吳濤 郝志鵬 耿楠 李小林 田曉晨 張雙偉

股骨頭壞死(ONFH)是一種發(fā)病率、致殘率均較高的骨科疾病，多見于20～40歲的青年人群[1]。ONFH如果治療不及時或方法不當(dāng)，疾病會進(jìn)行性加重，直至影響患者髖關(guān)節(jié)功能，降低生活自理能力[2]。早期手術(shù)治療的目的是減壓軟骨下骨，將壞死的骨組織去除，激活骨修復(fù)、重建過程，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的力學(xué)平衡[3]。髓芯減壓植骨術(shù)是目前臨床治療ONFH的主要手段，通過降低骨內(nèi)壓，達(dá)到保留股骨頭血供的作用和目的[4]。但有調(diào)查顯示：部分ONFH患者在髓芯減壓植骨術(shù)后，受到多種因素的影響，疾病會進(jìn)展，降低患者生活質(zhì)量，加重社會及家庭負(fù)擔(dān)[5]?；诖?，為進(jìn)一步分析ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素，選定本院2018年1月至2020年1月收治的100例ONFH髓芯減壓植骨術(shù)患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院收治的100例ONFH髓芯減壓植骨術(shù)患者，已得到倫理委員會審批，男55例，女45例；年齡26～74歲，平均年齡(50.72±6.46)歲；ARCO分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期38例、Ⅲ期37例；疾病類型：特發(fā)性O(shè)NFH 26例、創(chuàng)傷性O(shè)NFH 22例、酒精性O(shè)NFH 28例、激素性O(shè)NFH 24例；體重45～82 kg，平均(63.59±8.44)kg；髖關(guān)節(jié)Harris評分52～76分，平均(64.62±8.44)分。

1.2 ARCO分期標(biāo)準(zhǔn) 骨活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，但其他檢查結(jié)果均正常為0期。MRI陽性或骨掃描陽性，或兩者均為陽性，依賴股骨頭累及的位置，病變分為外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)為Ⅰ期。X線存在異常，例如骨質(zhì)稀疏、囊腫形成、骨硬化、股骨頭斑點狀表現(xiàn)，在CT、X線上股骨頭塌陷，MRI或骨掃描為陽性，髖臼未發(fā)生改變，依賴股骨頭受累的位置，病變分為外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)為Ⅱ期。新月征，依賴股骨頭受累位置，病變細(xì)分為外側(cè)、中央、內(nèi)側(cè)為Ⅲ期。放射線顯示股骨頭關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面變窄，髖臼硬化，出現(xiàn)囊性變，邊緣出現(xiàn)骨贅為Ⅳ期[6]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[7]中關(guān)于“ONFH”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均滿足麻醉、手術(shù)指征；③年齡≥18周歲；④意識清醒、對答切題；⑤ARCO分期在Ⅰ～Ⅲ期；⑥均知情，已簽署同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；②處于哺乳及妊娠期女性；③中途從此項研究退出者；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重度貧血者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥處于哺乳及妊娠期女性；⑦合并肺結(jié)核等疾病者；⑧合并下肢深靜脈血栓(DVT)等疾病者；⑨重大臟器功能障礙、衰竭者；⑩合并帕金森、人格分裂癥者。

1.4 方法 (1)資料收集：以問卷調(diào)查的方式對患者、患者家屬展開調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、疾病類型、壞死體積、ARCO分期、壞死部位、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染性疾病等。(2)分組方法：根據(jù)疾病是否進(jìn)展分組，將疾病進(jìn)展的患者作為試驗組，將疾病未進(jìn)展的患者作為參照組。對所有患者進(jìn)行為期8個月的隨訪，同時進(jìn)行MRI以及CT檢查，疾病進(jìn)展為FicatIV期，或者由于疼痛等因素需要實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，即可判定為進(jìn)展期，其余患者則為非進(jìn)展期[8]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 100例患者，疾病進(jìn)展50例(試驗組)，疾病未進(jìn)展50例(參照組)。

2.2 單因素分析ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素 2組性別比、疾病類型、ARCO分期、糖尿病、高血壓、高脂血癥、感染性疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組年齡、壞死體積、壞死部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素 n=50,例(%)

2.3 ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素賦值 將是否為疾病進(jìn)展作為因變量，可能引發(fā)導(dǎo)致ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的因素(年齡、壞死體積、壞死部位)作為自變量，從X1～X3進(jìn)行賦值。見表2。

表2 ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素賦值

2.4 多因素分析ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素 多因素分析：年齡、壞死體積、壞死部位是導(dǎo)致ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素

3 討論

ONFH是由多種因素導(dǎo)致的股骨頭血運循環(huán)障礙，進(jìn)而引起股骨頭部分壞死、囊腫、硬化的一系列病理變化[9]。近年來，隨著我國人們生活方式改變、交通業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展，ONFH的發(fā)生率明顯增高。據(jù)不完全統(tǒng)計：每年患ONFH的患者多達(dá)10 000～30 000 例，以25～55歲的年輕人群為主，男性的發(fā)病率是女性的3～4倍[10]。有學(xué)者認(rèn)為：將近75%～90%的ONFH發(fā)生與髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頸骨折、吸煙、酗酒、長期使用激素等有極為密切的聯(lián)系[11]。ONFH如果治療不及時或方法不當(dāng)，將近80%的ONFH患者在1～3年內(nèi)會出現(xiàn)股骨頭坍塌，增加髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，影響患者行走，部分患者甚至需要實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，增加患者治療成本、經(jīng)濟(jì)壓力，給社會及家庭均帶來了沉重負(fù)擔(dān)[12]。

髓芯減壓植骨術(shù)是目前臨床治療ONFH的有效方式，但目前關(guān)于髓芯減壓植骨術(shù)的臨床療效報道不一，總體成功率60%～80%[13]。臨床有研究顯示：髓芯減壓植骨術(shù)的臨床療效容易受到多種因素的影響而降低，例如遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)炎、股骨頭形態(tài)、囊變面積、ONFH壞死分型、植骨材料、壞死程度等[14]。但關(guān)于ONFH患者髓芯減壓植骨術(shù)疾病進(jìn)展的危險因素報道不一。本研究顯示：年齡、壞死體積、壞死部位是導(dǎo)致ONFH髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展的危險因素(P<0.05)。表明ONFH患者髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展受以上三種因素的影響，以上研究結(jié)果的出現(xiàn)可能與樣本容量大的大小有關(guān)。針對此次研究結(jié)果分析如下：(1)年齡：老年人由于年齡較大，合并不同程度的骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)病，對麻醉、手術(shù)的耐受能力較差，股骨頭壞死部位血運受損也較為嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)速度較慢。一般情況下，股骨頭壞死程度越重、范圍越大，髓芯減壓植骨術(shù)成功率較低，疾病進(jìn)展的風(fēng)險更高[15]。年齡增加其周圍血管條件差不利于術(shù)后建立微循環(huán)，自身成骨性降低，ONFH術(shù)后進(jìn)展的風(fēng)險較高。(2)壞死體積：ONFH患者壞死體積越大，意味著受損程度越重，手術(shù)操作難度越大、越復(fù)雜，對患者的損傷也越大，即便是接受了髓芯減壓植骨術(shù)治療，術(shù)后臨床總有效率降低、疾病進(jìn)展的可能性更大。另外，ONFH患者壞死體積較大者，局部血液供應(yīng)受到的影響越重，手術(shù)治療成功率較低，術(shù)后受損血管修復(fù)的可能性就越低，疾病進(jìn)展的概率就越高，整體治療效果不盡人意，二次手術(shù)的概率較高。(3)壞死部位：壞死位置是影響ONFH患者治療效果及預(yù)后的重要因素之一。髖關(guān)節(jié)是人體極為重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，股骨部位的負(fù)重主要在股骨頭的前外側(cè)，該部位的受力較大，受損的概率越高。臨床將股骨頭分為外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下象限，其中外上象限是負(fù)重區(qū)域，如果病灶剛好位于外上象限，則疾病進(jìn)展的概率高達(dá)50%以上。但是象限區(qū)分ONFH的部位，仍舊不能準(zhǔn)確的反映股骨頭的受力分布，仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、延長研究時限、采用更為詳細(xì)、準(zhǔn)確的區(qū)分方法，進(jìn)一步分析壞死部位在ONFH預(yù)后評估中的臨床價值。

綜上所述，ONFH患者髓芯減壓植骨術(shù)后疾病進(jìn)展與年齡、壞死體積、壞死部位有著極為密切的聯(lián)系，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視以上危險因素，對于高危人群及時給予對癥處理，防止疾病進(jìn)展，盡可能改善患者預(yù)后，保證髓芯減壓植骨術(shù)治療效果。