāo)與長期目標(biāo)失衡。后疫情時期公立醫(yī)院成本管控失衡頻有發(fā)生。在疫情期間公立醫(yī)院全力應(yīng)對公共事件，為社會民眾提供全面醫(yī)療保障，多方面因素導(dǎo)致醫(yī)療收入大幅降低、醫(yī)療盈余倒掛，公立醫(yī)院管理層面降低了對成本管控強(qiáng)調(diào)力度。在后疫情時期外在政策和內(nèi)部運(yùn)營情況存在“緩沖區(qū)”，醫(yī)院極易出現(xiàn)成本管控松懈的情形，未及時調(diào)整成本管控目標(biāo)與相關(guān)管理政策，成本管控不嚴(yán)、執(zhí)行不力，不斷背離新形勢下公立醫(yī)院成本管控要求。

三、公立醫(yī)院成本管控核心框架

傳統(tǒng)成本管控理論聚焦于如何縮減支出、節(jié)約資源，現(xiàn)代成本管控全面運(yùn)用內(nèi)部控制理念，動態(tài)平衡成本與收益，保證成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。首先樹立成本管控目標(biāo)，通過制定成本管控規(guī)章制度、搭建成本管理中心及相關(guān)管理架構(gòu)等手段塑造良好控制環(huán)境，再者引入支出控制、成本核算、成本分?jǐn)偣芾?、?zhàn)略成本管理等管理要素，以及建立成本閾值管理、成本監(jiān)控、成本分析等監(jiān)督反饋機(jī)制，使成本管控成為內(nèi)部控制在運(yùn)營層面的重要運(yùn)用。支出控制是成本管控量化層面核心，也成為內(nèi)部管理精細(xì)化在量化層面的具體應(yīng)用。支出控制不應(yīng)再局限于一味縮減支出，而是適應(yīng)當(dāng)下經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律，全面衡量成本效益在可變閾值下實(shí)施管控，使支出更加合規(guī)、合理、可控并符合經(jīng)濟(jì)效益原則。

四、公立醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理實(shí)施路徑探索

（一）設(shè)置成本閾值與動態(tài)管理機(jī)制

在疫情期間，公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)量受到不同程度影響，醫(yī)療收入驟降 ，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面強(qiáng)化疫情防控措施，相關(guān)防疫設(shè)備、物資等必要投入加大，收入與成本管控呈現(xiàn)失衡態(tài)勢?，F(xiàn)下疫情總體趨緩，疫情防控投入進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化階段。公立醫(yī)院成本管控應(yīng)樹立“大局觀”，不拘泥于微觀路徑成本歸集結(jié)果，根據(jù)疫情前、疫情中和現(xiàn)下醫(yī)院總體收支情況以及管理預(yù)期合理設(shè)置各項(xiàng)成本閾值，定期調(diào)整或動態(tài)調(diào)整，使成本閾值密切貼合實(shí)際運(yùn)營情況及管理要求。成本閾值設(shè)置可以根據(jù)實(shí)際測算和集體決策制定，也可以建立模型，通過歷史醫(yī)療支出和其他控制變量對醫(yī)療盈余進(jìn)行模擬測算出醫(yī)療支出合理區(qū)間。

此外設(shè)立成本支出監(jiān)控機(jī)制，實(shí)時掌控收入、成本支出與成本閾值動態(tài)情況，維持三者間動態(tài)平衡關(guān)系。如發(fā)生異常成本支出超過預(yù)先設(shè)定閾值或與閾值差異過大，應(yīng)有針對性地對該項(xiàng)成本解構(gòu)，深入分析原因、權(quán)衡利弊，進(jìn)而對成本支出進(jìn)行再控制或者對閾值進(jìn)行特定調(diào)整。

（二）與全面預(yù)算管理深度耦合

公立醫(yī)院進(jìn)一步推進(jìn)全面預(yù)算管理，以戰(zhàn)略性、全面性、約束性、績效性、適應(yīng)性為準(zhǔn)繩對所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動實(shí)行全面管理 。全面預(yù)算管理通過業(yè)務(wù)預(yù)算與收入費(fèi)用預(yù)算的編制、執(zhí)行與績效考核，實(shí)質(zhì)上為公立醫(yī)院成本管控奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)并建立了管理范式。公立醫(yī)院成本管控應(yīng)與全面預(yù)算管理深度結(jié)合，打破管理壁壘，實(shí)現(xiàn)復(fù)合型精細(xì)化管理。根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)支出業(yè)務(wù)活動設(shè)置內(nèi)控手冊以及相關(guān)內(nèi)控制度，明確支出業(yè)務(wù)歸口管理責(zé)任 ，明確支出審批權(quán)限額度和審批級次，明確重大事項(xiàng)集體決策機(jī)制，這也是全面預(yù)算管理和成本管控有效實(shí)施的重要保證。在全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行成本管控，對預(yù)算內(nèi)支出進(jìn)行再審核和再控制，在預(yù)算執(zhí)行分析、績效考核過程中，融入成本考量要素，為進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)算編制和執(zhí)行提供反饋路徑，進(jìn)而完善閉環(huán)管理機(jī)制。此外應(yīng)建立經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全過程成本控制模式，按照控制對象的生命周期對成本形成全過程支出耗費(fèi)進(jìn)行控制;強(qiáng)化支出源頭控制，支出事項(xiàng)審批與全面預(yù)算管理結(jié)合，切實(shí)落實(shí)“無預(yù)算不支出，超預(yù)算不支出”，此外支出事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)成本管控目標(biāo)進(jìn)行再管理，成本管控是一個動態(tài)管理過程，支出管控應(yīng)適應(yīng)環(huán)境變化以及管理目標(biāo)調(diào)整，保證支出事項(xiàng)合規(guī)、合理;加強(qiáng)支出事中控制，通過樹立精細(xì)化管理理念以及利用信息化手段，落實(shí)預(yù)算執(zhí)行和成本支出實(shí)時監(jiān)控，并建立實(shí)時反饋機(jī)制，不斷調(diào)整成本管控目標(biāo)和措施，提高成本管控效率。

（三）成本管控與精細(xì)化管理數(shù)字化轉(zhuǎn)型

公立醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理深度融合需要借助先進(jìn)信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型 ，打通全面預(yù)算管理與成本支出管控信息化通道，打破單一線上支出審批報銷管理模式，融入全面預(yù)算管理和成本管控要素，與醫(yī)院his系統(tǒng)、綜合管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)以及賬務(wù)系統(tǒng)互通互聯(lián)，使成本管控不再成為“信息孤島” ，進(jìn)而完善公立醫(yī)院數(shù)字化生態(tài)建設(shè)。公立醫(yī)院成本管控?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型應(yīng)落實(shí)在內(nèi)控閉環(huán)管理每一個環(huán)節(jié)：首先，以預(yù)算項(xiàng)目申報與預(yù)算編制為起點(diǎn)。預(yù)算申報與編制應(yīng)以成本為準(zhǔn)繩，結(jié)合歷史成本信息強(qiáng)化預(yù)算編制成本屬性，進(jìn)而提升預(yù)算編制準(zhǔn)確性、可靠性。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)算管理與成本管理信息化匹配，為成本管控全流程數(shù)字化轉(zhuǎn)型奠定基礎(chǔ)。其次，醫(yī)院運(yùn)營過程中產(chǎn)生的資源消耗以事前審批、事后報銷為管理窗口，利用信息技術(shù)對內(nèi)控管理流程、成本歸集與分配、成本管控進(jìn)行數(shù)字化改造，預(yù)算和成本管理與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)深度耦合，實(shí)現(xiàn)成本管控目標(biāo)下有預(yù)算才支出，無預(yù)算不支出，成本管控與預(yù)算管控環(huán)節(jié)同步前置，進(jìn)一步提升成本管控效用。通過上述數(shù)字化改造，在面臨疫情等特殊情況下，醫(yī)院管理者可在預(yù)算范圍內(nèi)機(jī)動調(diào)整成本管控目標(biāo)與范圍，提升醫(yī)院多情境適應(yīng)力與工作、管理效率，獲取大數(shù)據(jù)優(yōu)勢的同時重點(diǎn)強(qiáng)化對醫(yī)院資源消耗的預(yù)算管控與動態(tài)成本管控。再者，建立預(yù)算執(zhí)行與成本支出一體化監(jiān)控與預(yù)警機(jī)制。通過成本管控?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型及時獲取預(yù)算執(zhí)行與成本支出數(shù)據(jù)，根據(jù)設(shè)置的成本閾值建立預(yù)警機(jī)制提高成本管控效率。并利用大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)建立多維度分析機(jī)制，確定成本動因，進(jìn)而為成本管控決策制定奠定基礎(chǔ)。

（四）強(qiáng)化成本管理復(fù)合型人才隊(duì)伍建設(shè)

傳統(tǒng)醫(yī)院成本管理涵蓋成本費(fèi)用歸集與分配、全成本管理應(yīng)用與實(shí)施，新形勢下醫(yī)院成本管理從病種成本、項(xiàng)目成本拓展至DRGs成本管理，而后疫情時代對公立醫(yī)院成本管理提出更高要求，對成本管理人員多元視角與能力不斷提出挑戰(zhàn)。醫(yī)院成本管理人員知識儲備不斷外延，不再拘泥于財(cái)務(wù)管理專業(yè)水平與相關(guān)知識技能提升，需要成本管理人員主動把握宏觀政策走向、深入了解醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行脈絡(luò)，更重要的是樹立“大局觀”--開拓醫(yī)院整體運(yùn)營管理視野，此外還需要掌握信息化管理工具，不斷適應(yīng)公立醫(yī)院成本管控?cái)?shù)字化轉(zhuǎn)型新需求，全面建設(shè)復(fù)合型成本管理人才隊(duì)伍。

五、結(jié)語

新形勢下公立醫(yī)院不僅面臨國家醫(yī)療管理政策改革以及醫(yī)療行業(yè)競爭日趨激烈?guī)淼倪\(yùn)營壓力，還面臨著后疫情時期公共事件快速響應(yīng)、持續(xù)保障的要求，不斷對公立醫(yī)院運(yùn)營管理能力提出挑戰(zhàn)。后疫情時代下強(qiáng)化醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理將成為運(yùn)營管理提質(zhì)增效的重要抓手。通過重塑醫(yī)院成本管控內(nèi)涵與構(gòu)架，不再局限于微觀層面特定路徑或標(biāo)的的成本管控方式，進(jìn)一步樹立全局管理意識。醫(yī)院成本管控通過引入成本閾值和動態(tài)管理機(jī)制，與全面預(yù)算管理深度耦合實(shí)現(xiàn)一體化數(shù)字化轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化復(fù)合型成本管理人才建設(shè)，為公立醫(yī)院成本管控與精細(xì)化管理開辟實(shí)踐路徑。

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作者簡介：鄧睿淇，四川省腫瘤醫(yī)院財(cái)務(wù)部。碩士研究生，研究方向：公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理。