馬貴榮 黃麗仙 韋柳霞

暴露性角膜炎是指多種原因?qū)е碌牟€裂閉合不全，造成角膜暴露、瞬目運(yùn)動(dòng)障礙，淚液無(wú)法正常濕潤(rùn)角膜，致使角膜細(xì)胞損傷[1]。神經(jīng)外科昏迷患者往往腦組織及腦干神經(jīng)受損，加之患者顱內(nèi)壓增高，需給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，受以上因素綜合作用，眼瞼失去了正常閉合功能，即功能性眼瞼閉合不良[2]，加快了淚液蒸發(fā)，繼而角膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)干燥、粗糙、角膜充血、角化等癥狀[3]。此外暴露性角膜炎發(fā)生4 h即可發(fā)生角膜潰爛、角膜穿孔甚至失明，降低神經(jīng)外科患者生命質(zhì)量[4]。因此預(yù)防昏迷患者暴露性角膜炎的發(fā)生、完善瞼裂閉合不全護(hù)理方案是神經(jīng)外科護(hù)理工作的重要內(nèi)容。本研究探討循證眼部護(hù)理在降低神經(jīng)外科昏迷患者暴露性角膜炎發(fā)生率中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月醫(yī)院收治的符合納入條件的神經(jīng)外科昏迷患者129例作為研究對(duì)象，將2017年1—12月收治的60例患者作為對(duì)照組；將2018年1—12月收治的69例患者作為觀察組。對(duì)照組中男40例，女20例；年齡25~74歲，平均52.78±7.45歲；顱腦手術(shù)或顱腦損傷25例，腦干損傷20例，顱內(nèi)腫瘤15例。觀察組中男51例，女18例；年齡24~73歲，平均50.13±6.08歲；顱腦手術(shù)或顱腦損傷患者27例，腦干損傷患者23例，顱內(nèi)腫瘤患者19例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者給予傳統(tǒng)眼部護(hù)理，以生理鹽水棉球清潔眼部；玻璃酸鈉滴眼液滴眼；重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼；覆蓋凡士林紗布；流淚、畏光患者請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診。

1.2.2 觀察組 采用循證眼部護(hù)理，該循證實(shí)踐方案由上海市循證護(hù)理中心及復(fù)旦大學(xué)附屬中心醫(yī)院聯(lián)合推出，具體如下：①戴口罩、手套、穿隔離衣、七步洗手法洗手。②患者家屬在場(chǎng)時(shí)解釋眼部護(hù)理的流程與標(biāo)準(zhǔn)，取得家屬理解。③眼瞼評(píng)估，包括眼瞼是否紅腫及其閉合能力、角膜是否渾濁、有無(wú)白點(diǎn)、有無(wú)液體反光、結(jié)膜有無(wú)紅腫、眼睛分泌物是否正常，每班均要評(píng)估患者眼睛情況。④日間遵醫(yī)囑定時(shí)滴注氧氟沙星滴眼液，夜間睡前涂敷紅霉素軟膏封閉瞼裂處。⑤人工淚液，每4 h滴1次。滴完眼藥水后10 min，幫助患者被動(dòng)閉眼，將3M膠貼一分為二，由內(nèi)眥將膠貼分別從上眼瞼和下眼瞼向外推，以驅(qū)除貼膜內(nèi)空氣直至外眥，使其緊貼于上下眼瞼，夜間睡眠貼敷 3M 膠貼至次日早晨再更換。⑥無(wú)瞬目反射的昏迷患者完成以上操作后，眼睛上覆蓋保鮮膜，眼部清潔操作時(shí)打開(kāi)保鮮膜。⑦佩戴保護(hù)眼鏡，保護(hù)眼表組織，戴非屈矯正用途的角膜接觸鏡，減少角膜基質(zhì)的暴露，穩(wěn)定傷口，促進(jìn)角膜上皮愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者暴露性角膜炎發(fā)生率，診斷依據(jù)為：眼瞼閉合不全；角膜渾濁、潰瘍、點(diǎn)狀缺損、穿孔、結(jié)膜充血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施循證眼部護(hù)理后，觀察組中暴露性角膜炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者暴露性角膜炎的發(fā)生率比較

3 討論

神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全通常由疾病因素、藥物因素、機(jī)械通氣、眼部保護(hù)機(jī)制下降等因素引起[5]。疾病因素如重型顱腦損傷導(dǎo)致，患者角膜反射、瞬目反射消失或減少，導(dǎo)致眼瞼閉合不全；或者因手術(shù)、顱內(nèi)出血、腫瘤占位等導(dǎo)致的面神經(jīng)受損或麻痹，均會(huì)引起昏迷患者眼瞼閉合不全[6]。顱內(nèi)高壓、神經(jīng)麻痹、眼球突出等導(dǎo)致的眼瞼閉合障礙，也可引起暴露性角膜炎。藥物使用也可加重患者眼瞼閉合不全，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的昏迷患者，鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物及神經(jīng)阻滯劑的使用可使眼部韌帶松弛，眼部隨意肌運(yùn)動(dòng)、眼球活動(dòng)頻率降低，可致眼球干燥或擦傷；此外阿托品、吩噻嗪等藥物的使用可導(dǎo)致患者淚液分泌減少，角膜更加干燥，角膜損傷加劇[7]。機(jī)械通氣患者比非機(jī)械通氣患者暴露性角膜炎發(fā)生率更高[8]。在較大通氣壓力下可產(chǎn)生較高的胸廓壓，血液靜脈壓增大，導(dǎo)致眼眶出血、眼瞼閉合不全。對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者，用于固定氣管導(dǎo)管的膠帶若粘貼位置不當(dāng)或方法不正確，導(dǎo)致面部靜脈回流障礙，顏面部的靜脈充血、結(jié)膜充血水腫可致眼瞼閉合更加困難[9]。瞬目運(yùn)動(dòng)可減少淚液蒸發(fā)，保護(hù)眼睛免遭危險(xiǎn)因素侵害，保持眼球濕潤(rùn)。眼淚中所含的溶菌酶、免疫球蛋白等可抑制眼部細(xì)菌，若患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的眼瞼閉合不全癥狀，大腦對(duì)眼淚的分泌刺激減少，眼部將長(zhǎng)期處于干燥狀態(tài)，喪失了瞬目運(yùn)動(dòng)的保護(hù)機(jī)制，發(fā)生暴露性角膜炎的概率更大[10]。暴露性角膜炎常見(jiàn)的癥狀為角膜潰爛、角膜穿孔甚至失明，已受損的角膜更易出現(xiàn)微生物感染，角膜上皮脫落，患者將出現(xiàn)永久性的眼部損傷。體位不當(dāng)也可導(dǎo)致暴露性角膜炎的發(fā)生，俯臥位會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的面部、結(jié)膜水腫，增加暴露性角膜炎的發(fā)生率[11]。因此昏迷患者在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)抬高頭部，有利于頭面部靜脈血液的流通。此外體液潴留、大量補(bǔ)液也可導(dǎo)致眼瞼水腫、角膜水腫，增加暴露性角膜炎的發(fā)生率。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于暴露性角膜炎的護(hù)理研究包括評(píng)估眼部情況、保持眼部清潔、保持眼瞼閉合及保持角膜濕潤(rùn)4個(gè)方面。評(píng)估眼部情況包括眼瞼閉合能力的評(píng)估、醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的評(píng)估及疑似醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的評(píng)估，具體內(nèi)容有眼瞼是否紅腫及其閉合能力、角膜是否渾濁、有無(wú)白點(diǎn)、有無(wú)液體反光、結(jié)膜有無(wú)紅腫情況、眼睛分泌物是否正常。在眼部清潔方面，通常使用無(wú)菌生理鹽水浸濕的無(wú)菌紗布擦拭從內(nèi)眥到外眥的眼部分泌物，大量使用鎮(zhèn)靜劑、昏迷患者每2 h清潔眼部，同時(shí)滴入眼部潤(rùn)滑劑[12]。但關(guān)于眼部清潔液及潤(rùn)滑劑方面國(guó)內(nèi)外學(xué)者還未達(dá)成一致意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)大多使用生理鹽水進(jìn)行眼部清潔及潤(rùn)滑[13]。佩戴保護(hù)鏡，可最大限度地減少角膜基質(zhì)的暴露，穩(wěn)定傷口，促進(jìn)角膜上皮愈合。促進(jìn)眼瞼閉合可預(yù)防與治療暴露性角膜炎，目前常用物理屏障保護(hù)角膜，如鹽水紗布、凡士林紗布、膠帶等。研究證明[7]，眼部覆蓋聚乙烯薄膜可明顯減少患者眼部并發(fā)癥，對(duì)于改善暴露性角膜炎具有積極意義。但對(duì)于需要頻繁觀察瞳孔情況如重度腦損傷患者，聚乙烯薄膜頻繁打開(kāi)會(huì)破壞薄膜的密閉性，使用效果不佳。若眼瞼仍無(wú)法閉合，可請(qǐng)眼科會(huì)診將眼瞼縫閉，防止發(fā)生暴露性角膜炎，但此種方法使用較少。防止眼球損傷的首要措施是保持眼球濕潤(rùn)，常用的方法為眼藥膏、眼部潤(rùn)滑劑、人工淚液等。此外使用眼罩、護(hù)目鏡等物理屏障防止眼球處于干燥的環(huán)境中，也可起到預(yù)防暴露性角膜炎的作用。規(guī)范昏迷患者眼部操作流程，強(qiáng)化護(hù)理人員的理論知識(shí)及實(shí)踐能力的培養(yǎng)。對(duì)于預(yù)防暴露性角膜炎具有重要意義。由于操作的密集性，護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)評(píng)估在暴露性角膜炎發(fā)生的早期具有不可替代的作用，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)為暴露性角膜炎的預(yù)防及治療打下了基礎(chǔ)。然而我國(guó)神經(jīng)外科及ICU護(hù)士眼部護(hù)理知識(shí)匱乏，護(hù)理管理者可強(qiáng)化護(hù)理人員的理論知識(shí)及實(shí)踐能力的培養(yǎng)，細(xì)化昏迷患者眼部操作流程，制定操作規(guī)范并及時(shí)檢查，可更好地預(yù)防昏迷患者暴露性角膜炎的發(fā)生及發(fā)展。

本研究在循證證據(jù)的指導(dǎo)下以預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生為指導(dǎo)目標(biāo)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，較傳統(tǒng)眼部護(hù)理操作規(guī)范科學(xué)，有效降低了暴露性角膜炎的發(fā)生率，形成了較為完備的昏迷患者眼部護(hù)理流程，眼部護(hù)理質(zhì)量得到提高，具有較為顯著的實(shí)踐意義。以后，可開(kāi)展大樣本多中心的研究，在循證證據(jù)的指導(dǎo)下進(jìn)一步探索符合規(guī)范的護(hù)理流程，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善神經(jīng)外科昏迷生活質(zhì)量。