湯艷平 殷小敏 劉芷靜 段景芝

腸造口術(shù)是延續(xù)結(jié)直腸癌患者生命的有效治療手段[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)11%~60%，國(guó)內(nèi)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為17%~58%[3-4]，給患者造成巨大生理痛苦與心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[5]。造口術(shù)前定位是指根據(jù)患者病情實(shí)際、手術(shù)方式及生活方式等個(gè)體差異化因素為參考依據(jù)，以最大限度確保造口位置處于理想位置[6]。選取合適的造口位置可有效減少患者造口并發(fā)癥發(fā)生，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)腸造口位置選擇大多在術(shù)中進(jìn)行，造成造口解剖位置與理想位置偏差較大，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間及耗費(fèi)醫(yī)療資源[7]。本研究探討以國(guó)際造口治療師（ET）為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、患共同參與造口術(shù)前定位對(duì)并發(fā)癥發(fā)生的影響，以切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月—2020年2月我院普外科結(jié)直腸癌擬行腸造口患者60例為研究對(duì)象，納入條件：符合低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次確診為低位直腸癌者；無其他急慢性疾病，如感染、其他惡性腫瘤、心腦血管疾病等；意識(shí)清晰且認(rèn)知正常，能夠獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查者；家屬及患者均為自愿參與該研究且簽署知情同意書者。排除條件：既往有精神疾病史或心理障礙者；有認(rèn)知障礙且無法正常交流者；合并有甲狀腺功能異常、心肺功能異常、其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等；手術(shù)切口嚴(yán)重感染者；中途退出或拒絕配合調(diào)查者。按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡38~79歲，平均 55.31±6.29歲；文化程度：初中及以上10例，高中或中專12例，大專及以上8例；造口類型：永久性腸造口16例，臨時(shí)性腸造口14例。觀察組中男17例，女13例，年齡39~80歲，平均56.74±6.09歲；文化程度：初中及以上11例，高中或中專12例，大專及以上7例；造口類型：永久性腸造口17例，臨時(shí)性腸造口13例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施以主管醫(yī)師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)造口術(shù)中定位，其手術(shù)定位方式主要根據(jù)主管醫(yī)師個(gè)人手術(shù)習(xí)慣確定位置；多數(shù)患者在定位前的心理狀態(tài)處于較差水平，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)為其提供必要的心理支持，與患者及其家屬保持有效的交流溝通，及時(shí)掌握患者的心理變化，取得患者與其家屬的信任和配合；造口時(shí)護(hù)理人員為患者提前創(chuàng)造溫暖、隱蔽、光線充足的環(huán)境，將室內(nèi)溫濕度調(diào)節(jié)至適宜范圍；在患者出院前為其創(chuàng)建隨訪檔案，告知其活動(dòng)、飲食、工作、日常起居、造口腹帶使用等方面的注意事項(xiàng)，教會(huì)患者正確選擇合適的造口袋以及造口袋的更換技巧。囑咐患者出院后盡量避免拎重物和參加重體力勞動(dòng)；注意飲食，防止便秘；將體重維持在正常范圍，注意保暖，預(yù)防感冒；在咳嗽、打噴嚏或大笑時(shí)注意按壓造口以減輕腹壓。

1.2.2 觀察組 實(shí)施以“ET”為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、患共同參與造口術(shù)前定位，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立以ET為主導(dǎo)的健康小組 建立以國(guó)際造口治療師 (ET)為主導(dǎo)的造口定位標(biāo)準(zhǔn)化小組，組內(nèi)成員包括ET1名、主治醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士2名、資料員及患者，組內(nèi)成員均具有豐富的臨床治療經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備良好的溝通能力與耐心，對(duì)組內(nèi)成員進(jìn)行同質(zhì)化的培訓(xùn)，掌握疾病相關(guān)理念與腸造口定位的護(hù)理技能，同時(shí)明確每位成員的工作責(zé)任和范圍，如ET負(fù)責(zé)制定術(shù)前腸造口定位的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者的生活質(zhì)量與并發(fā)癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)；資料員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入及收集整理相關(guān)資料；責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師與患者共同討論并完成術(shù)前腸造口的定位。

1.2.2.2 以“ET”為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、患共同參與造口術(shù)前定位

（1）定位前準(zhǔn)備：①定位時(shí)間：將患者的定位時(shí)間選在術(shù)前12~14 h內(nèi)，在患者沐浴后進(jìn)行，過早會(huì)導(dǎo)致定位點(diǎn)移位或模糊，不利于醫(yī)師術(shù)中的辨別，過晚會(huì)使患者缺少相應(yīng)的時(shí)間接受和適應(yīng)，缺乏心理準(zhǔn)備，也不利于護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行全面的指導(dǎo)和評(píng)估。②心理支持：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，為其耐心講解腸造口定位的重要性和必要性，給其觀看有關(guān)腸造口的圖片、視頻等，提高患者的疾病認(rèn)知；采用同伴教育，使患患之間產(chǎn)生共鳴，提高患者的治療信心與積極性，增強(qiáng)手術(shù)的耐受性，將患者生理與心理的創(chuàng)傷降到最低。③準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品：如透明薄膜1塊，油性筆和棉簽各1根，乙醇，碘酒和甲紫等，提前告知患者造口定位的意義和相關(guān)配合事項(xiàng)，囑咐其在定位前排空膀胱。

（2）定位方法：①確定位置：取去枕平臥位，暴露腹部皮膚，注意其余部位的保暖，提醒患者保持身體放松，選擇的位置應(yīng)遠(yuǎn)離皮膚有凹陷、瘢痕和褶皺的部位；避免腰帶突處或骨骼突處的地方，不利于佩戴造口器材，最好選在腹直肌上，即臍與左髂前或右髂前的上棘連線中上1/3處，皮膚平坦無瘢痕，面積足夠貼造口貼，患者在任何體位均能看到造口部位即可，可以用手直接觸及到，以利于護(hù)理。告知患者腹直肌的確定方法，指導(dǎo)患者取平臥位，造口師雙手合攏放置于患者臍下腹白線處，叮囑患者雙手放于枕后，逐漸將頭抬起，眼睛注視腳尖；造口師的手向外滑動(dòng)，在腹部可觸及一條縱形收縮的肌肉即為腹直肌。②造口標(biāo)記：在確定造口位置后，用油性筆畫一個(gè)原點(diǎn)作為標(biāo)記，并用造口底盤的模型放置于標(biāo)記的圓點(diǎn)位置，指導(dǎo)患者分別采取站立、坐位、下蹲和彎腰等不同體位，確定患者是否能看見造口袋以及切口、底盤和周圍皮膚的關(guān)系。進(jìn)行反復(fù)確定和核實(shí)之后，用3%碘伏和75%乙醇對(duì)局部皮膚消毒，再用甲紫畫一個(gè)直徑2~3 cm的空心圓，并用3%碘伏進(jìn)行固定，將空心圓涂成實(shí)心圓后，貼上透明薄膜覆蓋以保護(hù)造口，同時(shí)囑咐患者不可擦拭標(biāo)記或者揭開薄膜，洗澡時(shí)注意格外保護(hù)，如薄膜脫落或標(biāo)記移位，立即及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師。

（3）健康信息指導(dǎo)：①術(shù)后第1天：護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行翻身拍背，以防局部出現(xiàn)壓傷，鼓勵(lì)患者開展床上活動(dòng)，囑咐其在咳嗽時(shí)注意用雙手按壓傷口，以減輕腹內(nèi)壓力與疼痛，并教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽和咳痰的技巧。②術(shù)后第2天：為患者開放造口，護(hù)理人員親身示范正確更換造口袋和清理造口袋的氣體與糞便的方式，指導(dǎo)并協(xié)助患者逐漸開展床下活動(dòng)。③術(shù)后第3~4天：為患者仔細(xì)講解造口黏膜的正常顏色和變化情況，并通過圖片、健康手冊(cè)等方式，告知患者及其家屬周圍皮膚與造口常見的相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處理，如造口水腫、造口出血、造口皮膚濕疹等。④術(shù)后5~6天：為患者與其家屬講解造口腹帶的作用和重要性，教會(huì)患者正確佩戴造口腹帶的方式，并為其提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，為患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)均衡，防止?fàn)I養(yǎng)不良和切口感染。⑤出院后1周、1~3個(gè)月時(shí)，造口治療師通過電話隨訪對(duì)患者的恢復(fù)情況與患者的護(hù)理水平進(jìn)行評(píng)估，并提醒患者及時(shí)入院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥總發(fā)生率=（糞水性皮炎+脫垂+狹窄+回縮+造口旁疝+手術(shù)切口感染）/總例數(shù)×100%。

（2）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[8]進(jìn)行評(píng)分比較，包括自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)水平及自我護(hù)理責(zé)任感4個(gè)維度。采用Likert 1~5級(jí)評(píng)分法，量表的總分范圍為10~50分，其中≤10分為重度依賴、11~20分為中度依賴、21~30分為輕度依賴，31~50分為無依賴，分?jǐn)?shù)越高，患者自我護(hù)理造口的能力越強(qiáng)。

（3）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(QLO-C30)[9]進(jìn)行評(píng)分比較，包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能與社會(huì)功能5個(gè)維度。采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表總分為0~100分，得分越高則表明生活質(zhì)量越好。

（4）造口袋更換時(shí)間及費(fèi)用：比較兩組患者干預(yù)治療后的造口袋更換時(shí)間及費(fèi)用，更換時(shí)間越長(zhǎng)，每次更換費(fèi)用越低，則表明患者康復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組的并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組ESCA評(píng)分比較

結(jié)果顯示，觀察組ESCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 護(hù)士?？萍膊∽o(hù)理能力考核結(jié)果比較（分）

表2 兩組患者ESCA評(píng)分比較

2.3 兩組患者QLO-C30評(píng)分情況比較

觀察組的QLO-C30評(píng)分情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者造口袋更換時(shí)間及費(fèi)用情況

觀察組的造口更換時(shí)間及費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者QLO-C30評(píng)分情況比較

表4 兩組患者造口袋更換時(shí)間及費(fèi)用情況比較

3 討論

造口位置是否合理將直接與患者術(shù)后日常生活、自護(hù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)[3，10]。隨著人們生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率不斷上升，據(jù)研究顯示，每年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)約高達(dá)135萬人，病死率為68萬，其發(fā)病率與病死率分別居于癌癥中的第三位、第二位，已成為危害人們健康的重要衛(wèi)生問題[11]。治療結(jié)直腸癌的最佳手段為手術(shù)切除，在結(jié)直腸癌患者中約有50%~60%的患者需進(jìn)行結(jié)腸造口手術(shù)，該手術(shù)因可以治療患者疾病，挽救患者生命，提高生存率，在臨床的獲得了廣泛的運(yùn)用和推廣[12]。但其術(shù)后腸造口會(huì)使患者身體生理及解剖形象發(fā)生變化，不僅影響患者的社會(huì)交往和日常生活，而且還引起排泄與術(shù)后并發(fā)癥等問題，不利于其身心健康及預(yù)后[13]。據(jù)報(bào)道，該手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括造口狹窄、脫垂、切口感染、周圍旁疝及糞水性皮炎等，并發(fā)癥的發(fā)生均與造口手術(shù)的定位與護(hù)理密切相關(guān)[14]，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)與生活質(zhì)量。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)和新理論以及對(duì)傷口護(hù)理的完善推動(dòng)了臨床傷口管理與愈合的進(jìn)程，ET是負(fù)責(zé)患者腹部造口的失禁護(hù)理與預(yù)防并發(fā)癥領(lǐng)域的專科護(hù)士[15]，是經(jīng)過?？婆嘤?xùn)和考核后具備腸造口有關(guān)的心理護(hù)理、護(hù)理理論、操作技巧的專業(yè)護(hù)理人員[16]。ET的護(hù)理服務(wù)是腸造口患者順利康復(fù)的保障，在整個(gè)治療過程中發(fā)揮著不可忽視的作用，其提供的職責(zé)廣泛且不斷擴(kuò)展，其中造口術(shù)前定位屬于造口治療師的工作職責(zé)之一[17]。良好的造口位置是提高患者自我護(hù)理能力，改善造口并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，術(shù)前造口定位在國(guó)外已獲得理想的臨床價(jià)值，由于國(guó)內(nèi)人員缺乏對(duì)造口定位的重視度，臨床依舊是以臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)就近拉出腸段進(jìn)行造口，完全不考慮患者的身體需要和皮膚狀況等，導(dǎo)致造口位置缺乏一定的合理性[18]。

有研究表明由“醫(yī)、護(hù)、患”共同參與術(shù)前造口的定位過程、擬定造口位置，為患者選擇便于自我護(hù)理的造口，有利于造口者自我管理，是預(yù)防造口并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[19]。因此，本研究中，先經(jīng)專業(yè)造口治療師和手術(shù)醫(yī)師溝通手術(shù)切口部位與手術(shù)方式后，再共同進(jìn)行術(shù)前造口定位，使手術(shù)切口與造口保持合理的距離，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；確保造口位置在腹直肌上，且皮膚平坦無褶皺的位置，便于患者日常護(hù)理的同時(shí)，有效減少切口旁疝和皮炎的發(fā)生率。另外，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的心理支持與術(shù)后的健康指導(dǎo)，消除其內(nèi)心的顧慮，建立康復(fù)治療的信心，同時(shí)告知造口相關(guān)知識(shí)。通過加強(qiáng)對(duì)患者造口日常專業(yè)護(hù)理的健康教育，增強(qiáng)患者的護(hù)理意識(shí)與能力，并為其提供全方位的咨詢服務(wù)，最終使患者的生活質(zhì)量水平得到顯著的提升。結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組的ESCA評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組的QLO-C30評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，觀察組的造口更換時(shí)間及費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明術(shù)前造口定位有利于減少造口并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，將對(duì)結(jié)直腸癌行腸造口患者實(shí)施以“ET ”為主導(dǎo)的醫(yī)、護(hù)、患共同參與造口術(shù)前定位，可有效的減少術(shù)后造口并發(fā)癥，提高患者的自我護(hù)理能力，改善造口的更換時(shí)間與費(fèi)用，提升患者的生活質(zhì)量。