楊文霞 楊素芳 吳雪婷

腦卒中分為缺血性和出血性兩類[1]，發(fā)病初期，患者存在不同程度的意識(shí)障礙以及吞咽功能減弱，使呼吸道內(nèi)的分泌物在氣道內(nèi)集聚，不能及時(shí)排出，若不及時(shí)處理，易導(dǎo)致血氧飽和度降低，或發(fā)生誤吸，增加治療難度[2]。氣管切開(kāi)可緩解氣道阻力，保持呼吸通暢[3]。但是如何對(duì)氣管切開(kāi)的腦卒中患者實(shí)施有效的氣道濕化成為護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)吸痰往往不能將深部痰液有效吸出，且因?yàn)槲捣绞讲划?dāng)，可造成患者窒息、呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血等多種并發(fā)癥的發(fā)生。人工鼻又被稱為溫濕交換器，是根據(jù)人體解剖濕化系統(tǒng)為依據(jù)制成，功能包括細(xì)菌過(guò)濾的濕熱交換濾器、吸濕性冷凝濕化器以及濕熱交換器，可模仿氣道的濕化功能，保留呼吸道的溫度以及濕度[4]。本研究將人工鼻用于腦卒中患者氣管切開(kāi)術(shù)后患者，探討其對(duì)痰液以及并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月—2019年12月收入醫(yī)院行氣管切開(kāi)治療的80例腦卒中患者為研究對(duì)象，納入條件：患者以及家屬均知情且簽署倫理知情同意書(shū)；脫離呼吸機(jī)治療但尚未堵管的氣管切開(kāi)患者；年齡40~70歲。排除條件：合并嚴(yán)重的感染或肺部感染；患有COPD者；GCS≤3分者；合并全身惡性腫瘤者。按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡41~69歲，平均61.87±9.12歲；缺血性腦卒中19例，出血性腦卒中21例。觀察組中男26例，女14例；年齡40~68歲，平均62.17±9.34歲；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中18例。兩組患者的性別、年齡、卒中類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)后氣道濕化護(hù)理，具體方法為：注射器抽取無(wú)菌生理鹽水3 ml，緩慢滴入氣管切開(kāi)套管內(nèi)，每小時(shí)1次；若痰液過(guò)于黏稠、位置較深、吸引困難、嗆咳良好的患者，可每隔30~60 min在患者吸氣時(shí)沿氣管套管壁向氣道內(nèi)快速注入2~5 ml生理鹽水，間斷輔助氣道濕化，稀釋痰液。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行人工鼻干預(yù)，人工鼻有“一次性熱濕交換器／過(guò)濾器”的作用，是借助一根輕巧柔軟的雙通接管，人工鼻是由數(shù)層吸水材料及親水化合物構(gòu)成的過(guò)濾柱，模擬鼻子進(jìn)行人工替代上呼吸道濕熱交換過(guò)濾功能。其內(nèi)部的化學(xué)吸附器能夠收集、吸收并保留呼出氣體內(nèi)的熱量和水分并重新以濕熱溫化的狀態(tài)進(jìn)入氣道內(nèi)，如此循環(huán)，保證了氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕氨刈饔?。人工鼻過(guò)濾柱特殊的靜電纖維材料組成密集網(wǎng)，由此構(gòu)成良好的過(guò)濾層，過(guò)濾吸入氣體中的粉塵，以減輕咳嗽、咳痰癥狀，阻擋和吸附細(xì)菌、病毒，達(dá)到良好的過(guò)濾和隔離作用，減少病原微生物進(jìn)入下呼吸道的概率。操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，將人工鼻垂直連接在氣管切開(kāi)套管內(nèi)，檢查人工鼻的連接是否緊密，是否存在漏氣?；颊呶豕芘c人工鼻側(cè)孔連接，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，人工鼻更換每日1次，污染時(shí)及時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）痰液黏稠度[5-6]：護(hù)理人員根據(jù)吸痰管玻璃接頭處的痰液性狀以及在玻璃管壁的附著情況做出判斷，①稀痰：痰液如米湯，呈白色泡沫，吸痰后，玻璃管內(nèi)壁以及接頭處無(wú)痰液滯留，評(píng)分為1分；②痰外觀較黏稠，吸痰后少量滯留在玻璃管壁內(nèi)及接頭處，但易被水沖凈，評(píng)分為2分；③痰外觀黏稠，呈黃色，吸痰管因負(fù)壓過(guò)高而塌陷，玻璃接頭內(nèi)存在大量痰液，不宜被水沖凈，評(píng)分為3分。分?jǐn)?shù)越低，稀釋效果越好。

（2）并發(fā)癥：包括氣道呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血以及呼吸道阻力增加4項(xiàng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組痰液情況比較

實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組痰液黏稠度評(píng)分、吸痰次數(shù)、痰液總量?jī)?yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組痰液情況比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

以環(huán)狀軟骨為界，鼻、咽、喉部為上呼吸道，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、過(guò)濾、清潔、保水作用，危重患者行氣管切開(kāi)后，破壞了上呼吸道正常解剖及防御功能，致使氣道持續(xù)開(kāi)放、失水量增加[8]，從而導(dǎo)致氣道干燥、痰液黏稠，加重呼吸道阻塞，造成肺部感染、出血、氣管狹窄等并發(fā)癥[9-11]。切開(kāi)的氣管進(jìn)行輔助呼吸時(shí)，直接吸入空氣，可使喉部干燥，引起刺激性咳嗽。同時(shí)研究表明[12]，氣管切開(kāi)后，呼吸道水分丟失增加可達(dá)800 ml/d，若不實(shí)施有效的氣道濕化可導(dǎo)致呼吸黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰受阻，形成痰痂、痰栓[13]。常規(guī)干預(yù)為氧氣物化氣道濕化，雖可保持氣道濕潤(rùn)，稀釋痰液，預(yù)防氣道出血，但易濕化過(guò)度，超出氣管以及肺部對(duì)水分的清除能力，損害肺表面活性物質(zhì)，繼而引發(fā)肺通氣或換氣功能障礙，最終導(dǎo)致患者呼吸急促，且在氣道內(nèi)形成大量泡沫樣分泌物，使氧飽和度降低[14-15]。

人工鼻通過(guò)模擬上呼吸道功能，通過(guò)循環(huán)利用呼出氣體中的熱量和水分，有效減少痰痂形成和高氣道反應(yīng)，增加患者舒適度，對(duì)吸入氣體中的細(xì)菌有一定過(guò)濾作用。與其他氣道濕化方式比較，人工鼻的過(guò)濾網(wǎng)維持時(shí)間較長(zhǎng)，且氣體吸入時(shí)，需要經(jīng)過(guò)過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾，避免大顆粒菌塵的吸入，繼而使吸入氣體的潔凈度增高。同時(shí)過(guò)濾網(wǎng)可有效吸收且保持患者呼出氣體的水分以及溫度，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕預(yù)處理，滿足氣體的吸入條件，接近患者的生理需求。由于吸入氣體的溫度、濕度以及潔凈度接近生理狀態(tài)，減少氣道應(yīng)激反應(yīng)。雖然人工鼻管口密閉，但是四周通氣側(cè)孔面積較大，并不會(huì)增加呼吸道阻力。氣管切開(kāi)患者咳嗽時(shí)，氣道反射強(qiáng)烈，沖擊力大，容易造成人工鼻從套管處脫落；護(hù)理人員要指導(dǎo)家屬注意保持人工鼻與氣管套管連接緊密，防止脫落或漏氣。結(jié)果顯示，觀察組痰液黏稠度、吸痰次數(shù)、痰液總量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組氣道呼吸道刺激癥、痰痂形成、氣道出血以及呼吸道阻力增加發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

應(yīng)用注意事項(xiàng)：①臨床人工鼻的種類較多，實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，護(hù)理人員根據(jù)患者的年齡、臉型不同使用適宜的人工鼻。②人工鼻應(yīng)用禁忌人群為“呼吸道有大量泡沫分泌或咯血、咳嗽反射強(qiáng)烈的患者，以及小兒及嚴(yán)重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加的患兒”。③人工鼻清洗、消毒后，其中的氯化鋰海綿將失去溫化、濕化和濾過(guò)作用，故不能反復(fù)使用。④腦卒中氣管切開(kāi)術(shù)后患者實(shí)施人工鼻干預(yù)，有利于痰液的稀釋以及肺內(nèi)積痰的排除，降低并發(fā)癥發(fā)生概率。