程人佳，張慶紅，王 颯，趙文靜，馬瑞珩

重癥監(jiān)護室的病人大多生命體征不平穩(wěn)，其生命維持的重點是呼吸道，其中氣管插管是協(xié)助病人呼吸的重要措施。但氣管插管屬于侵入性治療措施，溝通障礙和喉部不適使病人無法順利表達自身需要，往往給病人帶來壓力和焦慮[1]。另外氣管插管造成喉嚨疼痛、吞咽困難，同時為預(yù)防病人不自主拔管而進行約束行為，使病人活動受限，這些均能夠引發(fā)病人生理及心理的不適與焦慮，進而對病人的生命體征造成影響[2-3]。提升管路安全是ICU病人護理安全的目標(biāo)之一[4]。非計劃拔管輕者會導(dǎo)致病人重新插管、延長住院時間，重者導(dǎo)致病人死亡[5-6]。家人陪護觀念在中國人心中早已根深蒂固，病人住院過程中，家人不僅能對病人生活起到照護作用，家人的陪伴對病人情緒也具有很強的支持作用。我們通過錄制家屬鼓勵視頻，探討其對ICU住院病人焦慮、生命體征及非計劃性拔管的影響，以期為ICU護理提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為隨機對照研究，連續(xù)選取2018年6月至2019年12月在遼寧某三級甲等醫(yī)院ICU住院治療病人123例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組41例和對照組39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管插管>24 h；(2)意識清楚，RASS鎮(zhèn)靜評分0～1分[7]；(3)無嚴(yán)重視力、聽力障礙；(4)具有一定文化基礎(chǔ)；(5)家屬愿意參與本次研究，并且至少有一位家屬愿意錄制鼓勵視頻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病史的病人；(2)使用鎮(zhèn)靜劑且RASS鎮(zhèn)靜評分非0～1分病人；(3)氣管插管3 d內(nèi)拔出病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬均簽署知情同意書。

本研究篩選出122例符合條件的研究對象，其中16例家屬不愿意參與本研究，5例家屬沒有時間配合錄制視頻，9例病人病情不平穩(wěn)，最后共92例病人納入本研究，其中干預(yù)組中途退出5例病人，對照組中途退出7例病人，最終參與完全部研究過程病人80例。按照隨機數(shù)字表法分為對照組39例和干預(yù)組41例。2組病人年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、APACHE-Ⅱ評分、約束狀態(tài)和鎮(zhèn)痛劑使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較[n；百分率(%)]

1.2 方法 (1)錄制視頻：參照文獻[9]及我院心理科醫(yī)生共同商議，每個病人家屬錄制2～3 min視頻。視頻中應(yīng)包含家人自身狀況、病人病情狀況、鼓勵振作的話、家人們對于病人目前氣管插管情況的理解和關(guān)心以及積極配合醫(yī)療和護理工作的話等。其余視頻內(nèi)容無過多限制，也可由家屬自行發(fā)揮。告知病人家屬最好每日更新錄制視頻，護理人員可協(xié)助家屬共同錄制。(2)視頻播放：全科共有十臺無紙化記錄平板電腦(三星Tab A)，屏幕尺寸10.1英寸，長22.3 cm，寬12.5 cm。均采用同款設(shè)備錄制視頻并播放給病人。影音播放每日2次，第一次為上午6：00-7：00病人清醒時，下午2:00為家屬親自探視病人時間，第二次播放時間為晚上9：00-10：00病人即將休息前。研究人員將播放器固定于病人前30～45 cm處，聲音維持在75～80分貝，并全程陪伴病人看完。播放過程中研究者應(yīng)確認(rèn)病人自身意識情況及病人周圍環(huán)境，在無干擾時進行播放，以確保病人能夠全程專心觀看視頻。

1.3 評價工具 (1)一般資料問卷：自行設(shè)計基本資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、APACHE-Ⅱ評分、約束狀態(tài)、鎮(zhèn)痛劑使用情況等。由研究人員根據(jù)家屬提供的病史填寫一般資料問卷。(2)焦慮分級數(shù)字評分表：由于ICU病人無法進行SAS焦慮自評量表，故使用數(shù)字分級評分尺進行焦慮程度評分[8]。0代表沒有焦慮,1～3分可能有焦慮,4～6分肯定有焦慮,7～9分明顯焦慮,10分代表嚴(yán)重焦慮。測量前由研究人員先教導(dǎo)病人如何使用，運用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人說明焦慮分級評分，并且通過數(shù)字分級評分尺讓病人指出合理的焦慮分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高表示病人焦慮程度越高。(3)一般生命狀態(tài)記錄單：制定本研究專門的生命狀態(tài)記錄單。在每日上午10時由培訓(xùn)過的護理研究人員以標(biāo)準(zhǔn)化的模式記錄每個病人干預(yù)前1 d和干預(yù)后1、2、3、4 d呼吸、心率、收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓。要求測量病人生命體征的護理研究人員對病人分組情況不知情。(4)干預(yù)組病人滿意度調(diào)查表：根據(jù)本研究自行設(shè)計，內(nèi)容包含影音內(nèi)容、影音長短、播放方式、播放次數(shù)和播放時間，共五項，不滿意、部分滿意、滿意、十分滿意分別計0～3分，總分0～15分。量表內(nèi)在一致性信度Cronbach′s α系數(shù)0.957。由病人拔管后，在完全清醒狀態(tài)下對播放視頻的五個方面進行評分，并對本次研究進行總體滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人焦慮評分比較 2組病人干預(yù)前和干預(yù)后1 d焦慮評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后2、3、4 d，干預(yù)組病人焦慮評分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)。組內(nèi)比較顯示，干預(yù)后3、4 d，對照組焦慮評分均明顯低于干預(yù)前和干預(yù)后1 d；干預(yù)后2、3、4 d，觀察組焦慮評分均明顯低于干預(yù)前和干預(yù)后1 d(見表2)。

表2 2組病人焦慮評分比較分)

2.2 2組病人生命體征比較 2組病人干預(yù)前后各時點的呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較顯示，干預(yù)組干預(yù)前后不同時點的心率和舒張壓間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01和P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人生命體征比較

續(xù)表3

2.3 干預(yù)組視頻錄制情況及病人滿意度 干預(yù)組41例病人中，28例(68.29%)病人家屬每天更新鼓勵視頻，研究期間共錄制4次；5例(12.20%)錄制3次，5例(12.20%)錄制2次，3例(7.32%)錄制1次。研究期間共計錄制140支視頻，其中79支(56.43%)視頻不止一位病人家屬參與錄制，61支(43.57%)視頻僅一位病人家屬錄制。

病人對影音內(nèi)容滿意度評分(2.21±0.47)分，影音時長(2.69±0.52)分，播放方式(2.83±0.27)分，播放次數(shù)(2.28±0.36)分，播放時間(2.81±0.33)分，總分(13.87±1.56)分。41例病人中對本次研究總體評價滿意38例，不滿意3例，總體滿意度92.68%。其中1例病人自行拔出氣管插管，該名病人有約束帶并使用鎮(zhèn)痛藥，于氣管插管后28 h自行拔管，護士及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生，于拔管后15 min再次置入氣管插管。其余病人均無非計劃拔管，因樣本量較少，無法進行與對照組間的非計劃拔管發(fā)生率比較。

3 討論

焦慮是一種主觀感受，是由一連串無法自我控制的刺激所引起的[10-11]。焦慮的生理反應(yīng)包括：失眠、四肢發(fā)抖、肌肉緊繃、食欲不振、頭痛、困倦、疲乏、血壓升高、心率加快、尿頻尿急等[12]。放置氣管內(nèi)插管是搶救和維持重癥病人生命的常見處置，ICU陌生的環(huán)境和各項侵入性醫(yī)療處置，以及無法表達對治療過程中的痛苦與感受，都極易引起病人焦慮，甚至造成病人自己拔出醫(yī)療管道。ICU環(huán)境特殊，家屬常被隔離在病房外無法長時間陪伴病人，并且病人家屬探視的時間和人數(shù)都有嚴(yán)格的限制，因此家屬探視時對病人病情的關(guān)心可能轉(zhuǎn)為一種焦慮不安情緒影響病人[13]。有研究[14-15]顯示，音樂干預(yù)能夠減少ICU病人機械通氣時間，有助于病人提前脫機拔管。而本研究通過錄制和播放家屬鼓勵視頻，同時應(yīng)用影音手段對病人進行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后2、3、4 d,干預(yù)組焦慮評分均低于對照組，提示家屬的鼓勵能夠緩解意識清醒的氣管插管病人的焦慮感。

研究[16]認(rèn)為，病人的心率等生命體征不僅受治療的影響，同樣也受自身情緒的影響。但本研究并未發(fā)現(xiàn)家屬的鼓勵視頻使病人血壓等指征明顯降低。可能由于血壓等生命體征與血管的彈性、自身的血容量等多種因素相關(guān)，導(dǎo)致其變化的因素過于繁雜，因此家屬鼓勵視頻未對病人產(chǎn)生較大的影響。并且本研究介入時間僅為3 min，相對較短，也可能是造成結(jié)論不同的原因。本研究通過多媒體并結(jié)合時下最新的短視頻模式鼓勵病人，病人家屬雖然不能親自照護ICU病人，但能夠借助視頻表達心意，促進彼此的感情交流，使病人獲得鼓勵。本研究中，干預(yù)組病人滿意度達92.68%，提示病人對于這種創(chuàng)新的舉措較為滿意、支持。

本研究也存在不足和局限性，首先是病人例數(shù)較少，并且只限于一家醫(yī)院的ICU，研究對象的選擇面較窄，可能存在選擇偏倚，樣本代表性不夠。并且本研究未納入病人家屬，病人家屬的情緒和一般資料未作進一步的統(tǒng)計和分析。但本研究為ICU護理提供新的思路，護理人員可借助新時代高科技和智能設(shè)備，將護理技術(shù)和護理的人文關(guān)懷提高到新的水平。綜上，為ICU氣管插管病人播放家屬鼓勵視頻是一種可接受的、安全可行的干預(yù)措施，能夠有效緩解氣管插管病人的焦慮狀態(tài)。