方明昊，錢偉東

腦血管疾病為致人死亡的重要原因，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及病死風(fēng)險(xiǎn)均較高，其中有很多屬于缺血性腦血管疾病。急性缺血性腦卒中即急性腦梗死，是由于顱內(nèi)的血管內(nèi)出現(xiàn)血液供應(yīng)障礙、血管閉塞(不同因素導(dǎo)致)，導(dǎo)致局部的腦組織出現(xiàn)缺血性病變，其嚴(yán)重程度與腦梗死發(fā)病部位、血管狹窄部位、不良生活習(xí)慣等有關(guān)，且對(duì)預(yù)后亦有一定影響[1-2]。血常規(guī)在臨床上應(yīng)用比較廣泛，其檢驗(yàn)結(jié)果能夠反映體內(nèi)的病理變化，亦可用于評(píng)價(jià)治療效果、康復(fù)狀況。腦梗死的演變過程中均可能有炎性反應(yīng)的參與，如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成以及治療后腦組織恢復(fù)及預(yù)后等。檢驗(yàn)指標(biāo)水平及炎性因子的檢測(cè)與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性等有關(guān)，對(duì)腦梗死病情發(fā)展能夠產(chǎn)生一定的影響[3-4]。血常規(guī)檢驗(yàn)中平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、平均血小板體積與淋巴細(xì)胞比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR)等檢測(cè)對(duì)于診斷、評(píng)估治療效果等能夠發(fā)揮積極作用。MPV升高已被確認(rèn)為急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且MPV水平被認(rèn)為是急性腦梗死病人預(yù)后的影響因子[5-6]。既往研究表明，腦梗死后淋巴細(xì)胞數(shù)量會(huì)立即下降，然而其在接下來的14 d內(nèi)會(huì)逐步升高[7]。腦梗死病灶面積的增加及神經(jīng)功能的惡化與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低有關(guān)[8-9]。此外，MPVLR作為一種新型炎癥指標(biāo)，與急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存率密切相關(guān)[10]。由于心腦血管發(fā)病機(jī)制上有相似性，本研究旨在探討入院時(shí)MPVLR檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)急性腦梗死嚴(yán)重程度的價(jià)值，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年3月我院收治的首發(fā)且發(fā)病72 h內(nèi)的急性腦梗死病人共109例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[11]。據(jù)2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》標(biāo)準(zhǔn)[12]NIHSS評(píng)分將其分為輕度組(NIHSS評(píng)分≤5分)64例、中重度組(NIHSS評(píng)分>5分) 45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查等確診；(2)首發(fā)≤72 h，無精神系統(tǒng)疾??；(3)年齡≥18歲；(4)病人及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦梗死；(2)顱內(nèi)出血、感染、惡性腫瘤；(3)血液、免疫系統(tǒng)疾??；(4)服用抗炎及免疫抑制類藥物；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法 收集病人一般臨床資料、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)等，并根據(jù)MPV和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算MPVLR值；記錄病人入院NIHSS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和二元logistic回歸分析，利用ROC曲線評(píng)價(jià)MPVLR對(duì)急性腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般臨床資料的比較 2組病人在年齡、性別等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 一般臨床資料的比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 中重度組病人MPVLR及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[P50(P25,P75)]

2.3 二分類logistic回歸分析 將MPVLR及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示MPVLR升高是急性腦梗死嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見表3)。

表3 二分類logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)急性腦梗死嚴(yán)重程度的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，MPVLR預(yù)測(cè)急性腦梗死嚴(yán)重程度的曲線下面積為 0.745(95%CI:0.653～0.824)，最佳截?cái)嘀禐?.36，敏感度與特異度分別為80.0%和62.5% (見圖1)。

3 討論

在腦梗死的病程中，炎性反應(yīng)伴隨腦組織缺血過程始終，因此通過血液檢驗(yàn)指標(biāo)，了解體內(nèi)炎性反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)預(yù)測(cè)急性腦梗死病人病情嚴(yán)重程度十分重要。如果可以在其發(fā)病初期使用簡(jiǎn)單、便捷的方法，快速評(píng)估急性腦梗死的嚴(yán)重程度，有利于對(duì)病人進(jìn)行臨床護(hù)理和治療，改善預(yù)后。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果與心腦血管及相關(guān)疾病診療之間有一定關(guān)聯(lián)[13-14]。

急性腦梗死形成的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化，其形成的過程同血小板的聚集活化密不可分。雖然于生理狀態(tài)下，血管壁受損后，血小板被暴露在外的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白激活的同時(shí)，仍可黏附血液中額外的血小板，從而在損傷部位形成牢固的血小板凝塊，以止血；但是在病理?xiàng)l件下，血小板在激活和聚集的過程中易失去控制，并可能導(dǎo)致血管閉塞[15]。MPVLR近年來在臨床上逐漸被重視，是將MPV和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)整合為一體的新型炎癥標(biāo)志物，既可以反映凝血功能，又能反映炎癥程度。MPV與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為單一指標(biāo)，可能不僅易受機(jī)體感染的影響，機(jī)體血容量的變化也可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，所以把MPV與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值整合成MPVLR的模式，即相當(dāng)于分子與分母同時(shí)改變，也許能減少感染等相關(guān)因素的影響，進(jìn)而更加真實(shí)地反映急性腦梗死的病情嚴(yán)重變化，可能從一定程度上反映冠脈側(cè)支循環(huán)及血管造影復(fù)流程度。KURTUL等[16]證明MPVLR是ST段抬高型心肌梗死病人無復(fù)流和30 d死亡率的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。同時(shí)，HUDZIK等[17]研究結(jié)果顯示，MPVLR升高可以預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死病人隨訪期間的臨床不良結(jié)果。MPV能夠用于反映血小板功能及活力方面，其水平高度與機(jī)體是否患有血栓性疾病密切有關(guān)。MPV高的病人比MPV正常的病人更容易發(fā)生急性腦梗死[5]。目前國(guó)內(nèi)外主要集中于MPV、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比值或兩者聯(lián)合檢測(cè)判斷急性腦梗死嚴(yán)重程度的相關(guān)性臨床研究，而MPVLR與急性腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)性的報(bào)道尚不明確。故本次研究旨在分析MPVLR水平對(duì)預(yù)測(cè)急性腦梗死入院時(shí)嚴(yán)重程度的價(jià)值。

本研究顯示，與輕度組比較，中重度組MPVLR水平較高，且是急性腦梗死病人病情的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。MPVLR預(yù)測(cè)急性腦梗死嚴(yán)重程度的曲線下面積為 0.745(95%CI:0.653～0.824)，最佳截?cái)嘀禐?.36，敏感度為80.0%，特異度為62.5%。研究結(jié)果可能與以下原因有關(guān)：血小板活化主要通過G蛋白偶聯(lián)受體或免疫受體酪氨酸激活基序受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，涉及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)Ca2+濃度的升高、細(xì)胞骨架的重排、致密顆粒的動(dòng)員、血小板激動(dòng)劑的釋放和整合素黏附受體的構(gòu)象變化，引起血小板的黏附、聚集和血栓形成[18]。活化后的血小板可合成并釋放趨化因子4、凝血因子、生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)，在上述細(xì)胞因子的趨化與誘導(dǎo)下，遷入內(nèi)膜下的單核細(xì)胞不斷攝取已發(fā)生氧化修飾的脂蛋白，進(jìn)而形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞，參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生。P-選擇素和可溶性CD40L等促炎分子的釋放、血小板促凝活性的表達(dá)以及GPIIb/IIIa(αIIβ3-Integrin)受體的激活，亦會(huì)加劇動(dòng)脈斑塊破裂以及病理性血栓的形成[19]。最早參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的細(xì)胞之一是淋巴細(xì)胞，其可通過釋放內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)或激活巨噬細(xì)胞或其他白細(xì)胞種群介體，最終激發(fā)腦卒中后炎性反應(yīng)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[20]報(bào)道，淋巴細(xì)胞減少與機(jī)體的生理應(yīng)激和急性炎癥反應(yīng)有關(guān)，可能歸因于炎癥相關(guān)淋巴細(xì)胞凋亡的增加，從而使個(gè)體易患缺血性卒中。

本研究還發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞增加可能與更加嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損有關(guān)，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[21]基本一致，即中重度腦梗死組病人單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于輕度腦梗死組病人。其產(chǎn)生機(jī)制可能是腦梗死可引起血腦屏障受損，通過激活小膠質(zhì)細(xì)胞，使其釋放促炎釋放因子并影響細(xì)胞黏附分子表達(dá)，促使單核細(xì)胞被募集至損傷部位[22]，進(jìn)而使白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子被單核細(xì)胞釋放,以促進(jìn)炎癥發(fā)生作用。

綜上所述，MPVLR相對(duì)于單一指標(biāo)而言，其數(shù)據(jù)水平更加穩(wěn)定，而且能夠體現(xiàn)體內(nèi)血栓及機(jī)體免疫應(yīng)答過程，對(duì)急性腦梗死的嚴(yán)重程度具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)而對(duì)臨床識(shí)別高危病人有一定的價(jià)值。在實(shí)際臨床工作中，建議與其他指標(biāo)聯(lián)合使用，進(jìn)而加強(qiáng)臨床價(jià)值，為提供更為合理的治療及康復(fù)計(jì)劃提供根據(jù)。但本項(xiàng)研究是基于回顧性收集病人相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，不可避免地產(chǎn)生了系統(tǒng)性偏差。且本次研究屬于單中心小樣本研究，并未進(jìn)行隨訪，有一定的局限性，加之NIHSS評(píng)分易受主觀因素等影響。因此，上述結(jié)論還需要進(jìn)行大樣本量、多個(gè)中心聯(lián)合研究，來進(jìn)一步證實(shí)。