馬貴榮 黃麗仙 韋柳霞

暴露性角膜炎是指多種原因導致的瞼裂閉合不全，造成角膜暴露、瞬目運動障礙，淚液無法正常濕潤角膜，致使角膜細胞損傷[1]。神經(jīng)外科昏迷患者往往腦組織及腦干神經(jīng)受損，加之患者顱內壓增高，需給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物，受以上因素綜合作用，眼瞼失去了正常閉合功能，即功能性眼瞼閉合不良[2]，加快了淚液蒸發(fā)，繼而角膜上皮細胞出現(xiàn)干燥、粗糙、角膜充血、角化等癥狀[3]。此外暴露性角膜炎發(fā)生4 h即可發(fā)生角膜潰爛、角膜穿孔甚至失明，降低神經(jīng)外科患者生命質量[4]。因此預防昏迷患者暴露性角膜炎的發(fā)生、完善瞼裂閉合不全護理方案是神經(jīng)外科護理工作的重要內容。本研究探討循證眼部護理在降低神經(jīng)外科昏迷患者暴露性角膜炎發(fā)生率中的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月醫(yī)院收治的符合納入條件的神經(jīng)外科昏迷患者129例作為研究對象，將2017年1—12月收治的60例患者作為對照組；將2018年1—12月收治的69例患者作為觀察組。對照組中男40例，女20例；年齡25~74歲，平均52.78±7.45歲；顱腦手術或顱腦損傷25例，腦干損傷20例，顱內腫瘤15例。觀察組中男51例，女18例；年齡24~73歲，平均50.13±6.08歲；顱腦手術或顱腦損傷患者27例，腦干損傷患者23例，顱內腫瘤患者19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者給予傳統(tǒng)眼部護理，以生理鹽水棉球清潔眼部；玻璃酸鈉滴眼液滴眼；重組人表皮生長因子滴眼液滴眼；覆蓋凡士林紗布；流淚、畏光患者請眼科醫(yī)生會診。

1.2.2 觀察組 采用循證眼部護理，該循證實踐方案由上海市循證護理中心及復旦大學附屬中心醫(yī)院聯(lián)合推出，具體如下：①戴口罩、手套、穿隔離衣、七步洗手法洗手。②患者家屬在場時解釋眼部護理的流程與標準，取得家屬理解。③眼瞼評估，包括眼瞼是否紅腫及其閉合能力、角膜是否渾濁、有無白點、有無液體反光、結膜有無紅腫、眼睛分泌物是否正常，每班均要評估患者眼睛情況。④日間遵醫(yī)囑定時滴注氧氟沙星滴眼液，夜間睡前涂敷紅霉素軟膏封閉瞼裂處。⑤人工淚液，每4 h滴1次。滴完眼藥水后10 min，幫助患者被動閉眼，將3M膠貼一分為二，由內眥將膠貼分別從上眼瞼和下眼瞼向外推，以驅除貼膜內空氣直至外眥，使其緊貼于上下眼瞼，夜間睡眠貼敷 3M 膠貼至次日早晨再更換。⑥無瞬目反射的昏迷患者完成以上操作后，眼睛上覆蓋保鮮膜，眼部清潔操作時打開保鮮膜。⑦佩戴保護眼鏡，保護眼表組織，戴非屈矯正用途的角膜接觸鏡，減少角膜基質的暴露，穩(wěn)定傷口，促進角膜上皮愈合。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者暴露性角膜炎發(fā)生率，診斷依據(jù)為：眼瞼閉合不全；角膜渾濁、潰瘍、點狀缺損、穿孔、結膜充血。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施循證眼部護理后，觀察組中暴露性角膜炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者暴露性角膜炎的發(fā)生率比較

3 討論

神經(jīng)外科昏迷患者眼瞼閉合不全通常由疾病因素、藥物因素、機械通氣、眼部保護機制下降等因素引起[5]。疾病因素如重型顱腦損傷導致，患者角膜反射、瞬目反射消失或減少，導致眼瞼閉合不全；或者因手術、顱內出血、腫瘤占位等導致的面神經(jīng)受損或麻痹，均會引起昏迷患者眼瞼閉合不全[6]。顱內高壓、神經(jīng)麻痹、眼球突出等導致的眼瞼閉合障礙，也可引起暴露性角膜炎。藥物使用也可加重患者眼瞼閉合不全，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的昏迷患者，鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物及神經(jīng)阻滯劑的使用可使眼部韌帶松弛，眼部隨意肌運動、眼球活動頻率降低，可致眼球干燥或擦傷；此外阿托品、吩噻嗪等藥物的使用可導致患者淚液分泌減少，角膜更加干燥，角膜損傷加劇[7]。機械通氣患者比非機械通氣患者暴露性角膜炎發(fā)生率更高[8]。在較大通氣壓力下可產生較高的胸廓壓，血液靜脈壓增大，導致眼眶出血、眼瞼閉合不全。對于長期機械通氣患者，用于固定氣管導管的膠帶若粘貼位置不當或方法不正確，導致面部靜脈回流障礙，顏面部的靜脈充血、結膜充血水腫可致眼瞼閉合更加困難[9]。瞬目運動可減少淚液蒸發(fā)，保護眼睛免遭危險因素侵害，保持眼球濕潤。眼淚中所含的溶菌酶、免疫球蛋白等可抑制眼部細菌，若患者出現(xiàn)長期的眼瞼閉合不全癥狀，大腦對眼淚的分泌刺激減少，眼部將長期處于干燥狀態(tài)，喪失了瞬目運動的保護機制，發(fā)生暴露性角膜炎的概率更大[10]。暴露性角膜炎常見的癥狀為角膜潰爛、角膜穿孔甚至失明，已受損的角膜更易出現(xiàn)微生物感染，角膜上皮脫落，患者將出現(xiàn)永久性的眼部損傷。體位不當也可導致暴露性角膜炎的發(fā)生，俯臥位會出現(xiàn)嚴重的面部、結膜水腫，增加暴露性角膜炎的發(fā)生率[11]。因此昏迷患者在無禁忌證的情況下應抬高頭部，有利于頭面部靜脈血液的流通。此外體液潴留、大量補液也可導致眼瞼水腫、角膜水腫，增加暴露性角膜炎的發(fā)生率。

目前國內外關于暴露性角膜炎的護理研究包括評估眼部情況、保持眼部清潔、保持眼瞼閉合及保持角膜濕潤4個方面。評估眼部情況包括眼瞼閉合能力的評估、醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的評估及疑似醫(yī)源性眼科并發(fā)癥的評估，具體內容有眼瞼是否紅腫及其閉合能力、角膜是否渾濁、有無白點、有無液體反光、結膜有無紅腫情況、眼睛分泌物是否正常。在眼部清潔方面，通常使用無菌生理鹽水浸濕的無菌紗布擦拭從內眥到外眥的眼部分泌物，大量使用鎮(zhèn)靜劑、昏迷患者每2 h清潔眼部，同時滴入眼部潤滑劑[12]。但關于眼部清潔液及潤滑劑方面國內外學者還未達成一致意見，國內大多使用生理鹽水進行眼部清潔及潤滑[13]。佩戴保護鏡，可最大限度地減少角膜基質的暴露，穩(wěn)定傷口，促進角膜上皮愈合。促進眼瞼閉合可預防與治療暴露性角膜炎，目前常用物理屏障保護角膜，如鹽水紗布、凡士林紗布、膠帶等。研究證明[7]，眼部覆蓋聚乙烯薄膜可明顯減少患者眼部并發(fā)癥，對于改善暴露性角膜炎具有積極意義。但對于需要頻繁觀察瞳孔情況如重度腦損傷患者，聚乙烯薄膜頻繁打開會破壞薄膜的密閉性，使用效果不佳。若眼瞼仍無法閉合，可請眼科會診將眼瞼縫閉，防止發(fā)生暴露性角膜炎，但此種方法使用較少。防止眼球損傷的首要措施是保持眼球濕潤，常用的方法為眼藥膏、眼部潤滑劑、人工淚液等。此外使用眼罩、護目鏡等物理屏障防止眼球處于干燥的環(huán)境中，也可起到預防暴露性角膜炎的作用。規(guī)范昏迷患者眼部操作流程，強化護理人員的理論知識及實踐能力的培養(yǎng)。對于預防暴露性角膜炎具有重要意義。由于操作的密集性，護理人員的專業(yè)評估在暴露性角膜炎發(fā)生的早期具有不可替代的作用，護士的專業(yè)培訓為暴露性角膜炎的預防及治療打下了基礎。然而我國神經(jīng)外科及ICU護士眼部護理知識匱乏，護理管理者可強化護理人員的理論知識及實踐能力的培養(yǎng)，細化昏迷患者眼部操作流程，制定操作規(guī)范并及時檢查，可更好地預防昏迷患者暴露性角膜炎的發(fā)生及發(fā)展。

本研究在循證證據(jù)的指導下以預防暴露性角膜炎的發(fā)生為指導目標進行針對性的護理，較傳統(tǒng)眼部護理操作規(guī)范科學，有效降低了暴露性角膜炎的發(fā)生率，形成了較為完備的昏迷患者眼部護理流程，眼部護理質量得到提高，具有較為顯著的實踐意義。以后，可開展大樣本多中心的研究，在循證證據(jù)的指導下進一步探索符合規(guī)范的護理流程，從而提高護理質量，改善神經(jīng)外科昏迷生活質量。