冉海龍 杜倩 陳誠(chéng) 奚鑫

摘要：目的：了解注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克的規(guī)律和特點(diǎn)，以促進(jìn)臨床安全合理用藥。方法：采用描述性分析方法研究醫(yī)院和個(gè)案報(bào)道的注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克的病例特點(diǎn)。結(jié)果：分析納入的21例相關(guān)病例，發(fā)現(xiàn)注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克的發(fā)生與性別無(wú)顯著關(guān)系，多發(fā)生于50歲以上的腫瘤患者，且過(guò)敏性休克均發(fā)生在給藥后30 min內(nèi)。結(jié)論：臨床應(yīng)高度重視注射用核糖核酸Ⅱ引起的過(guò)敏性休克，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和用法用量，用藥期間密切監(jiān)測(cè)，注意早期征兆，及時(shí)處置。

關(guān)鍵詞：核糖核酸Ⅱ;過(guò)敏性休克;不良反應(yīng)

注射用核糖核酸Ⅱ（Ribonucleic Acid for InjectionⅡ）是一種免疫調(diào)節(jié)藥，具有提高機(jī)體免疫功能和抑瘤作用[1]。自上市以來(lái)，目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道核糖核酸Ⅱ引起的過(guò)敏性休克，需引起臨床重視。結(jié)合我院2018年1月～2020年8月發(fā)現(xiàn)的3例注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克，和發(fā)生在國(guó)內(nèi)外的其他18例關(guān)于用注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克的不良反應(yīng)報(bào)道，研究發(fā)生規(guī)律，為臨床安全合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1病例資料

1.1 病例1

患者，女，64歲，診斷：肝硬化失代償、肝內(nèi)膽管結(jié)石。患者既往無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。2018年7月12日12：26輸注5%葡萄糖100 ml+注射用核糖核酸Ⅱ100 mg時(shí)，患者出現(xiàn)全身瘙癢、眼瞼水腫、呼吸困難、流淚、流延，心率120次/分，呼吸30次/分，血壓60/33 mm Hg，在吸氧下SpO2100%，雙肺可聞及哮鳴音，考慮注射用核糖核酸Ⅱ引起過(guò)敏性休克，立即停藥，給予0.9%氯化鈉100 ml輸注，0.9%氯化鈉10 ml+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜推，10%葡萄糖 20 ml+10%葡萄糖酸鈣1 g靜推，10 min后患者可對(duì)答，呼吸困難癥狀緩解。

1.2 病例2

患者，男，85歲，診斷：急性上消化道出血、胰頭癌伴肝轉(zhuǎn)移?；颊呒韧鶡o(wú)食物、藥物過(guò)敏史。2020年4月15日17：00左右開(kāi)始靜推0.9%氯化鈉10 ml+注射用核糖核酸Ⅱ 300 mg，靜推時(shí)患者感全身瘙癢，面色潮紅，眼瞼水腫，血壓下降，心率減慢，氧飽和度下降，無(wú)發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等不適，期間正在靜滴艾司奧美拉唑和生長(zhǎng)抑素，考慮藥物致過(guò)敏性休克可能性大，立即停所有可疑藥物，先后給予腎上腺素0.5 mg皮下注射2次，異丙嗪25 mg肌肉注射、葡萄糖酸鈣2 g及甲潑尼龍40 mg靜脈推注，小劑量去甲腎上腺素維持血壓，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，之后續(xù)繼用艾司奧美拉唑和生長(zhǎng)抑素未再出現(xiàn)不適，考慮核糖核酸Ⅱ引起過(guò)敏性休克。

1.3 病例3

患者，男，44歲，診斷：急性化膿性膽管炎，急性肝衰竭，肝膿腫，感染性休克?；颊呒韧鶡o(wú)食物、藥物過(guò)敏史。2020年7月16日11：20開(kāi)始靜推0.9%氯化鈉10ml+注射用核糖核酸Ⅱ 300 mg，于11：25患者出現(xiàn)心率減慢（39次/min），血壓下降（71/32 mm Hg），無(wú)發(fā)熱、皮疹等不適，考慮核糖核酸Ⅱ過(guò)敏性休克可能性大，立即予以葡萄糖酸鈣注射液2 g及甲潑尼龍40 mg靜推，去甲腎上腺素維持血壓，后患者血壓及心率逐漸回升正常。

2文獻(xiàn)資料

以“核糖核酸”“過(guò)敏性休克”“不良反應(yīng)”“ribonucleic acid”“anaphylactic shock”“drug adverse reaction”等為關(guān)鍵詞。檢索建庫(kù)以來(lái)至2020年8月公開(kāi)發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于注射用核糖核酸Ⅱ?qū)е逻^(guò)敏性休克的文獻(xiàn)報(bào)道。檢索結(jié)果經(jīng)過(guò)篩選，共納入18例病例，無(wú)外文文獻(xiàn)納入[2～18]。

3分析方法

用Microsoft Excel 2007軟件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)醫(yī)院病案3例和文獻(xiàn)報(bào)道的18例病例中患者的年齡、性別、過(guò)敏史、臨床診斷、用法用量、合并用藥情況、過(guò)敏性休克發(fā)生的時(shí)間、臨床表現(xiàn)、治療措施和轉(zhuǎn)歸等情況，用描述性分析法進(jìn)行分析。

4結(jié)果

4.1 性別及年齡分布

21例患者中，男12例（57.14%），女9例（42.86%）;年齡27～90歲，其中≥70歲4例（19.05%），60～69歲8例（38.10%），50～59歲4例（19.05%），40-49歲3例（14.29%），≤39歲2例（9.52%）。

4.2 疾病診斷與過(guò)敏史

14例（66.67%）因患癌癥使用核糖核酸Ⅱ，3例（14.29%）因患肝病使用，其余4例分別為慢性腎小球腎炎、腹痛待查、面神經(jīng)癱瘓、全身多器官功能障礙。除4例過(guò)敏史不詳外，17例均無(wú)食物或藥物過(guò)敏史。

4.3 注射用核糖核酸Ⅱ用法用量

19例為靜脈滴注，2例為靜推，劑量為100～300 mg，所用溶媒有5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液。

4.4 合并用藥情況

12例有描述聯(lián)合用藥（與抗腫瘤、護(hù)肝、抑酸、活血化瘀藥等聯(lián)用），9例是否聯(lián)合用藥不詳。

4.5 休克發(fā)生時(shí)間

過(guò)敏性休克的時(shí)間均發(fā)生在注射30 min內(nèi)，最快的立即發(fā)生，其中5 min內(nèi)發(fā)生11例（52.38%），5～10 min發(fā)生7例（33.33%），10min以上發(fā)生3例（14.29%）。4例首次使用注射用核糖核酸Ⅱ;1例患者在第1天使用注射用核糖核酸Ⅱ后出現(xiàn)注射側(cè)肢體瘙癢，未出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)輸注該藥無(wú)不適，第2天輸注該藥出現(xiàn)過(guò)敏性休克;其余是否首次使用核糖核酸Ⅱ不詳。

4.6 臨床表現(xiàn)

頭暈、惡心、胸悶、呼吸困難、皮疹、蕁麻疹、結(jié)膜充血、畏寒、發(fā)熱、血壓下降，面色蒼白、心跳加快，抽搐和意識(shí)模糊等全身反應(yīng)。

4.7 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患者發(fā)現(xiàn)過(guò)敏后立即停一切可疑藥物，對(duì)癥處理，主要為吸氧，建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，給腎上腺素、抗過(guò)敏藥以及維持水電解質(zhì)平衡等，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡量避免再次使用。21例患者經(jīng)對(duì)癥處理后全部好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

5討論

5.1 結(jié)果分析

本研究21例患者中，除4例無(wú)明確指征使用注射用核糖核酸Ⅱ外，其余均可使用，用法用量也在說(shuō)明書(shū)推薦范圍內(nèi)。由數(shù)據(jù)可知，（1）注射用核糖核酸Ⅱ致過(guò)敏性休克的發(fā)生與性別無(wú)顯著關(guān)系，多發(fā)生于50歲以上的腫瘤患者，且對(duì)該藥既往有過(guò)敏的患者需禁用;（2）該藥所致的過(guò)敏性休克為速發(fā)型，均發(fā)生在給藥后30 min內(nèi)，其中50%以上發(fā)生在5 min，80%以上發(fā)生在10 min內(nèi)，在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常出現(xiàn)一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀?？赡苁且?yàn)樽⑸溆煤颂呛怂幄蚴菑呐Ｒ认僦刑崛〉纳镏苿?，在提純過(guò)程中可能會(huì)混有其他大分子物質(zhì)，作為抗原進(jìn)入機(jī)體刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，從而發(fā)生抗原抗體反應(yīng)[19]。而老年腫瘤患者，常合并有基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合用藥較復(fù)雜，體質(zhì)弱，身體機(jī)能差，更容易發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

5.2 臨床用藥注意事項(xiàng)

由于缺乏前驅(qū)癥狀，過(guò)敏性休克的病情發(fā)展迅速且兇猛，嚴(yán)重者可危及生命，因此臨床上在應(yīng)用注射用核糖核酸Ⅱ時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和用法用量，謹(jǐn)慎超說(shuō)明書(shū)用藥。用藥前詳細(xì)咨詢患者過(guò)敏史，第一次用藥，宜選用小劑量，慢速滴注。使用該藥要避免與其他藥物（甲磺酸培氯沙星葡萄糖注射液、疏酸依替米星注射液等）聯(lián)合應(yīng)用，若需序貫使用，建議先沖管。輸注前30 min內(nèi)要仔細(xì)觀察，對(duì)在輸液過(guò)程突然出現(xiàn)任何異常癥狀（蕁麻疹、胸悶、頭昏、嘔吐等）需考慮可能是由藥物過(guò)敏引起，然后立即停藥，一旦患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓下降等休克的表現(xiàn)，應(yīng)立即啟動(dòng)過(guò)敏性休克搶救流程（藥物治療首選肌內(nèi)注射腎上腺素）。而本研究分析的21例病例中，首選腎上腺素?fù)尵鹊膬H8例，采用肌內(nèi)注射僅1例;雖然患者轉(zhuǎn)歸都較好，無(wú)死亡病例，但過(guò)敏性休克的搶救是需要爭(zhēng)分奪秒的，建議臨床嚴(yán)格按照原則進(jìn)行搶救，最大限度地保障患者生命安全。

綜上所述，為了最大程度地保護(hù)患者用藥安全，臨床在使用核糖核酸Ⅱ時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用法用量，用藥期間如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的早期癥狀，需高度重視，及時(shí)處置，以避免嚴(yán)重不良事件。

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