謝鎮(zhèn)玲

【摘要】? ? 目的：探討電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量提升的影響。方法：選取我院2019年3月至2020年4月期間出院患者病歷6572份進(jìn)行研究，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前設(shè)為對(duì)照組（n=3214份），質(zhì)控功能完善后設(shè)為研究組（n=3358份），觀察兩組病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率。結(jié)果 對(duì)照組病案質(zhì)控得分（78.68±5.56）分明顯低于研究組（89.16±5.53）分，差異顯著（P<0.05）;對(duì)照組病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率分別為1.37%、65.99%，研究組病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率分別為0.74%、72.99%，其中研究組病案終末返修率低于對(duì)照組，病案終末甲級(jí)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善有助于提升醫(yī)院病案質(zhì)量，病案終末返修率更低、病案終末甲級(jí)率更高，具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? ? 電子病歷系統(tǒng)? ? 質(zhì)控功能? ? 完善措施? ? 病案質(zhì)量

病歷是記錄患者健康或疾病信息的文書(shū)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要材料，也是醫(yī)療糾紛的法律憑證。病歷的核心價(jià)值在于為診斷和治療疾病提供參考依據(jù)、為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及相關(guān)應(yīng)用提供參考數(shù)據(jù)[1]。在信息化飛速發(fā)展的當(dāng)下，電子病歷逐漸取代傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的部分功能，成為醫(yī)院信息化、現(xiàn)代化管理的重要環(huán)節(jié)，也成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、管理等綜合實(shí)力的重要“證據(jù)”。但電子病歷的應(yīng)用過(guò)程中仍然面臨一些問(wèn)題，影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)分析電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷及其原因，不斷完善電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)病歷的全面實(shí)時(shí)質(zhì)控、提升全員質(zhì)控意識(shí)，降低電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷并提升醫(yī)院病案質(zhì)量[2]。為了探討電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善帶來(lái)的影響，本文從我院電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后選取出院患者病歷進(jìn)行對(duì)比觀察，報(bào)道如下。

一、資料及方法

1.1一般資料

選取我院2019年3月至2020年4月期間出院患者病歷6572份納入研究，質(zhì)控功能改善前設(shè)為對(duì)照組，共3214份。男性患者病歷1652份，女性患者病歷1562份。其中，腎病科431份、急診科549份、兒科387份、心臟科378份、脾胃病科297份、骨傷科342份、康復(fù)醫(yī)學(xué)科350份、重癥醫(yī)學(xué)科480份。質(zhì)控功能改善后設(shè)為研究組，共3358份。男性患者病歷1664份，女性患者病歷1694份，其中腎病科444份、急診科541份、兒科378份、心臟科417份、脾胃病科343份、骨傷科367份、康復(fù)醫(yī)學(xué)科364份、重癥醫(yī)學(xué)科504份。兩組病歷性別、病歷來(lái)源均衡可比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

通過(guò)對(duì)我院電子病歷實(shí)施以來(lái)病歷書(shū)寫(xiě)缺陷情況進(jìn)行分析，掌握電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的原因，提出電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后的醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比觀察。電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善的緩解質(zhì)控點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施主要包括以下幾方面：

（1）強(qiáng)化培訓(xùn)，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科及科教科共同組織，進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)使用規(guī)范的完善，選擇基礎(chǔ)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，并通過(guò)多種方式培訓(xùn)全院醫(yī)護(hù)人員，結(jié)合考核方式篩選，針對(duì)未通過(guò)人員再次培訓(xùn)，直至全員通過(guò)。

（2）優(yōu)化系統(tǒng)使用，從電子病歷模板的規(guī)范入手，加強(qiáng)完善與審核，從病歷書(shū)寫(xiě)之初規(guī)避問(wèn)題。研發(fā)系統(tǒng)的質(zhì)控功能，加強(qiáng)實(shí)時(shí)性和自控性，在內(nèi)容、邏輯、時(shí)限等方面優(yōu)化對(duì)電子病歷的質(zhì)控核查，并采取事前提醒、事中監(jiān)管、事后校驗(yàn)的模式，優(yōu)化管理方法，提升病案質(zhì)量。

（3）前移質(zhì)控工作重點(diǎn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷，落實(shí)責(zé)任，使質(zhì)控工作有條不紊，保證全程醫(yī)療質(zhì)量有序進(jìn)行與實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)，針對(duì)各科室實(shí)施不定期抽檢，通過(guò)突擊檢查抽檢臨床醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)情況，特殊類(lèi)型病歷（手術(shù)病歷、為重?fù)尵炔v及死亡病歷）開(kāi)展逐份實(shí)時(shí)篩查，并借鑒PDCA循環(huán)模式，達(dá)到“質(zhì)控——反饋——修正——確認(rèn)修正”循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、反饋問(wèn)題、總結(jié)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提升臨床醫(yī)師的診治能力同時(shí)，穩(wěn)步改善病案質(zhì)量。

（4）質(zhì)控環(huán)節(jié)重點(diǎn)調(diào)整：完善病歷管理相關(guān)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量及安全的核心制度，并進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化監(jiān)管，根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度詳細(xì)考核病案質(zhì)量，重點(diǎn)監(jiān)控并不定期排查。

（5）針對(duì)各科室加強(qiáng)監(jiān)管。醫(yī)務(wù)部、科教科、質(zhì)控科作為醫(yī)院重要的科室，其工作質(zhì)量直接關(guān)系對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量的管理效果，通過(guò)制定控制獎(jiǎng)懲規(guī)定和績(jī)效考核，規(guī)范職能科室工作，并進(jìn)行自我監(jiān)管。

（6）利用信息化平臺(tái)提升管理效能，通過(guò)使用醫(yī)院的信息平臺(tái)，將講座、通報(bào)、制度信息、經(jīng)典案例、缺陷病歷上傳發(fā)布，供相關(guān)醫(yī)務(wù)人員查看、下載及學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的負(fù)責(zé)意識(shí)，并增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)性與主動(dòng)性，保證書(shū)寫(xiě)規(guī)范，促進(jìn)病案質(zhì)量改善。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率。

病案質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：由專(zhuān)家組制定病案質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案缺陷、病案管理過(guò)程、病案返修及病案評(píng)價(jià)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)25分，共100分。分?jǐn)?shù)越高則病案質(zhì)控效果越好。

病案終末返修率=病案終末返修個(gè)數(shù)/總數(shù)量×100%。

病案終末甲級(jí)率=病案質(zhì)量終末評(píng)級(jí)“甲”數(shù)量/總數(shù)量×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料“±s”對(duì)比行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料“n（%）”對(duì)比行卡方檢驗(yàn)。若P<0.05，則對(duì)比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

2.1兩組病案質(zhì)控得分對(duì)比情況

對(duì)照組病案質(zhì)控得分（78.68±5.56）分明顯低于研究組（89.16±5.53）分，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（T=76.595，P<0.05）。

2.2兩組病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率對(duì)比情況

對(duì)照組病案終末返修率為1.37%（44/3214），研究組病案終末返修率為0.74%（25/3358），研究組明顯低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=6.165，P<0.05）。對(duì)照組病案終末甲級(jí)率為65.99%（2121/3214），研究組病案終末甲級(jí)率為72.99%（2451/3358），兩組對(duì)比差異顯著（P<0.05），研究組更高。

三、討論

2009年新醫(yī)改對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信息化發(fā)展起到了重要作用，以醫(yī)院管理及電子病歷為代表，在醫(yī)院信息化建設(shè)的歷程中邁出了較大的一步[3]。電子病歷作為集中患者臨床信息的重要平臺(tái)，再醫(yī)療服務(wù)信息保存、臨床數(shù)據(jù)挖掘、安全管理和質(zhì)量控制等諸多領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。我國(guó)信息化建設(shè)的不斷加快，使醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及其應(yīng)用也在逐漸完善，特別是2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）中提出了明確規(guī)定，電子病歷與紙質(zhì)病歷存在同等效力，這也標(biāo)志著我國(guó)電子病歷應(yīng)用進(jìn)入新的時(shí)期[4]。而隨著電子病歷在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，病歷的書(shū)寫(xiě)主體——醫(yī)師雖然未發(fā)生改變，但病歷給醫(yī)院病案管理帶來(lái)了較大的影響。近幾年國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了很多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理、電子病歷質(zhì)量控制等方面的相關(guān)規(guī)定，要求電子病歷廣泛應(yīng)用的過(guò)程中，更應(yīng)注重電子病歷的質(zhì)量控制，尤其是電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷問(wèn)題，更應(yīng)引起重視[5]。而電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能的開(kāi)發(fā)和利用，給醫(yī)院電子病歷發(fā)展帶來(lái)了重要作用。但電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)還需要配合有效的優(yōu)化措施，通過(guò)必要的干預(yù)才能更好的提升病案質(zhì)量[6]。為此，本文在通過(guò)了解電子病歷書(shū)寫(xiě)缺陷情況及書(shū)寫(xiě)缺陷的原因，提出電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的應(yīng)對(duì)措施，并通過(guò)觀察電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善前后病案質(zhì)控得分、病案終末返修率、病案終末甲級(jí)率情況，評(píng)價(jià)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量的影響。

從研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，研究組病案質(zhì)控得分明顯高于對(duì)照組，這說(shuō)明電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善后通過(guò)多方面措施優(yōu)化了電子病歷質(zhì)控措施，提升了質(zhì)控效果，評(píng)分得到明顯改善。而從兩組病案終末返修率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組病案終末返修率明顯下降，主要是通過(guò)質(zhì)控措施的改善，使病案終末合格率越來(lái)越高，返修數(shù)量得到明顯的降低。對(duì)比兩組病案終末甲級(jí)率，發(fā)現(xiàn)研究組病案終末甲級(jí)率更高，說(shuō)明電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善后病案質(zhì)量改善的效果更明顯。主要?dú)w功于強(qiáng)化培訓(xùn)使一會(huì)人員掌握專(zhuān)業(yè)技能和理論基礎(chǔ)，并且對(duì)電子病案管理系統(tǒng)掌握的更加熟練[7]。優(yōu)化電子病歷質(zhì)控功能，規(guī)范電子病歷模板，從源頭杜絕書(shū)寫(xiě)不規(guī)范問(wèn)題，降低缺陷病歷出現(xiàn)。提升電子病歷質(zhì)控的實(shí)時(shí)性、自控性，對(duì)環(huán)節(jié)病歷展開(kāi)實(shí)時(shí)監(jiān)控，保證了電子病歷的質(zhì)量。而前移質(zhì)控工作重點(diǎn)，則有助于追責(zé)反饋，實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量控制，也形成PDCA循環(huán)模式，促進(jìn)問(wèn)題的解決效率和效果提升。通過(guò)質(zhì)控環(huán)節(jié)重點(diǎn)調(diào)整改善質(zhì)控重心，加強(qiáng)監(jiān)控與排查。利用信息化系統(tǒng)宣教病案質(zhì)量控制的相關(guān)知識(shí)和方法，并且將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布，提升醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)性與主動(dòng)性，有效改善電子病案質(zhì)量。在謝友勉等人[8]的研究中，也考慮病案質(zhì)量的重要性，通過(guò)對(duì)電子病歷系統(tǒng)改造的方式來(lái)優(yōu)化病案管理質(zhì)量，研究結(jié)果顯示病案首頁(yè)存在缺陷明顯降低，編碼錯(cuò)誤缺陷占比等差異顯著。這與本次研究結(jié)論類(lèi)似，具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用改善了醫(yī)院病案質(zhì)量管理效果，也促進(jìn)了醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用和發(fā)展，但這一過(guò)程中存在的病歷缺陷問(wèn)題影響醫(yī)院病案質(zhì)量，電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能完善的目的就是為了更好的處理環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)，通過(guò)有效的措施改善病案質(zhì)量控制效果。經(jīng)過(guò)對(duì)電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能的完善，有效提升了醫(yī)院病案質(zhì)量及病案終末甲級(jí)率，并且降低了病案終末返修率，對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量管理具有重要的參考價(jià)值。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

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