陳學(xué)敏 李玉雪

腸桿菌科細菌是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要病原菌之一，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等部位不同程度的感染[1]。因為碳青霉烯類藥物抗菌譜廣、抗菌能力強，所以藥學(xué)界稱之為治療腸桿菌科細菌感染的最后一道防線[2]。然而，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床的大力推廣，有些科室出現(xiàn)了無原則使用，因此引發(fā)耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)隨之出現(xiàn)，有研究顯示，碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌(CSKP)感染病死率遠遠低于耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)。我國CRE陽性檢出率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，截至2017年末,CRKP感染率高達>20%[3]；為此，我院相關(guān)部門針對CRE的臨床感染情況，積極行動，感控、微生物、藥學(xué)、臨床各科室從各自科室的實際情況出發(fā)綜合分析CRE感染危險因素，拿出切實可行的應(yīng)對措施來有效預(yù)防CRE的院內(nèi)感染。有研究顯示通過質(zhì)粒傳遞可導(dǎo)致CRE的耐藥基因產(chǎn)生，此現(xiàn)象對我院防控院內(nèi)感染帶來了很大困擾，當前情況下怎樣簡便、快速、特異地檢測出CRE，特別是產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌(CPE)，是我院工作中的重中之重。本文科2019年1月1日至2020年5月1日在石家莊市人民醫(yī)院臨床重點科室標本中分離出的156株CRE菌株進行分析，分別從快速診斷、臨床特征、耐藥情況等方面進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2019年1月1日至2020年5月1日在石家莊市人民醫(yī)院臨床標本中分離的CRE，共156株，其中不包含重復(fù)菌株。大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603等質(zhì)控菌株均購于溫州康泰公司。質(zhì)控頻率約為每月1次。

1.2 儀器與試劑 M-H平板和藥敏紙片均采購于溫州康泰公司，法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)；本實驗所用試劑都經(jīng)過嚴格查看，均在效期內(nèi)，可放心使用。

1.3 方法

1.3.1 分離培養(yǎng)和藥敏試驗:第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》是進行標本采集及細菌分離培養(yǎng)的操作指南，所有菌株均鑒定到種水平。CRE最新規(guī)定：需符合以下任一條件:①對亞胺培南不太敏感的細菌：如普羅威登菌、變形桿菌屬等，需參考除亞胺培南外的其他碳青霉烯類抗菌藥物的最低抑菌濃度(MIC);②對任何一種碳青霉烯類抗生素耐藥，厄他培南MIC≥2 mg/L或多立培南、亞胺培南MIC≥4 mg/L;③在某種程度上需要產(chǎn)生碳青霉烯酶[4]。

1.3.2 藥敏試驗:CRE對頭孢噻肟、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、厄他培南、環(huán)丙沙星、替加環(huán)素和多黏菌素共11種抗菌藥物的抑菌環(huán)直徑采用紙片擴散法(K-B)測定，根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100-S29 標準[5]判讀藥敏試驗結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。質(zhì)控頻次為每周1次。

1.3.3 產(chǎn)酶類型及表型分析方法:改良碳青霉烯酶滅活試驗(mCIM試驗)產(chǎn)酶類型、陽性及陰性結(jié)果判定標準均參照CLSI M100-S27文件執(zhí)行[6]。以美羅培南抑菌圈直徑≥19 mm判定為碳青霉烯酶陰性，抑菌圈直徑≤15 mm判定為碳青霉烯酶陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用WHONET 5.5軟件對碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)的標本來源及科室分布等進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 CRE菌種構(gòu)成 156株CRE來自2019年1月1日至2020年5月1日臨床標本，構(gòu)成比：80.1%(125/156)主要為肺炎克雷伯菌，其次分別為6.4%(10/156)大腸埃希菌,5.1%(8/156)弗勞地枸櫞酸桿菌,3.1%(5/156)陰溝腸桿菌,2%(3/156)產(chǎn)氣克雷伯菌,2%(3/156)黏質(zhì)沙雷菌,1.3%(2/156)奇異變形桿菌。見表1。

表1 156株CRE菌種構(gòu)成

2.2 CRE標本來源構(gòu)成 標本來源于呼吸道的，高于來源于非呼吸道標本。痰液是耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)的主要標本來源，構(gòu)成比為41.7%(65/156)，其次分別為尿液20.5%(32/156)，分泌物14.7%(23/156)，血液9.6%(15/156)，腹腔積液7.7%(12/156)，其他類型標本5.8%(9/156)。見表2。

表2 156株CRE標本來源構(gòu)成比

2.3 CRE科室分布 重癥監(jiān)護病房(ICU)是CRE檢出率最高的科室，構(gòu)成比高達48.7%(76/156)，其次分別為：神經(jīng)外科占比19.9%(31/156)，呼吸內(nèi)科12.9%(20/156)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科7%(11/156)，腫瘤科5.1%(8/156)，血液科4.5%(7/156)，其他科室1.9%(3/156)。見表3。

表3 156CRE科室分布

2.4 CRE對常用抗菌藥物的耐藥情況 耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌對頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿莫西林-克拉維酸、氨曲南的耐藥率高達100%(156/156)，對亞胺培南、美羅培南、厄他培南和環(huán)丙沙星的耐藥率達95%(148/156)，對哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率為87%(135/156)，阿米卡星的耐藥率為76%(119/156)，對多黏菌素和替加環(huán)素敏感。見表4。

表4 156株CRE對抗菌藥物的耐藥率

2.5 CRE產(chǎn)酶類型和表型分析 利用改良碳青霉烯酶滅活試驗和EDTA改良碳青霉烯酶滅活試驗檢測CRE產(chǎn)酶類型，最終測試結(jié)果表明，大腸埃希菌耐藥以產(chǎn)金屬碳青霉烯酶為主，占77.8%(14/18)，肺克耐藥以產(chǎn)絲氨酸酶為主，占86.4%(95/110)。通過mCIM試驗對156株CRE進行測試，結(jié)果顯示陰性28株，占17.9%，陽性128株，占82.1%，CPE中以肺炎克雷伯菌為主高達110株，占86%(110/128)，18株為大腸埃希菌，占14%(18/128)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)送檢標本、感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道的CRE醫(yī)院感染部位[7]基本一致。肺炎克雷伯菌在CRE中占比最高。CRE檢出率最高的科室為ICU、神經(jīng)外科與呼吸內(nèi)科。長期入住ICU的患者大多為重癥監(jiān)護患者，大量廣譜抗菌藥物的使用是造成CRE感染的主要原因。神經(jīng)外科患者大多進行外科手術(shù)，多少都存在侵入性操作，患者更易接觸到醫(yī)院病原菌，增加感染概率[8,9]，腦外傷手術(shù)及術(shù)后長期住院是感染CRE的重要因素。呼吸內(nèi)科以老年人為主，免疫力低下是引發(fā)CRE感染的又一因素。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶的產(chǎn)生或AmpC酶合并外膜蛋白丟失、外排泵高表達等[10]是導(dǎo)致CRE耐藥的主要機制。本研究CRE中產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌(CPE)占了很大的比例，可見CRE的主要耐藥機制是產(chǎn)碳青霉烯酶。如何檢測此酶就顯得尤為重要，高科技快速發(fā)展的今天，先進的檢測方法如下：(1)CRE的基因引物檢測利用的是聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)的方法，此方法的優(yōu)點為靈敏度高、特異性強，缺點是對操作人員要求較高、需要特定的設(shè)備，成本較高，并且不適用于臨床大規(guī)模開展。(2)2017版美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)推薦mCIM試驗檢測碳青霉烯酶，2018版美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)推薦mCIM試驗與eCIM試驗檢測產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌(CPE)產(chǎn)酶類型。(3)有研究比較了以下三種碳青霉烯酶檢測方法：mCIM試驗、改良Hodge試驗、Carba NP試驗，得出結(jié)論：在三種方法中，mCIM試驗可操作性強，準確度高和特異性強，試驗結(jié)果容易觀察和解釋[11]。(4)也有研究闡述：將mCIM試驗和eCIM 試驗聯(lián)合起來檢測，發(fā)現(xiàn)mCIM和eCIM 兩種方法一同測試，試驗結(jié)果靈敏度高、特異度性強[12]，所以我們提倡更多地檢驗科，尤其在基層檢驗科能廣泛開展聯(lián)合試驗。

大部分的研究結(jié)果都表明碳青霉烯酶分為兩種：一種為金屬碳青霉烯酶，可被EDTA抑制，大腸埃希菌屬于此類；另一種以絲氨酸為酶的活性作用位點，可被酶抑制劑抑制，肺炎克雷伯菌屬于此類[13]；曾經(jīng)的文獻報道耐碳青霉烯類的大腸埃希菌比較少，主要原因與產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌(CPE)菌種構(gòu)成中大腸埃希菌菌株數(shù)量較少有關(guān)[14]，在本研究中雖然大腸埃希菌的菌株數(shù)量不多，但產(chǎn)金屬碳青霉烯酶的比例還是占有一定優(yōu)勢。

針對我們醫(yī)院CRE在臨床各科室的流行特點和存在的危險因素，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，快速組織各臨床科室的專家：包括感控、微生物、臨床藥學(xué)、臨床抗感染等組成抗菌藥物感染管理工作組(AMS)，啟動緊急預(yù)案，各部門齊抓共管，對全院各相關(guān)科室的醫(yī)技護人員進行感控和抗菌藥物合理使用的相關(guān)知識培訓(xùn)，并進行相關(guān)的考核，協(xié)助臨床，共同抵制CRE的廣泛傳播。其中醫(yī)院感控環(huán)節(jié)尤為重要[15]，目前我院在院內(nèi)實行的院內(nèi)感染防控措施主要有嚴格要求手衛(wèi)生，所有人員必須掌握七步洗手法；供應(yīng)室對醫(yī)療器械的消毒必須嚴格，所有有創(chuàng)操作嚴格無菌，加強各科室的環(huán)境、消毒劑、物表、醫(yī)療器械、手衛(wèi)生的監(jiān)測；CRE患者隔離是接觸預(yù)防的重要組成部分；加強CRE篩查和監(jiān)測，及時進行隔離或預(yù)防。規(guī)范抗生素的使用和管理；擴大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測面、加強環(huán)境衛(wèi)生等[16]。綜上這些措施都可以很好的控制多重耐藥病原體傳播。

對于特殊人群的感染部位不同、病原菌不同等特點，臨床藥師要熟悉抗菌藥物的吸收、分布、代謝和排泄特點，防止出現(xiàn)藥物在組織分布濃度過低或者過高的現(xiàn)象，從而加速多重耐藥菌的產(chǎn)生。

將患者細菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果和臨床表現(xiàn)相結(jié)合來分析，采取針對性治療，避免因長時間使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)和二重感染的不良后果。對于一些不合理使用抗菌素的情況要及時上報，為此我院還專門安排了臨床藥師共計13名，各位臨床藥師根據(jù)自己專業(yè)特點，各自分管4～5個病房，他們通過查房、會診制度發(fā)現(xiàn)臨床存在問題，及時、全面地掌握各科室抗菌素的使用動態(tài)；每月對抗菌藥物使用情況進行點評，點評結(jié)果直接上交質(zhì)控辦，對于一些不合理用藥現(xiàn)象，臨床藥師會第一時間直接與科主任、臨床醫(yī)師溝通。努力提升專業(yè)水平是防治CRE 的前提條件。提高抗菌療效，是防控CRE在各科室爆發(fā)的根本措施。

嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用指征加強細菌培養(yǎng)和藥敏檢測。為了很好的指導(dǎo)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，國家衛(wèi)健委在2018年[17]和2019年多次發(fā)布相關(guān)文件強調(diào)要持續(xù)做好抗菌藥物臨床管理工作，支持各醫(yī)療機構(gòu)進行抗菌藥物重點監(jiān)控。多重耐藥菌產(chǎn)生的危險因素主要是廣譜、高效抗菌藥物的不合理使用，第三、四代頭孢菌素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑特別容易誘導(dǎo)β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，為此應(yīng)注意以下兩點：(1)危急重癥患者和多重耐藥菌不能劃等號，要重視這類患者的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，不能憑經(jīng)驗用藥，要有根據(jù)；另外危急重癥患者也有可能患有其它嚴重心、肝、肺疾病，所以治療上應(yīng)兼顧原發(fā)疾病的治療，而非一味的用強效抗菌素治療。(2)如果細菌培養(yǎng)出多重耐藥菌，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)，辨別其為致病菌還是定值菌，如果患者病情相對穩(wěn)定，一般不需要進行抗菌藥物干預(yù)，加強護理，密切觀察生命體征和臨床癥狀，針對性的護理如：吸痰、拔除導(dǎo)尿管、進食避免誤吸等。

綜上所述，CRE以肺炎克雷伯菌最為常見，CRE標本來源及科室分布較為廣泛，應(yīng)對CRE來源的重點科室加以排查，加大防控力度。mCIM試驗步驟簡單，準確度高和特異性強，試驗結(jié)果容易觀察和解釋，利用這些優(yōu)點分析其產(chǎn)酶類型，這對抗菌藥物的使用提供很大的針對性，同時也防止引起CRE廣泛傳播。