俞荷花 蔣卓娟 李陽洋 雷培培 丁菊飛

腸內(nèi)營養(yǎng)是通過導(dǎo)管、管道等經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)的方式，是一種安全有效的營養(yǎng)支持方法。腸內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)能保障胃腸道結(jié)構(gòu)的完整性，是胃腸道功能正?；颊叩氖走x營養(yǎng)支持方式[1]。ICU患者病情嚴重，大部分患者不能自主進食，因此腸內(nèi)營養(yǎng)成為其主要營養(yǎng)提供方式。但腸內(nèi)營養(yǎng)若監(jiān)管不到位，容易引起腹瀉、嘔吐、不耐受等癥狀[2]。護理人員作為腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實施者和觀察者，在營養(yǎng)支持過程中起到重要作用，如何規(guī)范護士的腸內(nèi)營養(yǎng)行為，提高護理人員的腸內(nèi)營養(yǎng)水平是保障ICU腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者安全、預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]。既往研究顯示[4]，情景模擬培訓(xùn)和多站式考核運用于臨床教學(xué)，具有較好效果。為此本研究對我院ICU專科護士進行情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核，分析對ICU專科護士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年我院開始實施情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核教學(xué)。選取2019年1—12月期間我院ICU?？谱o士39名作為作為觀察組，選取2018年1—12月39名護士為對照組。 對照組中女性38名，男性1名；年齡20~22歲，平均21.2±0.5歲；學(xué)歷水平：?？?名，本科33名。觀察組中女性37名，男性2名；年齡20~23歲，平均21.6±0.8歲；學(xué)歷水平：?？?名，本科34名。兩組護理人員一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入條件：ICU相關(guān)專業(yè)的護士；取得職業(yè)資格證的護士；參加研究前未經(jīng)過其他模式教學(xué)的護士。排除條件：規(guī)培護士；進修護士；同時參與其他研究的護士；不能完成全部培訓(xùn)計劃的護士。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)教學(xué)方法進行培訓(xùn)，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識為專科護士制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)目標，第一周由總帶教負責(zé)為實習(xí)護士介紹ICU科室的環(huán)境、消防安全、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程等；第二周開始由帶教老師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，主要模式為每周安排一次理論和技能培訓(xùn)，以帶教老師講課為主，內(nèi)容為ICU腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)理論知識，實際操作由老師進行現(xiàn)場指導(dǎo)，模型人作為操作道具。培訓(xùn)結(jié)束后考核。

1.2.2 觀察組 采用情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核培訓(xùn)，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識為實習(xí)護士制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)目標，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容進行情景模擬培訓(xùn)和多站式考核。內(nèi)容主要為：

（1）多站式考核培訓(xùn)站點設(shè)置：主要根據(jù)ICU腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)容和實際情況進行站點設(shè)置，第一站點：腹瀉識別與評估；第二站點：腹瀉相關(guān)因素分析；第三站點：營養(yǎng)配方的選擇；第四站點：輸注方式；第五站點：鼻飼給藥；第六站點：營養(yǎng)制劑保存方式。

（2）臨床案例編寫：選取我院ICU常見危急重癥病例資料為基礎(chǔ)，以腸內(nèi)營養(yǎng)內(nèi)容為大綱，結(jié)合多站式考核培訓(xùn)考點進行病例編寫。編寫內(nèi)容包括病例的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容等。

（3）情景模擬培訓(xùn)及標準化患者（SP）應(yīng)用：由專業(yè)人士對護士進行腸內(nèi)營養(yǎng)的教學(xué)和示教，包括腹瀉識別與評估、腹瀉相關(guān)因素分析、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥以及營養(yǎng)制劑保存方式6個站點內(nèi)容。根據(jù)技能培訓(xùn)的項目，提前設(shè)計患者病情，編寫病情劇本。在教學(xué)團隊中選取人員裝扮SP患者，所選人員均經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)，能較為逼真的模仿患者臨床癥狀。根據(jù)所編寫的案例，提供真實的場景，由專業(yè)營養(yǎng)科醫(yī)師和ICU資深護士等人員組成教學(xué)團隊。參加培訓(xùn)的護士為學(xué)習(xí)小組，通過情景再現(xiàn)，提供患者的資料詳情，包括性別、年齡、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查內(nèi)容、輔助檢查等。請護士模擬診斷并評估患者腹瀉情況，如何選擇營養(yǎng)配方，如何鼻飼給藥等。由教學(xué)團隊對學(xué)習(xí)小組成員進行評估和監(jiān)督，并指導(dǎo)糾正錯誤，提升培訓(xùn)效果。

（4）其他培訓(xùn)：情景模擬教學(xué)后對學(xué)習(xí)小組成員進行查房教學(xué)，針對患者的腸內(nèi)營養(yǎng)護理實施效果進行討論，采用敘事教學(xué)方式對培訓(xùn)效果進行鞏固。實踐操作時教導(dǎo)學(xué)習(xí)小組成員鼻飼的操作、胃殘余量的監(jiān)測、血糖監(jiān)測、腸內(nèi)營養(yǎng)泵的使用等，注意無菌操作，精確管理每位學(xué)習(xí)成員的操作，使護理操作更加規(guī)范化、標準化。

1.3 觀察指標

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的知信行得分：采用自制問卷調(diào)查量表，本問卷以知信行模式為理論框架，結(jié)合ICU腸內(nèi)營養(yǎng)知識，經(jīng)專家會議法進行完善，最終形成問卷內(nèi)容。采用德爾菲法選擇我市3所三級甲等醫(yī)院ICU科室主任醫(yī)師和護士長共10人，對初始問卷進行3輪修改，最終分為理論知識、態(tài)度信念和行為能力3個問卷。知識問卷包括6個維度，每個維度包含6個條目，答對1分，答錯0分，滿分36分。態(tài)度和行為問卷均為6個條目，均采用Likert 5級評分法，分值為1~5分，滿分30分。三個問卷分值越高，護士腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的知信行越好。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率：包括腹瀉識別與評估、腹瀉相關(guān)因素分析、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥以及營養(yǎng)制劑保存方式。

（3）教學(xué)滿意度：自制滿意度調(diào)查問卷對護士進行滿意度調(diào)查，包括培訓(xùn)方法（10個條目）、培訓(xùn)效果（10個條目）以及教學(xué)水平（5個條目）3個方面，問卷經(jīng)過10位臨床帶教老師論證和修改，得出問卷內(nèi)容，采用Liker 4級評分法，每個條目1~4分，分值越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的知信行評分比較

培訓(xùn)前兩組護士對腸內(nèi)營養(yǎng)知識的知信行評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后觀察組護士護理知識、態(tài)度信念以及行為能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組護士對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的知信行評分比較（分）

2.2 兩組護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率對比

培訓(xùn)前兩組護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護士對教學(xué)滿意度情況比較

干預(yù)后，觀察組對培訓(xùn)方法、培訓(xùn)效果以及教學(xué)水平滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 兩組護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率對比

表3 兩組護士對教學(xué)滿意度比較(分)

3 討論

營養(yǎng)支持是成功救治病情嚴重患者的關(guān)鍵因素之一，而在對病情危重患者展開營養(yǎng)支持過程中，ICU護士的專業(yè)水平有著較為重要的影響。護理是患者治療過程中接觸最多的醫(yī)療項目，護士在整個治療過程中起到重要作用，尤其是對患者的監(jiān)護，主要由護士承擔(dān)，而對ICU患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是由護士監(jiān)護[6-7]。臨床研究顯示[8]，護士對營養(yǎng)支持認知水平是影響患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要原因之一，良好的營養(yǎng)支持認知可有效提高護士的腸內(nèi)營養(yǎng)實施水平和對患者的監(jiān)護水平，改善患者預(yù)后。

情景模擬培訓(xùn)是指通過逼真的工作場景或管理系統(tǒng)，由被訓(xùn)練者按照一定要求完成任務(wù)，從中吸取經(jīng)驗的教學(xué)模式。目前情景模擬培訓(xùn)被廣泛應(yīng)用在臨床教學(xué)中，效果較好[9]。Lemarie等[10]通過情景模擬培訓(xùn)，相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式，有效提高了醫(yī)學(xué)實習(xí)生的理論和操作成績，加強實習(xí)生的專業(yè)水平。多站式考核在考試內(nèi)容上覆蓋了基礎(chǔ)操作的內(nèi)容，體現(xiàn)了綜合性特點，可全面評價實習(xí)生的基礎(chǔ)操作水平和專業(yè)水平[11]。Drummond D[12]研究中對護理實習(xí)生進行多站式考核，分析多站式考核對護理實習(xí)生基礎(chǔ)護理技能的考核效果，結(jié)果顯示，多站式考核能加強實習(xí)生的角色代入感，建立完整的真實病例，從而使護理實習(xí)生面對考核時，更有代入感，病例更真實，更能體現(xiàn)出實習(xí)生的真實水平。雖然目前多數(shù)研究采用情景模擬培訓(xùn)、多站式考核培訓(xùn)應(yīng)用于臨床教學(xué)，取得較好效果，但情景模擬聯(lián)合多站式考核教學(xué)模式在臨床上尚未報道。因此為進一步提高我院腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)護士的專業(yè)水平，本研究通過對我院ICU?？谱o士進行情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核，結(jié)果顯示，觀察組理論知識、態(tài)度信念以及行為能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。分析原因，這是由于情景模擬培訓(xùn)通過實際病例結(jié)合老師講課，教學(xué)方式多樣且生動形象，使護士更容易理解腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識，且通過不同疾病的病例進行親自操作，有助于其理解腸內(nèi)營養(yǎng)的要點，對腸內(nèi)營養(yǎng)的知信行理解更佳。本次研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），分析原因，在于多站式考核教學(xué)通過站點設(shè)置，系統(tǒng)、全面的概括了護士腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)知識，對ICU護士的腹瀉識別與評估、腹瀉相關(guān)因素分析、營養(yǎng)配方的選擇、輸注方式、鼻飼給藥以及營養(yǎng)制劑保存方式等基礎(chǔ)知識進行分點記憶和強化訓(xùn)練，便于更好的記憶；同時，結(jié)合情景模擬培訓(xùn)則能有效將理論知識應(yīng)用于實際情況，獲得更真實的體驗效果，激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性，從而鞏固ICU護士的腸內(nèi)營養(yǎng)知識，提升培訓(xùn)效果。本文還對兩組護士的滿意度進行調(diào)查，結(jié)果顯示，觀察組對教學(xué)的滿意度高于對照組，也充分表明情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核教學(xué)，教學(xué)效果更佳，護士對學(xué)習(xí)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識更積極、自信，進一步促進學(xué)習(xí)效果。本文研究結(jié)果與Lemarie等[10]、Drummond等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，情景模擬培訓(xùn)聯(lián)合多站式考核能有效提高ICU護士腸內(nèi)營養(yǎng)的知信行，提高護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識合格率和操作水平，以及教學(xué)滿意度。