徐珊珊

臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1]，3~10歲小兒過敏性紫癜(HSP)發(fā)病數(shù)量接近75%，發(fā)病與藥物、感染過敏所致的變態(tài)反應、血管炎有關，且發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。皮膚紫癜為該病主癥，部分患兒伴隨腎臟損害、腹痛和消化道出血、關節(jié)腫痛，病情反復，嚴重威脅患兒的健康成長。中醫(yī)將HSP歸屬為發(fā)斑、紫癜范疇，和臟器功能紊亂關聯(lián)，認為HSP受瘀血阻滯、外邪、異物感染、飲食不節(jié)、氣血虧虛等因素影響，尤其是患兒發(fā)病常為風熱傷絡、阻滯正常氣機[2]。中醫(yī)辨證施護基本特征是將“四診”收集的疾病現(xiàn)象、體征進行分析、綜合、概括，確定為某性質(zhì)癥候，予以針對性護理干預。本研究分析該病患兒臨床癥群與中醫(yī)辨證分型特點，為臨床HSP護理提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年12月148例HSP患兒作為研究對象，納入條件：臨床表征為紫癜、皮疹、急性腹痛、關節(jié)腫痛、水腫、嘔血等，符合《臨床診療指南:小兒內(nèi)科分冊》與《中醫(yī)病證診斷療效標準》；初發(fā)病例；病程≥7 d；依從性優(yōu)良；入院前6個月未服用影響免疫功能藥物史。排除合并自身免疫性疾病、嚴重感染、出血性疾?。淮嬖谄渌麌乐匦母文I嚴重功能障礙；治療期病情嚴重惡化或發(fā)生藥物不良反應等；重要臨床資料缺失。按照組間基線資料匹配原則分為觀察組與對照組，每組74例，對照組：男45例，女29例；年齡6~18歲，平均11.29±3.47歲；HSP病程1~19個月，平均10.68±4.11個月；病理分級：I~II級51例，Ⅲ~Ⅳ級23例；病情：單純皮膚型22例，腎型19例，關節(jié)型16例，腹型14例，混合型3例。觀察組：男43例，女31例；年齡7~18歲，平均11.52±2.90歲；HSP病程2~18個月，平均10.41±3.89個月；病理分級：I~II級48例，Ⅲ~Ⅳ級26例；病情：單純皮膚型21例，腎型20例，關節(jié)型17例，腹型12例，混合型4例。兩組患兒基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；純夯蚱浔O(jiān)護人知情同意研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 護理干預方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育、心理疏導、病情監(jiān)測、飲食指導、皮膚護理及腹痛癥狀管理等；講解發(fā)病原因、過程、治療過程，及時解答患兒與家長病情疑惑，使患兒與家長全面了解和認識病情，降低疾病不確定感；列舉成功案例，樹立治療信心；密切觀察生命體征，記錄尿色、尿中泡沫標本及相關檢查結果；指導進食高蛋白質(zhì)、易消化、高糖、高維生素、低脂飲食，伴水腫、高血壓患兒，限制水、鈉攝入；記錄皮疹部位、數(shù)量、增量、是否有新鮮出血點，有無絞痛、嘔吐、腹脹；遵醫(yī)囑給予維生素C、10%葡萄糖酸鈣靜脈輸注，分次口服西咪替丁、潘生丁，對腹痛、消化道出血、關節(jié)痛患兒靜脈滴注丹參川芎嗪注射液，每天1次，14 d為1療程。

1.2.2 觀察組 實施辯證施護，具體措施如下：

1.2.2.1 熱毒內(nèi)蘊證型 ①癥狀：高熱、皮疹變暗紅、顏色變淺、咽干痛、腹痛、關節(jié)痛、小便色暗、舌體紫暗或瘀斑、紫癜反復、苔薄白，給予祛風解毒、涼血止血。②處方：采用改良王建軍經(jīng)驗方的三蟲桃紅湯，納入水蛭、蜈蚣、全蝎、桃仁、當歸、紅花、赤芍、生地黃、川芎、紫草、黃芩、蒲公英等，腹痛可加川楝子、延胡索，關節(jié)痛可加沒藥、乳香；當歸針刺血海、曲池、合谷、膈腧、肝腧、三陰交等諸穴，或當歸、川芎、丹參等中藥處方制成為穴位貼，貼敷以上穴位。條件允許下使用當歸、艾葉、益母草煎湯泡腳。③護理措施：記錄患兒紫癜形態(tài)、分布、顏色及消退狀況，判斷是否有腹痛、關節(jié)疼痛和消化系統(tǒng)不適等癥狀，皮膚瘙癢患兒除爐甘石洗劑外擦止癢外，咽喉腫痛患兒給予金銀花、甘草、桔梗泡水代茶飲，口渴患兒食用山楂、紅糖煎茶水，或10 g冰糖+10 g銀耳加水燉服，也可采取500 g鮮茅根煎湯飲用。

1.2.2.2 血熱傷絡證型 ①癥狀：紫癜色紅或紅紫、尿血或便血、皮膚瘙癢或起風團、咽喉與關節(jié)腫痛、腹痛腹脹、面赤身熱、舌質(zhì)紅絳或鮮紅、苔黃膩、小便短赤、脈細數(shù)或滑數(shù)，給予清熱解毒。②處方：采用改良王建軍經(jīng)驗方玄地涼血湯，納入玄參、生地黃、赤芍、牡丹皮、墨旱蓮、紫草、金銀花、連翹、大黃、知母、僵蠶、蟬蛻、雷公藤等，皮膚瘙癢患兒加白鮮皮、地膚子，胃脘不適患兒加大棗、甘草，腹痛患兒加甘草、白芍，咽痛患兒加牛蒡子、桔梗，尿血患兒加白茅根、大薊、小薊。③辨證施護：采用10枚大棗+各10 g冰糖、銀耳加水燉服或30 g連翹水煎茶飲，日?？娠嬘?5 g金銀花泡茶水，以涼血止血。行使行間、勞宮、中極、曲泉、血海、陽陵泉、三陰交等穴針刺，用瀉法；制做中藥茜草、小薊、生地黃中藥方穴位貼，貼在上述穴位；條件允許下用小薊、茜草、白茅根煎湯進行泡腳。

1.2.3 脾腎兩虛證型 ①癥狀：皮膚紫癜消退、伴耳鳴頭暈、神倦乏力、蛋白尿持續(xù)降低、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡、舌體胖或邊有齒痕、脈細數(shù)或沉細，給予補腎健脾益氣。②中藥處方：山藥、澤瀉、茯神、防風、銀柴胡、烏梅、五味子加生地、丹參、白芍、黃芪、茯苓、黨參、白術、薏苡仁、生地、鹽杜仲、煅赤石脂、酒蓯蓉、桑寄生。③辨證施護：口渴時以山藥、枸杞子、大棗煎水茶飲，以固腎養(yǎng)血，多食銀耳、花生、桂圓等溫熱飲食，且少食多餐防止損傷脾胃。用腎腧、關元、命門、三陰交等穴針刺，選取山藥、菟絲子、巴戟天等中藥穴位貼至上述穴位；選取艾葉、淫羊藿、仙鶴草煎湯進行泡腳。

1.2.4 氣陰兩虛證型 ①癥狀：皮膚瘀斑色暗紅或紫癜消失、時發(fā)時隱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干咽燥、舌質(zhì)紅少苔、倦怠神疲、大便干燥、脈細弱。給予滋陰降火、氣血雙補。②中藥處方：使用麥味地黃湯，包括銀柴胡、烏梅、五味子加生地、丹參、白芍、女貞子、白茅根、仙鶴草、紫草等方劑，蛋白尿持續(xù)不降患兒加黃芪、芡實、金櫻子等，血尿不減患兒加小薊、藕節(jié)、白茅根。③辨證施護：養(yǎng)陰生津降火飲食，包括銀耳、花生、桂圓、紅棗等，適宜飲用玄參、白芍等煎茶水，口渴時以黃芪、桂圓、大棗煎水茶飲。選取脾腧、腎腧、膻中、足三里、氣海、三陰交等穴針刺；以黃芪、當歸、白術等中藥進行穴位貼敷；用黨參、白術、當歸、黃芪、生姜煎湯進行泡腳。

1.3 觀察指標

（1）療效評估：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]與既往病例實驗室檢查結果共共同評估臨床療效，將其劃分為完全緩解、部分緩解、未緩解3個等級，完全緩解指紫癜、關節(jié)腫痛、水腫等癥狀顯著改善且明顯好轉(zhuǎn)，腎功能、尿常規(guī)等指標均恢復正常；部分緩解指上述主要臨床癥狀部分改善或有所好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量降低超過50%，尿常規(guī)檢查偶見少量紅細胞但低于10個/HP；未緩解指血尿、蛋白尿等臨床癥狀未改善，治療后反復表現(xiàn)為紫癜，24 h尿蛋白定量降低低于50%。

（2）腎功能相關指標測定[4]，包括：尿微量白蛋白(ALB)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、24 h尿蛋白定量、尿液鏡檢紅細胞計數(shù)等功能指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效情況比較

辯證施護后，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療后兩組臨床療效情況比較

2.2 施護前后兩組腎功能指標對比情況比較

辯證施護前，觀察組ALB、β2-MG、24 h尿蛋白定量、紅細胞計數(shù)4項指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；施護后觀察組腎功能上述指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 施護前后兩組腎功能指標對比

3 討論

小兒HSP發(fā)病率特點是男多于女，多發(fā)春秋季，病程在1 周~2 個月范圍，易發(fā)展成腎功能衰竭等兒科難治性疾病[5]。該病是因免疫復合物在血管壁沉積，造成毛細血管、小血管及四周組織炎癥反應。盡管診斷難度低，但對比其他紫癜類型、血管炎，仍屬院內(nèi)醫(yī)護人員重點問題[6]。在中醫(yī)學上，心主血、脾統(tǒng)氣, 心脾兩臟與人體氣血生化存在密切聯(lián)系，可將小兒 HSP歸為血分病，其中實證、熱證居多，病因病機評估為熱毒內(nèi)蘊、兼感外邪并瘀阻經(jīng)絡，最終造成瘀血存積皮下形成紫癜。只有氣血調(diào)和，方才實現(xiàn)內(nèi)榮臟腑、外循經(jīng)脈，其中患兒離經(jīng)之血瘀于胃腸，會誘發(fā)腹痛、便血；阻痹于關節(jié)，會使關節(jié)紅腫熱痛；下?lián)p于腎陰，會使熱毒迫于膀胱、尿血等[7]。HSP性腎炎作為臨床兒科常見繼發(fā)性腎臟病變，超過40%HSP患兒存在腎臟損傷，不及時有效治療可能進展為慢性腎功能不全[8]。HSP屬于免疫調(diào)節(jié)功能異常疾病，機體變態(tài)反應產(chǎn)生自身抗原與對應抗體而發(fā)生紊亂，成為HSP發(fā)病與病情反復風險。本研究中，丹參注射液以丹參和鹽酸川芎嗪為主要成分，丹參性苦、微寒，可活血祛瘀，破宿血、通經(jīng)絡，涼血消癰且通經(jīng)止痛。HSP患兒“內(nèi)多因虛、外多因?qū)崱碧攸c，可有效改善微循環(huán)，阻止血小板聚集、擴張血管，繼而增加腎小球濾過量與腎血流量，改善了腎功能[9]；另一方面，紅細胞運動速率加快，淤血短期消散，實現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞損傷修復，尤其鹽酸川芎嗪具備的顯著抑制血小板合成辦法，實現(xiàn)了“散瘀涼血、解毒清熱”[10]，規(guī)避了治療使用糖皮質(zhì)激素所致的不良反應，為HSP治療提供支持。

中醫(yī)將HSP分為熱毒內(nèi)蘊證型、血熱傷絡證型、脾腎兩虛證型、氣陰兩虛證型4類，依據(jù)證型進行中藥處方制定、食療方法、穴位貼敷等護理服務調(diào)節(jié)機體，針對性改善疾病預后[11]。在針刺諸穴、貼敷方藥中，充分考慮穴位與中藥處方、食療方內(nèi)容，如：丁香、白芷、肉桂可疏風、止瀉，黃連、木香、苦參可清熱、利濕，吳茱萸、丁香、肉桂可健脾、益氣等，實現(xiàn)機體酶活性調(diào)節(jié)，小腸吸收功能、機體免疫力改善，水電解質(zhì)紊亂糾正等，針對患兒體質(zhì)進行免疫調(diào)節(jié)，激活和增強機體的免疫功能更強結論吻合，實現(xiàn)有效改善患兒的腎功能[12-13]。

綜上所述，將中醫(yī)辨證施護運用到小兒過敏性紫癜治療護理工作中，可有效提升療效，加速康復進程，改善腎功能。