李鵬 張建輝 郝亮 張義 楊曉 姚志剛

神經(jīng)內(nèi)鏡涉及腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和腦實(shí)質(zhì)的檢查或治療，可以作為一種獨(dú)立的裝置，顯微神經(jīng)外科手術(shù)同樣也可以采用這種技術(shù)。腦室出血分為單純性腦室內(nèi)出血(不涉及腦實(shí)質(zhì)的病變)和腦實(shí)質(zhì)出血(出血已經(jīng)破入腦室系統(tǒng))。無(wú)論哪種情況，腦脊液循環(huán)障礙(腦室內(nèi)血腫)均有引發(fā)腦積水、顱內(nèi)壓增加的可能性，需要緊急減壓[1]。常規(guī)治療包括腦室外引流合并或不合并尿激酶注射，然而，這種方法效果并不是立竿見(jiàn)影的，而且引流可能需要幾天的時(shí)間。將腦室內(nèi)積血迅速清除，快速恢復(fù)腦室擴(kuò)張和顱內(nèi)壓正?；@是手術(shù)處理的第一目標(biāo)。降低顱內(nèi)壓和解除腦脊液循環(huán)障礙的方法包括非手術(shù)措施，如靜脈應(yīng)用甘露醇等；手術(shù)措施包括使用外部引流管來(lái)降低顱內(nèi)壓，如放置腦室外引流管等。其他微創(chuàng)技術(shù)，例如內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，在臨床治療中逐漸被認(rèn)可。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2019年12月石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)外科腦室出血鑄形患者54例。所有患者CT顯示為腦室內(nèi)積血，兩側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室全部受累，均存在意識(shí)障礙，Graeb評(píng)分分值均超過(guò)8分。根據(jù)治療方法不同分為單純腦室引流組(引流組)22例和神經(jīng)內(nèi)鏡組32例。引流組22例，男13例，女9例；年齡45～78歲，平均年齡(58±9.2)歲。內(nèi)鏡組32例，男18例，女14例；年齡35～73歲，平均年齡(52.3±12.9)歲。2組病例一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入樣本病例知情同意書(shū)均已簽署。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 2015年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病<24 h，繼發(fā)腦室周?chē)鲅迫肽X室或自發(fā)性腦室出血已經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果證實(shí)，實(shí)質(zhì)出血量<30 ml；③年齡30～75歲；④格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS<10分，生命體征平穩(wěn)；⑤腦室內(nèi)出血Greab評(píng)分≥8分；⑥樣本病例及家人對(duì)本次試驗(yàn)?zāi)康?、意義均已知曉，知情同意書(shū)簽署完畢。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②重要臟器(肝、腎等)功能障礙嚴(yán)重；③既往卒中病史，神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重；④腦腫瘤合并出血，顱腦外傷，動(dòng)靜脈畸形出血，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組:單、雙側(cè)腦室穿刺引流，術(shù)后應(yīng)用尿激酶5萬(wàn)U腦室內(nèi)注射，夾閉2 h后繼續(xù)引流，以上操作每天重復(fù)3次，直至血腫大部分清除。

1.3.2 試驗(yàn)組:側(cè)腦室(腦室出血較多側(cè))額角入路手術(shù)，具體操作標(biāo)準(zhǔn)及程序：仰臥位，頭部 15°抬高，額部骨瓣開(kāi)顱，即在中線旁2.5 cm、發(fā)際后2.5 cm位置為中心，約6 cm弧形切口，將血管、功能區(qū)皮層避開(kāi)，用球囊套件針芯確定腦室位置，攜內(nèi)鏡透明保護(hù)鞘擴(kuò)大穿刺通道到達(dá)腦室，手持30度硬性神經(jīng)內(nèi)鏡觀察鏡，聯(lián)合吸引器對(duì)同側(cè)側(cè)腦室血腫進(jìn)行清除。選擇雙極電凝進(jìn)行活動(dòng)性出血的止血，持續(xù)沖洗至出現(xiàn)清晰的手術(shù)視野。通過(guò)室間孔向?qū)?cè)腦室額角、枕角、體部血腫進(jìn)行清除，并對(duì)重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要保護(hù)。在保證不對(duì)腦室壁帶來(lái)影響和損傷的情況下，盡可能清除所有血腫，以便有效減壓。探查第三腦室血腫，腦室系統(tǒng)反復(fù)沖洗，注重視野清晰度保持。手術(shù)完成，腦室外引流管放置(內(nèi)鏡直視下)，逐層關(guān)顱。術(shù)后酌情應(yīng)用2～5萬(wàn)U尿激酶注射，以溶解殘留的血腫(基于頭顱 CT復(fù)查結(jié)果決策)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腦室系統(tǒng)積血量。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血、消化道出血、腦積水。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考ADL評(píng)分分級(jí)法對(duì)生存病例展開(kāi)180 d隨訪，結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)劃分如下：Ⅰ級(jí)：日常生活能力完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)：日常生活可獨(dú)立完成，社會(huì)活動(dòng)部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：有人協(xié)助完成日常生活；Ⅳ級(jí)：臥床不起，意識(shí)保留，有人協(xié)助日常生活；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好；Ⅳ～Ⅴ為預(yù)后差。

2 結(jié)果

2.1 2組腦室系統(tǒng)積血量比較 以3D-slicer為依據(jù)精確測(cè)量血腫，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血量(術(shù)前)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后腦室內(nèi)積血量術(shù)后1、3、7 d，單純引流組全部顯著超過(guò)試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腦室系統(tǒng)積血量比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后腦積水、肺部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率，穿刺組均明顯高于內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況 例(%)

2.3 術(shù)后療效評(píng)價(jià) 單純引流所有本病例術(shù)后180 d日常生活能力評(píng)分：45.45%良好率；內(nèi)鏡組樣所有本病例術(shù)后180 d日常生活能力評(píng)分：71.88%良好率。單純引流組樣本病例預(yù)后不及內(nèi)鏡組，組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分 例(%)

3 討論

腦室出血鑄形是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的出血性中風(fēng)疾病，死亡率高達(dá)60%～90%[2]。正常腦脊液循環(huán)(腦室鑄形)受到影響的前提下，急性梗阻性腦積水可發(fā)生在腦室出血的各個(gè)階段，無(wú)論是腦脊液重吸收障礙，還是蛛網(wǎng)膜纖維化，均會(huì)引發(fā)交通性腦積水。尿激酶注射+腦室外引流是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為普遍的一個(gè)方案[3]。常見(jiàn)并發(fā)癥通常包括再出血、繼發(fā)性感染，預(yù)后會(huì)因此而受到明顯影響。由于引流管位置無(wú)法保證準(zhǔn)確性，并且需要更多時(shí)間引流，導(dǎo)管阻塞現(xiàn)象很容易出現(xiàn)，所以通常無(wú)法獲得理想的減壓效果。腦室內(nèi)血腫、腦部深部血腫采用常規(guī)顯微鏡開(kāi)顱術(shù)可以獲得比較理想的清除效果，并能有效降低顱內(nèi)壓。但是這種手術(shù)方法可能會(huì)對(duì)大腦皮層造成過(guò)大的牽拉，并可能加重對(duì)深部核團(tuán)的損傷。神經(jīng)內(nèi)鏡開(kāi)顱血腫清除術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，且不會(huì)過(guò)多的損及大腦皮層，不會(huì)損傷深部核團(tuán)?；颊咴谑中g(shù)后能迅速康復(fù)，對(duì)多器官功能障礙或高齡患者尤其適用[4]。

高張力性腦出血導(dǎo)致的腦室內(nèi)出血是常見(jiàn)的一種臨床病理學(xué)類(lèi)型，預(yù)后不佳，與腦積水相關(guān)時(shí)更甚。所以將腦室血腫迅速清除，促進(jìn)腦室擴(kuò)張逆轉(zhuǎn)及正常顱內(nèi)壓恢復(fù)是外科手術(shù)的主要目標(biāo)。在本研究中，對(duì)照組樣本病例術(shù)后隨訪45.45%良好率，明顯低于內(nèi)鏡組71.88%；術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、顱內(nèi)感染等)風(fēng)險(xiǎn)全部低于穿刺組，與其他中心的研究結(jié)果一致，此類(lèi)患者采用內(nèi)鏡手術(shù)是一種有效、安全的選擇。

以前的研究表明，內(nèi)鏡下清除深部實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的結(jié)果較差，因?yàn)檫@些血塊密集而堅(jiān)硬，但腦室內(nèi)的血腫質(zhì)軟而局限，邊界清晰，所以手術(shù)難度相對(duì)不大[5]。然而，內(nèi)鏡治療的主要目的是治療梗阻性腦積水，進(jìn)行腦室內(nèi)生理性腦脊液循環(huán)通路的重建。因此，在這些病例中，內(nèi)鏡清除腦室內(nèi)血液和解除梗阻性腦積水是一種較好的選擇[6]。部分行腦室外引流術(shù)的患者，即使在積血完全排空的情況下，梗阻同樣有可能出現(xiàn)在第三腦室和第四腦室。所以，我們?cè)趦?nèi)鏡組所有的病例中，我們都做了第三腦室底的切開(kāi)，腦室造瘺也有助于生理上清除血腫。然而，在進(jìn)行第三腦室切開(kāi)時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，這可能是非常困難和危險(xiǎn)的，特別是對(duì)于大的腦出血。因此，樣本篩選必需慎重。在我們的研究中，患者的腦實(shí)質(zhì)出血很少，主要是腦室內(nèi)血，可以抽出，且第三腦室造瘺術(shù)易實(shí)現(xiàn)。在腦室內(nèi)操作時(shí)也要小心，因?yàn)檫@會(huì)引起皮質(zhì)和皮質(zhì)下?lián)p傷，尤其是在使用硬質(zhì)內(nèi)鏡時(shí)，無(wú)法達(dá)到第四個(gè)腦室[7,8]。

在有效的針對(duì)腦室鑄形的治療中，都可以通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡入路來(lái)實(shí)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生率可能低于腦室外引流[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡能夠全面的探查整個(gè)腦室，清除所有腦室中的血塊，額角用球囊套件鈍性制造瘺口，配合管狀保護(hù)鞘建立手術(shù)通道，減少腦組織的功能性損傷。一旦內(nèi)鏡到達(dá)被血腫淹沒(méi)的腦室，帶有血液的光學(xué)器件使視野變得模糊不清，使用連接到內(nèi)鏡操作通道的注射器開(kāi)始進(jìn)行間歇性抽吸，可以分解脆弱的血塊，并且有效的改善內(nèi)鏡視野。內(nèi)鏡還可以安全地進(jìn)入第三腦室，重復(fù)吸引和沖洗。最后，當(dāng)內(nèi)鏡取出時(shí)，向后探查枕角和三角區(qū)，并在前方朝向側(cè)腦室的額角，徹底清除腦室內(nèi)積血。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，側(cè)腦室的處理相對(duì)困難，尤其是通過(guò)室間孔清除對(duì)側(cè)血腫，可能需要耐心和輕柔的操作。決定性環(huán)節(jié)主要就在于中腦、第三腦室和第四腦室導(dǎo)水管處置，這是腦脊液循環(huán)的關(guān)鍵通路，術(shù)中需要大量的灌洗以恢復(fù)生理性腦脊液動(dòng)力學(xué)[10]。

本研究證實(shí)：試驗(yàn)組病例優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥少。其原因可能是:(1)短時(shí)間內(nèi)清除血腫，減少對(duì)腦室的血型刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)在更短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)；(2)顱內(nèi)壓術(shù)后下降顯著，解除高顱壓下腦組織的功能性損害；(3)內(nèi)鏡直視下確切的止血，再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；(4)早期有效的清除血腫后，縮短置管時(shí)間，肺部、顱內(nèi)感染可能性也會(huì)因此而下降；(5)減輕血腫對(duì)脈絡(luò)叢的刺激，降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率。

腦室壁與血腫之間存在一定的邊界和腦脊液，為神經(jīng)內(nèi)鏡檢查提供了方便，而且腦室壁柔軟、出血少，操作更安全[11]。但手術(shù)過(guò)程中的神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用必需謹(jǐn)慎：(1)反復(fù)、大量的沖洗，大多數(shù)病例可止血，同時(shí)具有清除術(shù)中視野和排出血腫的作用，盡量減少雙極電凝的使用，尤其是出血點(diǎn)模糊時(shí)腦室壁會(huì)受到盲目燒灼；(2)清除血腫時(shí)，液體血腫容易清除，在清除硬性血塊時(shí)，務(wù)必小心血腫牽拉產(chǎn)生的再出血；(3)對(duì)側(cè)腦室和第三腦室的血腫可以通過(guò)室間孔清除，盡量避免損傷脈絡(luò)從和丘腦紋狀體靜脈；(4)清除第三腦室血腫過(guò)程中，應(yīng)注意減少對(duì)下丘腦的刺激或損傷；(5)引流管放置直視進(jìn)行，導(dǎo)管很少會(huì)受到脈絡(luò)叢阻塞，置管精準(zhǔn)度高。

顱內(nèi)壓升高在早期就會(huì)出現(xiàn)，可能導(dǎo)致腦血流量顯著減少，有可能導(dǎo)致缺血[12]。正常腦脊液循環(huán)的阻塞以及伴隨腦室內(nèi)血腫而產(chǎn)生的占位效應(yīng)，也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，腦室出血外科治療的首要目標(biāo)應(yīng)該是快速清除腦室內(nèi)積血，快速緩解腦室擴(kuò)張，使顱內(nèi)壓正?；?。所有患者術(shù)后ADL評(píng)分的顯著差異說(shuō)明內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)此類(lèi)患者有積極的影響，使用合適的內(nèi)鏡器械和熟練的的操作技術(shù)，可以更徹底地清理第三腦室，盡可能的清除中腦導(dǎo)水管和第四腦室積血是這種治療方法的一個(gè)重要特點(diǎn)，因?yàn)樗苎杆僦亟ㄉ硇阅X脊液動(dòng)力學(xué)[13]。特別是對(duì)于腦室鑄型的患者，尿激酶+內(nèi)窺鏡方案是必然選擇，因?yàn)樗軌蚋鼜氐椎拇龠M(jìn)血腫清除，這種治療方法是安全有效的。