賈淞淋，孫志榮，翁梅琳

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，上海 200032)

研究結(jié)果表明，肥胖癥的發(fā)生與高脂飲食的攝入量顯著相關(guān)，食物中各種營養(yǎng)素的含量將決定食物的總能量攝入量[1]。同時(shí)，肥胖導(dǎo)致糖尿病、脂肪肝、高血壓、血脂異常和其他疾病的發(fā)生率顯著增加[2]。限制能量膳食療法要求肥胖患者減少飲食量，減少熱量的攝入，確保患者的營養(yǎng)均衡，在滿足人體基本營養(yǎng)需求的同時(shí)消耗體內(nèi)的一部分脂肪和熱量，避免脂肪和熱量在體內(nèi)蓄積并控制體重[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)能量膳食干預(yù)可以改善精神分裂癥肥胖女性總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol,TG)和低密度脂蛋白膽固醇水平(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)，并調(diào)節(jié)血糖[5]。目前有研究探討了限制能量膳食對于肥胖患者血脂血糖的影響[6]，但是尚見報(bào)道限制能量膳食對肥胖女性手術(shù)患者形態(tài)指標(biāo)及代謝相關(guān)指標(biāo)的影響，本研究基于此進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2018年1月到2019年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的肥胖女性患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28kg/m2，單純性肥胖，接受手術(shù)治療者；③無原發(fā)性高血壓、糖尿病等疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過限制能量膳食治療者；②有規(guī)律運(yùn)動(dòng)史者；③合并嚴(yán)重心腦腎疾病者。

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入病例數(shù)100例，住院期間將其隨機(jī)分為常規(guī)膳食組和限制能量膳食組，每組各50例。常規(guī)膳食組患者年齡22～43歲，平均(36.12±2.76)歲，BMI為(31.26±2.48)kg/m2；限制能量膳食組患者年齡21～40歲，平均(35.98±3.02)歲，BMI為(31.30±2.53)kg/m2。兩組患者年齡、病程、BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評審?fù)ㄟ^，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2方法

本研究是在兩組患者住院期間進(jìn)行，兩種膳食均由醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一提供。常規(guī)膳食組：普通飲食，維持既往飲食習(xí)慣。限制能量膳食組：飲食方面必須限制總能量的攝入，還必須確保圍手術(shù)期的安全。具體為手術(shù)后1～2周確保足夠的飲水量，每次喝大約50mL水，每天的總液體量應(yīng)保證超過1 000mL，每天的總熱量應(yīng)控制在1 675～2 093kJ。食物類型為是清湯、米湯、過濾的蔬菜汁/果汁等。確保每日蛋白質(zhì)攝入量維持在60～80g，以滿足身體的基本需求，并避免肌肉萎縮和抵抗力下降，攝入一定量的牛奶、蛋湯、豆?jié){、蛋白粉和其他富含蛋白質(zhì)的食物。同時(shí)，避免碳酸飲料及富含粗纖維的水果和蔬菜，如洋蔥、韭菜、芹菜、菌類，以防引起胃腸脹氣。手術(shù)2周后，食物供給比例為能量：1 300kcal；碳水化合物：22%；蛋白質(zhì)：36%；脂肪：42%。

在干預(yù)過程中，如出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)處理，若患者出現(xiàn)便秘，需增加綠色蔬菜的攝入量，必要時(shí)添加膳食纖維粉。干預(yù)后，為每位患者提供飲食指導(dǎo)，囑患者根據(jù)個(gè)人情況調(diào)整蔬菜和肉類的攝入量，以保持膳食平衡。

1.3評價(jià)指標(biāo)

觀察兩種膳食管理方式對患者形態(tài)指標(biāo)(包括肩部皮褶厚度、腹部皮褶厚度、BMI)、血壓、心率和基礎(chǔ)代謝、糖代謝、脂代謝指標(biāo)的影響，并調(diào)查患者對干預(yù)方式的滿意度。滿意度的評價(jià)：總分100分，>90分為滿意，80～90分為基本滿意，<80分為不滿意，滿意率=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

干預(yù)前后，抽取患者空腹靜脈血5mL，以3 000r/min的速度離心20min，分離血清備用，使用美國進(jìn)口貝克曼AU5800型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測定空腹血糖、血脂指標(biāo)及D3-羥丁酸水平。用皮褶厚度計(jì)按常規(guī)方法測肩部皮褶和腹部皮褶厚度。血壓用立柱式水銀計(jì)測右上臂血壓。測量患者身高及體重，計(jì)算BMI，BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩種膳食管理方式對形態(tài)指標(biāo)的影響

兩組患者干預(yù)前形態(tài)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，限制能量膳食組患者BMI、肩部皮褶厚度和腹部皮褶厚度均低于常規(guī)膳食組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后形態(tài)指標(biāo)的比較

2.2兩種膳食管理方式對血壓和心功能指標(biāo)的影響

兩組患者干預(yù)前血壓、心率和基礎(chǔ)代謝差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，限制能量膳食組患者的收縮壓和基礎(chǔ)代謝均低于常規(guī)膳食組(P<0.05)，兩組心率、舒張壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血壓、心率和基礎(chǔ)代謝的比較

2.3兩種膳食管理方式對脂代謝指標(biāo)的影響

兩組患者干預(yù)前脂代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，限制能量膳食組的TC、TG和LDL-C水平均低于常規(guī)膳食組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后脂代謝指標(biāo)的比較

2.4兩種膳食管理方式對糖代謝指標(biāo)的影響

兩組患者干預(yù)前糖代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，限制能量膳食組患者的空腹血糖低于常規(guī)膳食組(P<0.05)，兩組患者D3-羥丁酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)的比較

2.5兩組患者滿意度比較

限制能量膳食組患者對干預(yù)的滿意度為98.00%，高于常規(guī)膳食組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者滿意度比較(n)

3討論

3.1肥胖患者手術(shù)后飲食干預(yù)的重要性

對肥胖患者的體重管理，飲食干預(yù)是重中之重，飲食干預(yù)不同于節(jié)食，研究證實(shí)，盲目節(jié)食不易長期堅(jiān)持且在減重的同時(shí)常伴隨瘦體組織的流失，人體內(nèi)骨骼肌即為瘦體組織，伴隨瘦體組織流失的體重減輕無益于身體健康及理想體重的維持[7]。科學(xué)合理的飲食干預(yù)是安全有效地減重的關(guān)鍵[8]，某些食物與體重增長及肥胖患病率升高有關(guān)，如精制主食、糖類等高碳水化合物食物及高能量密度、高脂肪食物等，限制膳食中此類食物的攝入對于預(yù)防和控制肥胖具有重要意義[9-10]。肥胖患者手術(shù)后，機(jī)體受到較大刺激，患者的飲食結(jié)構(gòu)對身體康復(fù)能產(chǎn)生重大影響。目前關(guān)于限制能量膳食對肥胖女性手術(shù)住院患者基礎(chǔ)代謝的影響的研究較少，本研究選用限制能量膳食模式進(jìn)行飲食干預(yù)。

3.2限制能量膳食對患者形態(tài)指標(biāo)的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前的BMI、肩部皮褶厚度和腹部皮褶厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，限制能量膳食組患者BMI、肩部皮褶和腹部皮褶均低于常規(guī)膳食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明以限制能量膳食模式為主的體重管理可以加速脂肪組織的消耗，可明顯改善體成分，對于體脂肪、內(nèi)臟脂肪的減少尤為顯著，且具有保留瘦體組織的優(yōu)勢，改善了患者形態(tài)。

3.3限制能量膳食對患者血壓、心率、基礎(chǔ)代謝及糖脂代謝的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前血壓、心率、基礎(chǔ)代謝、糖脂代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，限制能量膳食組患者的收縮壓和基礎(chǔ)代謝，以及血脂水平和空腹血糖均低于常規(guī)膳食組。限制能量膳食方式，雖然嚴(yán)格限制了熱量的攝入，但是不影響機(jī)體基本營養(yǎng)素的供給。在對食物的選擇上，選取了高膳食纖維、低升糖指數(shù)并富含維生素和礦物質(zhì)的食物。限制能量膳食更符合中國人的飲食習(xí)慣，對肝臟和腎臟代謝負(fù)擔(dān)的影響較小，患者的飽腹感相對較強(qiáng)，更容易長期堅(jiān)持，且不易反彈，能改善患者的糖脂代謝指標(biāo)[11]。干預(yù)后，兩組D3-羥丁酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D3-羥丁酸是酮體的一種，酮體是人體內(nèi)糖類和脂肪代謝的產(chǎn)物，一般不能被人體自行消耗吸收，酮體含量過多容易導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。本研究限制能量膳食組雖然限制了患者的總攝入，但并未引起酮體的升高。本研究使用限制能量膳食取得了良好的效果，而且患者滿意度較常規(guī)膳食組更高，為肥胖女性手術(shù)患者的恢復(fù)帶來了好處。

膳食結(jié)構(gòu)對于減重后的總能量消耗、靜息能量消耗都會(huì)產(chǎn)生重要影響，而限制能量膳食較低脂飲食、低升糖指數(shù)的飲食更有助于維持總能量消耗、靜息能量消耗的平衡，因此，有利于保證減重后能量平衡，此外，還能幫助糾正體內(nèi)代謝異常，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受性，減低對創(chuàng)傷、感染、出血等應(yīng)激反應(yīng)，維持血壓的穩(wěn)定。以限制能量膳食模式為主的體重管理可明顯減輕肥胖女性的體重，明顯改變體成分，對于體脂肪、內(nèi)臟脂肪面積的減低尤為顯著，且具有保留瘦體組織的優(yōu)勢，同時(shí)可平緩調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂水平，患者也更滿意。

3.4小結(jié)

需要注意的是，實(shí)施干預(yù)措施的團(tuán)隊(duì)必須配備專業(yè)的營養(yǎng)治療師，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)評估，并對其進(jìn)行營養(yǎng)方面的教育，以便患者充分認(rèn)識到術(shù)后飲食的調(diào)整和控制是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。期待制定出適合中國單純性肥胖手術(shù)患者的飲食干預(yù)的指南，以期在今后的臨床治療及研究中進(jìn)行有效、規(guī)范的指導(dǎo)，為手術(shù)后患者療效的維持保駕護(hù)航。

綜上所述，限制能量膳食對肥胖女性手術(shù)患者有較好的膳食管理效果，可明顯改善患者的形態(tài)指標(biāo)、基礎(chǔ)代謝和糖脂代謝水平，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。