李文成

摘要：老年重癥肺炎病情復(fù)雜，很容易造成死亡。本研究收治的1例老年合并呼吸衰竭肝腎功能不全，通過(guò)精準(zhǔn)診斷和對(duì)癥治療，全面考慮病情的進(jìn)展性，從體征監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查到病原體檢查和治療，結(jié)合完善的護(hù)理體系，提高了治療效果，減少了并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎;呼吸衰竭;肝腎;護(hù)理

老年重癥肺炎病情復(fù)雜多變，準(zhǔn)確診斷和對(duì)癥治療為治療方案的關(guān)鍵[1]。本研究患者的病情比較復(fù)雜，在重癥肺炎、呼吸衰竭、肝功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂情況下，經(jīng)過(guò)精準(zhǔn)診斷、治療和護(hù)理，取得滿意療效，治療經(jīng)驗(yàn)可供研究借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1病歷摘要

患者，69歲，男性，浙江省紹興市新昌縣人，4天前無(wú)明顯誘因?qū)绗F(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40℃，咳嗽咳痰，黃色濃痰能咳出，伴畏寒寒戰(zhàn)，胸悶氣急，頭量乏力，惡心，無(wú)腹痛腹脹，嘔吐等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞6.3×109L，中性粒細(xì)胞比率88%，CT檢查：左肺下葉炎癥，兩肺小結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)葉軟化灶;右側(cè)頂骨局部缺如。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以靜滴硫酸異帕米星、泮托拉唑鈉，癥狀無(wú)緩解，患者家屬要求出院。遂到我院就診。

2治療過(guò)程

門診因“發(fā)熱，肺部感染”收治我科，患者神志清楚，睡眠較差，食欲減退，小便未見(jiàn)明顯異常，有便秘史，體重?zé)o明顯改變。既往史：患者過(guò)去體質(zhì)良好，無(wú)高血壓，無(wú)糖尿病;無(wú)心臟病，無(wú)腎病史，無(wú)肺結(jié)核，無(wú)病毒性肝炎，無(wú)其他傳染病，無(wú)食物、藥物過(guò)敏;有外傷史（車禍導(dǎo)致右側(cè)頂骨骨折）;有手術(shù)史（顱腦血凝塊取出術(shù)）;無(wú)輸血史，無(wú)中毒史，無(wú)長(zhǎng)期用藥史，無(wú)可能成癮藥物;疫苗接種史不詳;有飲酒習(xí)慣，30余年，未戒;有吸煙習(xí)慣，2包/d，50年，未戒;無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史?；橛罚阂鸦椋颊哂?4歲結(jié)婚，配偶青光眼，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。育有1兒2女，子女體健。家族史：父親已故，母親已故，兄弟姐妹尚可，直系親屬無(wú)類似疾病項(xiàng)?；颊叻裾J(rèn)二系三代有遺傳病史?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病。

主要體格檢查結(jié)果：神志清楚，精神尚可，全身淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大，皮膚鞏膜無(wú)黃染瘀斑，無(wú)肝掌蜘蛛痣，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性羅音，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：暫缺。

鑒別診斷：（1）感染：臨床上有發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞增加，抗生素治療有效。多位于肺下葉，影像學(xué)檢查顯示病灶邊緣光滑，無(wú)分葉及鈣化等。（2）肺結(jié)核：青壯年多見(jiàn)，有結(jié)核病史、潮熱、盜汗、咳嗽等癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。痰內(nèi)有時(shí)可找到結(jié)核菌，血沉增快。多位于肺上葉尖后段或下葉背段。進(jìn)一步排除。（3）惡性腫瘤：多見(jiàn)于中老年，腫塊多呈不規(guī)則，壁厚，有毛刺，可伴有阻塞性肺炎。

入院診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭;肝功能不全;腎功能不全;低蛋白血癥;電解質(zhì)紊亂。

治療方案：第1天，患者體溫最高39℃，有咳嗽咳痰，胸悶氣急，無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。予以氨溴索化痰，哌拉西林他唑巴坦抗感染，吸入異丙托溴銨，后半夜患者出現(xiàn)煩躁不安，發(fā)熱，血氧飽和度下降，值班醫(yī)生予以甲強(qiáng)龍抗炎，左氧氟沙星針、泰能抗感染后，體溫下降，氧飽和度上升，癥狀緩解。第2天，經(jīng)鼻高流量吸氧，濃度60%，肺部CT提示感染，血?dú)夥治鲅鹾喜?，予泰能、左氧氟沙星抗感染，甲?qiáng)龍抗炎，俯臥位改善氧合，并留取病原學(xué)培養(yǎng)。第3天，病原體考慮鸚鵡熱衣原體，有鴿子糞便接觸史，更換針對(duì)性抗生素為莫西沙星500 mg聯(lián)合米洛環(huán)素，維持治療7天。第11天，經(jīng)呼吸鍛煉后拔出口插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。第12天，治愈出院。

護(hù)理措施：（1）強(qiáng)化口腔護(hù)理。以0.1%聚維酮碘紗布與外側(cè)面—內(nèi)側(cè)面—峽部—舌面的擦拭順序擦拭口腔，牙刷亦在聚維酮碘中浸泡后以相同順序刷牙;抬高床頭20°，洗凈呼吸道內(nèi)分泌物，以聚維酮碘多方向沖洗牙面、舌面、咽喉、頰與腭部，并在嘴角以吸痰管進(jìn)行吸液，每日多次。（2）體位與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。抬高床頭30°～45°，隨時(shí)觀察半臥位皮膚情況;少量多次腸內(nèi)喂養(yǎng)，監(jiān)測(cè)胃液pH，采用螺旋型鼻腸管進(jìn)行喂養(yǎng)，并檢查胃殘留量，根據(jù)耐受調(diào)整營(yíng)養(yǎng)速度與用量，并評(píng)估胃管插入深度等。（3）呼吸機(jī)護(hù)理：氣管套管氣囊保持在20 cmH2O以上，頻繁間歇式抽吸氣囊上與聲門下氣道滯留物;以熱—濕交換器予以氣道濕化，并在回路中加熱導(dǎo)絲，防止病原菌在濕化器中的定植與生長(zhǎng)等。每日多次俯臥位通氣治療，口插管拔管成功，治愈出院。

3討論

重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。未明確致病菌時(shí)，推薦廣譜抗菌藥物治療。本研究通過(guò)診斷，進(jìn)行化痰、抗感染等對(duì)癥治療，檢查病原體，采取聯(lián)合用藥思路，提高治療效果。同時(shí)不斷提升老年重癥肺炎護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)各種專業(yè)化、個(gè)性化護(hù)理措施，如呼吸鍛煉、呼吸機(jī)拔管處理，減少操作風(fēng)險(xiǎn)，有效幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者平均住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，合理利用醫(yī)療資源，取得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1]張迪.基于ABCDEF集束化護(hù)理策略聯(lián)合足底按摩對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者ICU獲得性譫妄發(fā)生率及睡眠質(zhì)量的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（34）：3846-3850.