胡皓琳 朱艷

隨著臨床對手術方式的不斷改進以及麻醉學的發(fā)展，手術治療已經(jīng)成為下肢骨科患者治療的主要方向，下肢骨科患者及早接受手術治療能夠降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[1]。然而手術為侵襲性治療，人體的生理結構特點也造成患者在接受手術治療的同時造成組織損傷，而組織損傷釋放的炎性介質(zhì)及細胞因子通過直接或間接作用，導致外周傷害性感受器閾值降低，進一步促使中樞敏感性增強，經(jīng)興奮和抑制系統(tǒng)調(diào)節(jié)造成患者產(chǎn)生疼痛感覺[2]。下肢骨科患者圍術期疼痛劇烈、并且持續(xù)時間較長，疼痛可誘發(fā)患者術后出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張等負性情緒，導致患者睡眠障礙，甚至發(fā)生心腦血管及肺部疾病的發(fā)生[3]。針對圍術期疼痛，有國外學者提出了以護理人員為基礎的急性疼痛服務體系[4]，國內(nèi)學者也提出了基于疼痛護理質(zhì)量指標的護理干預[5]，但是無痛理念在臨床實際護理工作中并未得到體現(xiàn)，此外患者圍術期因疼痛導致的負性情緒并不能被單純的鎮(zhèn)痛藥物治療所緩解[6]。認知行為干預(cognitive behavior therapy)通過治療性的技術方法干預患者的思維或信念，達到改變其原有不良認知，消除其已知不良心理狀態(tài)及行為的目的，采用認知行為干預可改善患者圍術期負性情緒及睡眠障礙，進一步提高其生活質(zhì)量[7]?；谏鲜鲅芯砍晒卷椦芯坎捎没跓o痛理念的認知行為干預對所收集圍術期骨科患者進行護理指導，觀察這種護理模式對患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，以圍術期患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為主要臨床結局指標，參考文獻[8]按照2公式估算樣本含量，結果為57例，按照20%的脫落率，選取我院2019年4月至2019年6月的69例患者為對照組，2019年7月至2019年9月的69例患者為研究組。入組患者及家屬對本項研究均知情同意，并簽署知情同意書。2組患者性別比、平均年齡、手術部位、手術類型、麻醉方式、教育程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較 例

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)患者經(jīng)影像學檢查具有明確的手術指征，擇期行下肢骨科手術；(3)患者合并可能導致疼痛的原發(fā)性疾??；(4)無顱腦、心肝腎等內(nèi)臟器官損傷；(5)患者預期住院時間>10 d。排除標準：(1)近期有鎮(zhèn)痛藥物用藥史；(2)術后拒絕按照規(guī)范化無痛治療使用鎮(zhèn)痛藥物；(3)合并影響本項研究的認知功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用常規(guī)護理，術前按常規(guī)護理程序進行護理并按照手術的特點、術后的變化、圍術期患者生理及心理的變化為重點對患者進行疼痛教育，術后進行常規(guī)護理，根據(jù)患者的疼痛情況，護理人員及時告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑對患者進行鎮(zhèn)痛治療。

1.3.2 研究組患者在常規(guī)護理干預基礎上，采用基于無痛理念的認知行為干預方式對患者進行護理，具體方法如下。

1.3.2.1 由研究者擔任組長，8名護師以上職稱的護士，1名骨科主治醫(yī)師，1名心理醫(yī)師組成研究小組，小組成員由疼痛科醫(yī)師、護師、骨科醫(yī)師參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》[9]，結合我院實際制訂無痛管理方案，研究小組成員經(jīng)理論考核且合格后進入研究。

1.3.2.2 認知行為干預：①術前對患者進行認知評估(包括訪談和健康教育)：術前2 d，研究小組成員一對一與患者進行訪談，了解患者術前對疼痛心理情緒，鼓勵患者說出疾病對疼痛治療的擔憂，對于患者對疼痛治療不正確的認知，研究小組成員采用結合實例地引導患者評估自身思維，自發(fā)的建立新的認知模式，術前訪談約30 min；術前1 d對患者進行健康教育，通過健康教育為患者樹立面對術后疼痛的信心、鼓勵患者積極進行疼痛治療，術前健康教育約30 min；②行為干預：行為干預的目的是協(xié)助患者加深對疼痛的認知，配合本項研究中所使用的疼痛治療，行為干預包括音樂療法、肌肉放松、香薰療法，于患者術后第1天選擇曲調(diào)柔和、節(jié)奏輕快、動聽的音樂，音樂結合肌肉放松療法每次訓練約30 min。每晚20∶00進行香薰，香薰時研究小組成員囑患者正常呼吸，香薰時間20 min；③建立積極應對疼痛的策略：患者術后，研究小組成員利用護理查房，每日對患者采用引導的方式進行提問，協(xié)助患者回想認知和思維錯誤形成的過程，研究小組成員對患者不合理的看法進行辯駁，促使患者推翻其錯誤理念，鞏固患者對疼痛的正確認知。此外對于患者在住院期間出現(xiàn)的負性情緒，研究小組成員及時進行心理疏導。

1.3.2.3 規(guī)范化的疼痛管理：患者入院后2 h內(nèi)采用VAS量表進行疼痛評估，術后24 h內(nèi)每隔4 h對患者進行疼痛評估，其余每日晨間對患者進行疼痛評估，當患者疼痛評分>5分時及時報告醫(yī)生，采取相應處理措施，直至患者疼痛評分降低，結合患者病情研究小組成員與疼痛科、麻醉科醫(yī)師共同制定個體化、多模式超前鎮(zhèn)痛方案，根據(jù)患者術后疼痛評分，按照疼痛階梯療法，研究小組成員共同制定個體化的藥物鎮(zhèn)痛模式，此外研究小組成員指導患者冥想、與家屬交談、轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)整呼吸、冷敷等非藥物方式進行鎮(zhèn)痛。

1.3.2.4 流程控制：研究者針對干預流程及護理干預流程進行控制，如術后患者疼痛評估，確保護理干預能夠依據(jù)動態(tài)評估進行及時調(diào)整。

1.4 觀察指標 (1)制訂表格收集患者包括患者年齡、性別、手術部位、手術類型、麻醉方式、教育程度在內(nèi)的一般臨床資料；(2)采用VAS評分量表對患者入院時、術后第1天、術后第3天、術后第7天、出院時的疼痛進情況進行評估，VAS評分采用疼痛標尺，0端代表無痛，10端代表最劇烈痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在疼痛標尺上劃出相應刻度，VAS評分1～3分為輕度痛，4～6分為中度痛，7～10分為重度痛，VAS評分已經(jīng)廣泛用于骨科手術患者的疼痛評估；(3)采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)對患者術后第1天及出院前焦慮及抑郁程度進行評估，SAS及SDS量表均由國外學者Zung編制，SAS及SDS量表均為20個條目，采用Likert 4 級法評分，評分0～3分，各條目評分合計并乘以1.25即為標準分，標準分越高則表示患者焦慮及抑郁程度越高，SAS評分中50～59表示輕度焦慮、60～69分表示中度焦慮、≥70分表示重度焦慮，SDS評分中53～62表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁、≥72分表示重度抑郁，國內(nèi)評測Cronbachα系數(shù)分別為0.76和0.75，信效度良好[10]；(4)記錄患者住院期間與疼痛相關的并發(fā)癥，包括心血管事件、肺部并發(fā)癥、胃腸功能恢復延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率；(5)本項研究最終回收有效調(diào)查問卷119份，其中對照組60份，研究組59份，樣本回收率為86.23%。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較 對2組患者入院時、術后第1天、術后第3天、術后第7天、出院前VAS評分比較，對照組和研究組患者各時間點VAS評分時間主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隨著時間變化患者VAS評分呈變化趨勢，2組患者VAS評分組間主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中術后各時間點對照組患者VAS評分高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者各時間點組間和時間交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較

2.2 2組患者SAS及SDS評分比較 2組患者術后第1天SAS及SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院前2組患者SAS及SDS評分均較術后第1天低，其中研究組患者SAS及SDS評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SAS評分及SDS評分比較 分,

2.3 2組患者住院期間與疼痛相關的并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者住院期間心血管事件、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組患者胃腸功能恢復延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院期間與疼痛相關的并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 基于無痛理念的認知行為干預對下肢骨科手術患者圍術期疼痛的影響。通過規(guī)范化的疼痛管理，完善的疼痛護理管理體系，為患者制訂個體化鎮(zhèn)痛方案，將下肢骨科手術患者圍術期疼痛控制在微痛或者無痛范圍內(nèi)，有利于下肢骨科手術患者功能鍛煉及術后恢復[11]。然而患者出于鎮(zhèn)痛藥物依賴性、可能會出現(xiàn)藥物不良反應等種種考慮，對疼痛忍耐，進一步因術后疼痛而對功能鍛煉回避，導致患者康復時間延長[12]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，研究組患者術后各時間點VAS評分均低于對照組患者，提示對骨科手術患者進行基于無痛理念的認知行為干預有助于降低患者圍術期的疼痛。這可能與下列因素相關：(1)本項研究通過認知干預，促使患者對鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，鎮(zhèn)痛與術后功能鍛煉的關系有了進一步了解，研究組患者對疼痛不是單純?nèi)棠?，而是及時向醫(yī)護人員反饋，及時疼痛評估及個性化超前鎮(zhèn)痛、術后鎮(zhèn)痛治療有利于改善患者疼痛；(2)通過音樂結合肌肉放松訓練，香薰療法等行為訓練進一步協(xié)助患者轉(zhuǎn)移注意力，護理干預過程中的流程控制，有助于進一步加強護理干預效果，護理人員引導患者冥想、調(diào)整呼吸等非藥物護理干預的應用有助患者緩解疼痛。

3.2 基于無痛理念的認知行為干預對下肢骨科手術患者圍術期焦慮及抑郁狀況的影響。手術患者對術后較為擔心的首先是疼痛，對疼痛產(chǎn)生的恐懼易于對患者造成心理壓力[13]，此外單純使用鎮(zhèn)痛藥物治療并不能顯著改善疼痛導致的焦慮、抑郁、急躁等負性情緒[14]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，出院前研究組患者SAS及SDS評分均低于對照組患者，提示對骨科手術患者進行基于無痛理念的認知行為干預可改善患者圍術期焦慮及抑郁狀況。這可能與下列因素相關：(1)通過認知行為干預，患者接受無痛理念能夠配合醫(yī)護人員進行規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療；(2)護理人員通過協(xié)助患者積極應對疼痛，術后每日晨間查房及時對患者進行心理疏導進一步緩解了患者對術后疼痛、功能鍛煉的焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒。

3.3 基于無痛理念的認知行為干預對下肢骨科手術患者圍術期疼痛并發(fā)癥的影響。下肢骨科手術患者，術后隨時間推移，麻醉藥止痛效果逐漸降低，而手術過程造成的組織損傷導致炎性介質(zhì)及細胞因子等致痛物質(zhì)進一步釋放，患者疼痛感增強[15]。持續(xù)的疼痛對機體呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)等都會造成影響[16]。本項研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者住院期間胃腸功能恢復延遲、切口愈合延遲、睡眠障礙的發(fā)生率低于對照組患者，提示基于無痛理念的認知行為干預通過規(guī)范化的疼痛護理管理，非藥物治療的護理干預手段，在緩解患者圍術期疼痛的同時，提高了患者對術后早期功能鍛煉的依從性，降低了胃腸功能紊亂、改善了傷口愈合，此外通過香薰治療，音樂舒緩，肌肉放松訓練等手段患者因疼痛導致的睡眠障礙也進一步得到緩解。

綜上所述，基于無痛理念的認知行為干預可緩解下肢骨科患者圍術期疼痛程度，改善患者圍術期焦慮及抑郁狀況，降低與疼痛相關的術后并發(fā)癥。但是，本研究中，患者在鎮(zhèn)痛治療過程中對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性、藥物劑量的使用可能存在差異，對研究結果可能造成影響，單中心研究中的護理干預體系也是按照本單位實際情況建立，護理干預體系對下肢骨科患者手術疼痛護理管理的適用性如何，值得進一步完善和研究。