李鑫

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是一種急性腦血管疾病，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心或嘔吐、頸項強(qiáng)直、短暫性意識喪失、局灶性神經(jīng)功能缺損等，具有發(fā)病急，致殘、致死率較高等特點[1-2]。研究結(jié)果證實[3-4]，aSAH發(fā)病后12%的患者改良Rankin量表MRS評分3分存在明顯的生活受限，6.5%的患者M(jìn)RS評分4~5分存在功能依賴，雖然術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯軀體功能障礙，但仍有高達(dá)50%以上的患者存在認(rèn)知功能障礙。aSAH認(rèn)知功能障礙常累及患者記憶力、注意力、語言、執(zhí)行力等方面，往往發(fā)病后3個月后出現(xiàn)，且可持續(xù)幾年時間甚至更長，對患者獲取良好預(yù)后造成了嚴(yán)重威脅[5]。因此，本研究將系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認(rèn)知功能障礙預(yù)防。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的178例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則將其均分為對照組和觀察組。觀察組：男40例，女49例；年齡41~79歲，平均60.46±1.23歲；病程6~25 d，平均15.24±3.14。對照組：男42例，女47例；年齡42~80歲，平均61.63±0.35歲；病程7~26 d，平均14.53±4.24 d。兩組患者性別、年齡以及病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入條件：符合臨床動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；Hunt-Hess分級為Ⅰ~Ⅲ級；給予開顱動脈瘤夾閉術(shù)；同意參與本次研究。排除條件：存在精神類疾病、血管性癡呆等患者；CT Fisher分級≥Ⅲ級；本次發(fā)病前患有認(rèn)知功能障礙病史；依從性差。

1.2 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：密切觀察病情、生命體征變化；絕對臥床休息，酌情實施保護(hù)性約束；保持呼吸道通暢、吸氧，定時翻身拍背；維持水、電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄每日出入量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，具體方案實施如下：

1.2.1 成立系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)小組 選取1名護(hù)士長及4名護(hù)理?？谱o(hù)士組成系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)小組，并由腦卒中護(hù)理專家為小組顧問。小組成員檢索相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)分析歸納后， 根據(jù)長期臨床護(hù)理經(jīng)驗結(jié)合最新護(hù)理指南，制定出系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施，從評估、治療、輔助訓(xùn)練等方面，全面地對患者開展預(yù)防措施，進(jìn)而有效預(yù)防aSAH認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 認(rèn)知功能障礙評估 首先評估患者是否存在高血壓、吸煙、酗酒、擬交感神經(jīng)藥的應(yīng)用等認(rèn)知功能損害危險因素。評估工具采用認(rèn)知功能障礙評定量表、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估患者定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力以及語言能力等；采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估患者的視空間、執(zhí)行功能、命名、記憶力、語言以及抽象能力；采用韋氏成人記憶檢測患者的語言、操作能力[7]。

1.2.3 作業(yè)治療 利用感覺訓(xùn)練以及感覺整合重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)，訓(xùn)練患者自知力障礙、注意力障礙、記憶障礙、思維障礙等方面的功能；例如，指導(dǎo)患者先后在直視與閉眼時用手觸摸布袋內(nèi)不同形狀、大小、質(zhì)地的物品后進(jìn)行描述；在患者手心或手背書寫各種圖形等，讓其描述感知內(nèi)容[8]。

1.2.4 學(xué)習(xí)與訓(xùn)練 無錯性學(xué)習(xí)，給予患者信息后讓患者準(zhǔn)確無誤地重復(fù)或?qū)懴滦畔?，如：告訴患者一個物體名稱后讓患者重復(fù)，過10 s后讓患者講出名稱，當(dāng)患者回答正確后換其他物體名稱，并延長記憶時間和物體個數(shù)來進(jìn)行訓(xùn)練用豐富的語意詞匯描述靶單詞，利用語意等線索引導(dǎo)患者說出正確答案，例如描述一個水果，提示信息有夏天、綠色、圓圓的、大大的等特征詞匯，提示信息后引導(dǎo)患者擦出該物品是“西瓜”[9]；VR輔助訓(xùn)練，通過計算機(jī)生成的試聽觸覺為一體的虛擬現(xiàn)實（VR）模擬出逼真多維生動的環(huán)境，進(jìn)行認(rèn)知障礙預(yù)防，內(nèi)容包括構(gòu)音、閱讀、寫作、詞匯、聽說等方面[10]。內(nèi)隱記憶，知覺辨認(rèn)，使患者先記住一些刺激后，再加入新的刺激，使患者能夠分辨出不同刺激相關(guān)信息的自由聯(lián)想，為患者制定一個物品后，引導(dǎo)患者針對該物品展開相關(guān)聯(lián)想[11]。

1.2.5 認(rèn)知障礙預(yù)防訓(xùn)練 以計劃性-同時性加工-繼時性加工-注意喚醒模型（PASS）為依據(jù)，開展認(rèn)知障礙預(yù)防訓(xùn)練。采用字色信息與詞義信息互相發(fā)生干擾實驗（STROOP）訓(xùn)練患者集中性注意力雙任務(wù)實驗（分配性注意訓(xùn)練，如一手畫圓，一手畫方形）以及雙耳分聽鍛煉患者分配性注意力穩(wěn)定注意（讓患者觀看具有視覺錯覺的圖片，進(jìn)行維持性注意訓(xùn)練）、數(shù)字或字母劃除鍛煉患者維持性注意力利用數(shù)字記憶、順背或倒背形式來訓(xùn)練患者注意力廣度[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)中文版與簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)以及譫妄評定量表（DRS）對兩組認(rèn)知功能障礙情況進(jìn)行評分比較，MMES量表滿分為30分，得分越高，表明認(rèn)知功能越好；MoCA量表滿分為30分，得分越高，表明認(rèn)知功能恢復(fù)越好；DRS量表滿分為30分，得分越高，表明殘疾程度越嚴(yán)重[13-14]。

（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦血管痙攣、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、再出血以及頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較行χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知功能障礙評分比較

實施系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后，觀察組認(rèn)知功能水平均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知功能障礙評分比較（分）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 干預(yù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實施系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是由于顱內(nèi)動脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失引發(fā)動脈瘤導(dǎo)致顱內(nèi)腦外血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，具有發(fā)病急、致殘致死率較高等特點[15]。其臨床表現(xiàn)有出血癥狀、局灶癥狀、癲癇、遲發(fā)型缺血性障礙以及腦積水等，臨床治療多采用開顱動脈瘤夾閉術(shù)治療，已取得良好療效[2]。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示[16]，aSAH占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的 85% 左右，平均死亡率約為 27% ~ 44%。目前該病死亡率隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步正逐漸下降，但許多患者由于出血等并發(fā)癥影響，對外界感知力、適應(yīng)力等出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重降低患者生活能力及社會適應(yīng)能力[17]。

研究顯示[18]，患者發(fā)生aSAH相關(guān)行為危險因素有高血壓、吸煙、酗酒、擬交感神經(jīng)藥的應(yīng)用等，與顱內(nèi)發(fā)生血腫、腦積水以及遲發(fā)型腦缺血等都具有密切關(guān)系，早期治療動脈瘤和積極防治并發(fā)癥均可有效改善患者預(yù)后，采取有效地預(yù)防護(hù)理模式對改善aSAH認(rèn)知功能障礙，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后具有重要意義。aSAH患者認(rèn)知功能損害多發(fā)生于記憶力、執(zhí)行力、注意力、思維等方面，且不同部位的動脈瘤可造成不同的認(rèn)知功能障礙，對發(fā)生機(jī)制的深入研究和檢查方法的改進(jìn)，以及針對性的特殊護(hù)理干預(yù)都能有效預(yù)防和促進(jìn)功能障礙的恢復(fù)[19]。aSAH認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制一般與腦水腫、血管痙攣、顱壓升高等病理病變互相作用導(dǎo)致發(fā)生彌漫性損害有關(guān)，而且相對于臨床常規(guī)MMSE簡易精神狀態(tài)量表檢查方法而言，應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)量表對患者進(jìn)行篩查，敏感性更高，并且對患者認(rèn)知變化情況更為敏感，避免漏診現(xiàn)象發(fā)生，及早檢查出患者功能障礙表現(xiàn)，評估障礙程度，系統(tǒng)性護(hù)理方案促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善。其是根據(jù)長期臨床護(hù)理經(jīng)驗結(jié)合最新護(hù)理指南而制定的系統(tǒng)性護(hù)理實施應(yīng)用于臨床中，使aSAH患者預(yù)防和護(hù)理管理更加全面科學(xué)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可有效改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認(rèn)知功能障礙，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者預(yù)后，對患者獲取良好預(yù)后具有重要意義。