馮佼

據(jù)調(diào)查，目前，我國大部分醫(yī)院留取標本中所檢出的耐藥菌以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為主，這兩類菌也是引發(fā)醫(yī)院感染的多重耐藥菌，治療的有效藥物有替考拉寧、萬古霉素。相關(guān)報道表示，臨床已經(jīng)出現(xiàn)對萬古霉素的敏感性金黃色葡萄球菌?；诖?，對金黃色葡萄球菌耐藥機制展開了針對性研究，為臨床提供參考。

1細菌耐藥介紹

細菌耐藥在臨床中也被稱之為抗藥，即細胞在抗菌藥物作用中的耐受性。針對疾病產(chǎn)生的原因可將細菌分為獲得性耐藥與固有性耐藥，獲得性耐藥即細菌接觸抗生素后通過某類機制而產(chǎn)生的無法被藥物所殺滅的抵抗力，固有耐藥指的是由細菌基因決定的天然耐藥性。在這兩種耐藥原因中，獲得性耐藥被視為細菌產(chǎn)生耐藥的主要因素。細菌耐藥在全球的發(fā)展趨勢相當嚴峻，又以“超級細菌”所引起的細菌耐藥成為抗感染領(lǐng)域所關(guān)注的熱點以及難點問題。據(jù)相關(guān)研究了解到，細菌能通過產(chǎn)生碳青霉烯酶以及形成垂直與水平傳播耐藥基因的整合子系統(tǒng)、使外膜孔蛋白多個通道缺失、生物臘形成、抗菌藥物作用靶位改變等各類途徑，同時還能介導產(chǎn)生細菌多重耐藥（MDR）、泛耐藥（PDR）。

2金黃色葡萄球菌與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的主要耐藥機理

金黃色葡萄球菌是20世紀60年代由英國初次報道的一類嚴重耐藥致病菌，20世紀80年代后，全球各地也相繼出現(xiàn)了金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的暴發(fā)流行情況，直到如今引發(fā)了較高的病發(fā)率以及病死率，增加臨床治療難度，加重醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療負擔。金黃色葡萄球菌的耐藥同樣分為固有耐藥與獲得性耐藥。固有耐藥由染色體介導，產(chǎn)生耐藥性主要是因為細菌所產(chǎn)生的一類特殊青霉素結(jié)合蛋白，分子量主要為78000，能降低β-內(nèi)酰胺酶與細菌抗生素的親和力，引發(fā)細菌對β-內(nèi)酰胺酶抗生素出現(xiàn)耐藥反應(yīng)。青霉素結(jié)合蛋白是參與細胞壁肽聚糖成分合成的酶，在結(jié)合β-內(nèi)酰胺酶抗生素后會失去活性，并抑制細胞壁的合成，致使細菌死亡。獲得性耐藥是由質(zhì)粒所介導，在細菌獲得耐藥基因后將會產(chǎn)生大量的β-內(nèi)酰胺酶，造成耐酶類青霉素緩慢失去活性，從而顯出耐藥性，大部分為臨床耐藥。

3金黃色葡萄球菌與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的應(yīng)對措施

3.1 金黃色葡萄球菌的應(yīng)對方法

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌無論對抑菌圈大小，還是β-內(nèi)酰胺酶類抗生素MIC值，檢查者必須向臨床報告對β-內(nèi)酰胺酶類（頭孢菌素類、青霉素類、碳氫酶烯類）、加酶抑制劑復合制劑耐藥，避免誤導臨床用藥。金黃色葡萄球菌感染在臨床中的治療是十分棘手的，更重要的是一些抗生素往往具有多重耐藥，如四環(huán)素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類等均存在多重耐藥現(xiàn)象。萬古霉素是當前臨床治療金黃色葡萄球菌療效顯著的抗生素，替考拉寧同樣有與萬古霉素類似的抗金黃色葡萄球菌活性。盡管金黃色葡萄球菌的流行病學特征在不斷變化，但是所產(chǎn)生的原因也極為類似，即抗生素選擇壓力。金黃色葡萄球菌對萬古霉素、苯唑西林、青霉素耐藥也是抗生素選擇壓力的一大后果，為此，不僅對HA-金黃色葡萄球菌，亦或是CA-金黃色葡萄球菌，我們的主要任務(wù)仍是將抗生素壓力降到最低狀態(tài)，以此控制耐藥株的產(chǎn)生。

3.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的應(yīng)對方法

對于一些腸桿菌屬菌（如枸櫞酸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌等），一旦出現(xiàn)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，不管是體外試驗對二代頭孢菌素、三代或四代頭孢菌素，還是單環(huán)類抗生素藥敏試驗結(jié)果情況，試驗室必須對以上藥敏報告耐藥，同時對全部青霉素類以及一代頭孢菌素藥敏結(jié)果耐藥，青霉素酶抑制劑活力降低，結(jié)果報告也有可能耐藥。此外，對于氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率也要控制在70%以內(nèi)，臨床在遇到因產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所引發(fā)的感染重癥時，可首選碳青酶烯類藥物。我國相關(guān)機構(gòu)通過現(xiàn)代分子生物學理論，針對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的耐藥表型特征以及流行情況進行分析，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細菌感染，認為碳青酶烯類、頭霉素類是相對理想的選擇。

4耐藥菌感染的防治對策

（1）臨床醫(yī)師必須從思想上加以重視，加強對相關(guān)細菌耐藥知識的學習，并及時更新，關(guān)注實時的國內(nèi)外、本醫(yī)院、本地區(qū)耐藥菌的監(jiān)測情況、耐藥菌流行情況、相應(yīng)的抗生素敏感情況，圍手術(shù)期間要主動監(jiān)測患者敏感抗生素以及耐藥菌，警惕各類引發(fā)感染的可能性，做好防范。

（2）嚴格參照國家衛(wèi)生與健康委員會制定的關(guān)于抗生素合理使用的規(guī)定，在此基礎(chǔ)上進行治療性用藥與預(yù)防性用藥，治療感染性疾病時，還要注意及時取材進行針對性的培養(yǎng)檢測，出現(xiàn)陽性結(jié)果時要即刻停止經(jīng)驗性治療，轉(zhuǎn)為針對性靶向治療，待病情控制后要主動停藥。

（3）在治療原發(fā)疾病時，尤其要注意保護腸道屏障，對易產(chǎn)生耐藥菌感染或危重癥患者必須采取各類綜合措施（包含營養(yǎng)支持），提升患者生命質(zhì)量，增強免疫功能。

5結(jié)束語

感染是所有外科醫(yī)師在診斷與治療疾病時必須重點關(guān)注的問題，臨床感染的發(fā)現(xiàn)、發(fā)生以及能否得到有效控制，將直接關(guān)乎治療的成功性以及患者預(yù)后。外科醫(yī)師往往十分關(guān)注因疾病本身或創(chuàng)傷所引發(fā)的、由細菌繁殖污染所致使的各類外科感染，因細菌耐藥引起的醫(yī)院感染問題則易被忽視。針對此類情況，醫(yī)師必須重視細菌監(jiān)測與用藥，避免院內(nèi)感染問題的發(fā)生。