蔡婷婷，徐亞芬，劉明松

(湖州市婦幼保健院超聲科，浙江 湖州 313000)

妊娠期高血壓疾病是妊娠期常見的并發(fā)癥，我國發(fā)病率為5.00%～12.00%[1]。妊娠期高血壓疾病基本的病理生理變化是孕婦全身小血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，可引起胎盤供血供氧不足和血氧交換量減少，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胎兒窒息甚至胎死宮內(nèi)，是圍產(chǎn)兒不良預(yù)后和死亡的主要原因。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，孕婦往往僅有輕微的癥狀，容易忽視，目前常規(guī)檢查主要通過胎心監(jiān)護(hù)、胎動計數(shù)等方法來監(jiān)測胎兒宮內(nèi)窘迫，但特異性低。及時準(zhǔn)確地評估胎兒是否存在宮內(nèi)窘迫，有助于治療方案和治療時機(jī)的選擇，對改善分娩結(jié)局具有重要的臨床意義。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)在孕期疾病診斷中的應(yīng)用逐漸成熟，有多項研究利用彩色多普勒超聲(簡稱彩超)分析胎兒血流動力學(xué)參數(shù)在診斷和評估妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫的應(yīng)用價值[2-3]，但以往研究僅檢測胎兒大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)和/或臍動脈(umbilical artery，UA)的血流動力學(xué)指標(biāo)，不夠系統(tǒng)全面。本研究利用彩超檢測胎兒大腦中動脈、臍動脈、腎動脈(renal artery，RA)及靜脈導(dǎo)管(ductus venosus，DV)的血流動力學(xué)指標(biāo)并進(jìn)行細(xì)致分析，評估彩超在妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫的預(yù)測價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1月至2021年9月在湖州市婦幼保健院就診并確診為妊娠期高血壓疾病的孕婦90例作為研究組，另選取同期正常孕婦90例作為對照組。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②單胎妊娠；③既往月經(jīng)周期規(guī)律；④未合并其他并發(fā)癥；⑤無嚴(yán)重的臟器系統(tǒng)疾??；⑥年齡23～39歲，孕周32～41周；⑦孕婦本人及家屬對本研究均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的臟器功能障礙性疾??；②患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③入組前確診合并嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥；④孕周小于32周；⑤有嚴(yán)重的精神障礙，無法正常溝通；⑥自動放棄本次研究。對照組排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過。

1.2研究方法

1.2.1超聲測量方法

本研究使用美國GE公司VOLUSONE8型超聲診斷儀。所有研究對象采用二維超聲對胎兒臍帶定位，然后選取最為靠近胎盤的臍動脈(umbilical artery，UA)作為定點，采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測。取樣容積保持在2mm×2mm，逐漸調(diào)整脈沖的多普勒取樣線，使其與血管的夾角小于30°，并獲得臍動脈血流頻譜圖；選取胎兒大腦中動脈近端1/3接近頸內(nèi)動脈起源處，取樣容積保持在2mm×2mm，超聲聲速和血流之間的夾角盡可能接近0度，獲得大腦中動脈血流頻譜圖；選取腎動脈(renal artery，RA)，離腹主動脈5mm處，超聲聲速和血流之間的夾角盡可能接近0度，獲得腎動脈的血流頻譜圖。在獲取穩(wěn)定又連續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)波后固定圖像，自動獲取血流阻力指數(shù)(resistance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)及臍動脈收縮末期峰值(S)、舒張末期峰值(D)，并計算S/D值。選取臍靜脈與下腔靜脈之間的黃色混雜血流，獲得靜脈導(dǎo)管(ductus venosus，DV)的血流頻譜圖，獲取靜脈導(dǎo)管的RI、PI及靜脈峰值流速指數(shù)(peak velocity index for veins，PVIV)。多普勒超聲檢查均由同一醫(yī)生操作，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.2.2觀察指標(biāo)

比較兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的S/D、PI、RI，以及靜脈導(dǎo)管的PI、RI、PVIV。記錄兩組妊娠結(jié)局、新生兒窒息發(fā)生情況。產(chǎn)后1個月采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價兩組產(chǎn)婦心理狀況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的血流動力學(xué)參數(shù)比較

研究組胎兒大腦中動脈的RI、PI、S/D均低于對照組(P<0.05)，胎兒腎動脈和臍動脈的RI、PI、S/D均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍動脈的RI、PI、S/D比較

2.2兩組胎兒靜脈導(dǎo)管的RI、PI、PVIV比較

研究組胎兒靜脈導(dǎo)管的RI、PI高于對照組，PVIV低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎兒靜脈導(dǎo)管的RI、PI和PVIV比較

2.3兩組妊娠結(jié)局的比較

研究組產(chǎn)婦分娩孕周和新生兒出生體重均明顯低于對照組，剖宮產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率較對照組顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

2.4兩組新生兒窒息發(fā)生率的比較

新生兒Apgar評分≤7判定為窒息。對照組窒息5例，其中重度窒息1例；研究組窒息14例，其中重度窒息4例。研究組重度窒息發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。兩組不同等級Apgar評分所占比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組胎兒Apgar評分比較[n(%)]

2.5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后心理狀況比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后1個月SAS、SDS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后1個月SAS、SDS評分比較

2.6血流指標(biāo)單獨與聯(lián)合檢測預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的效果

大腦中動脈的血流指標(biāo)預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的敏感性、特異性及約登指數(shù)較腎動脈、臍動脈和靜脈導(dǎo)管的高，但各項血流指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫的敏感性為93.2%，特異性為94.3%，約登指數(shù)為0.875，均為最高，見表6。說明聯(lián)合檢測的預(yù)測效果最好。

表6 胎兒臍動脈、腎動脈、大腦中動脈及靜脈導(dǎo)管單獨或聯(lián)合檢測診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的效果

3討論

3.1妊娠期高血壓疾病容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫

隨著孕周的延長，子宮螺旋動脈血流逐漸增多，以滿足胎兒營養(yǎng)及氧供需求。妊娠期高血壓疾病患者子宮螺旋動脈常出現(xiàn)重塑異常，子宮內(nèi)血流無法完成正常阻力削減，導(dǎo)致胎盤功能異常[4]。其病理特征主要表現(xiàn)為血液呈高凝狀態(tài)、血管滲透性提高及全身小動脈痙攣，子宮肌層和蛻膜等部位的血管易發(fā)生急性動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致母胎有效交換面積減少，胎兒-胎盤循環(huán)異常和胎兒宮內(nèi)缺氧或窒息的發(fā)生[5]。有研究表明妊娠期高血壓疾病胎兒臍動脈血流基本正常時，其子宮動脈就已出現(xiàn)血流異常的情況[6]。及時診治妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫，適時終止妊娠，可有效減少新生兒不良事件，改善妊娠結(jié)局。同時應(yīng)防止過度診斷導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)和盲目剖宮產(chǎn)等問題，這就需要對妊娠期高血壓胎兒窘迫進(jìn)行早期準(zhǔn)確識別與處理。彩超具有容易操作、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，可反復(fù)多次對胎兒血流情況進(jìn)行實時有效的監(jiān)測。

3.2胎兒宮內(nèi)窘迫大腦中動脈、腎動脈、臍動脈及靜脈導(dǎo)管的血流指標(biāo)異常

胎兒大腦對缺氧最為敏感，在胎兒慢性缺氧過程中，大腦中動脈舒張期血流速度增高，以此提高大腦血液供應(yīng)，即機(jī)體啟動“腦保護(hù)效應(yīng)”[7]。本文研究組胎兒大腦中動脈的PI、RI和S/D顯著低于對照組，提示與正常胎兒相比，宮內(nèi)窘迫胎兒大腦中動脈血流參數(shù)出現(xiàn)異常。也有研究表明大腦中動脈舒張期血流速度增高常提示胎兒早期缺氧狀態(tài)，若缺氧持續(xù)加劇，腦血管則失去代償機(jī)制，腦保護(hù)效應(yīng)消失[8]。國外研究也顯示，大腦中動脈的血流指標(biāo)與探頭位置有關(guān)，即大腦中動脈的近端和遠(yuǎn)端測量結(jié)果是不一樣的[9]。因此，不能僅根據(jù)大腦中動脈的血流指標(biāo)作為終止妊娠的依據(jù)。

臍動脈主要反映胎兒-胎盤循環(huán)狀況，腎動脈血流與外周循環(huán)密切相關(guān)。正常胎兒的生長發(fā)育過程中，臍動脈和腎動脈中各項血流動力學(xué)指標(biāo)隨孕周的增加逐漸下降[10]。當(dāng)胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時，臍動脈和腎動脈血流阻力升高。本文研究組臍動脈和腎動脈PI、RI和S/D均顯著高于對照組，提示臍動脈和腎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)在預(yù)測妊娠期高血壓胎兒窘迫中具有一定意義。但受母體體溫、脈搏、胎兒體位及胎動本身的影響，測量結(jié)果準(zhǔn)確性和可靠性受到影響，從而無法就此單一值進(jìn)行判斷。

與其他外周靜脈血管相比，靜脈導(dǎo)管的血流速度是反映胎兒心功能和心肌供血狀況最準(zhǔn)確、最可靠的指標(biāo)[11]。此外，當(dāng)靜脈導(dǎo)管血流速度波形出現(xiàn)舒張期血流下降甚至消失時，常提示胎兒宮內(nèi)狀況不佳，如胎盤功能不足、胎兒宮內(nèi)缺氧等，且這種異常比胎心監(jiān)護(hù)異常出現(xiàn)更早[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組胎兒靜脈導(dǎo)管的RI、PI均高于對照組，而PVIV低于正常孕婦，提示胎兒靜脈導(dǎo)管血流監(jiān)測對胎兒宮內(nèi)狀況有預(yù)測作用。

3.3胎兒各血管血流指標(biāo)聯(lián)合評估宮內(nèi)窘迫的價值

本研究發(fā)現(xiàn)，各個血管血流指標(biāo)作為獨立預(yù)測證據(jù)均具有一定的局限性，靈敏度及特異度均不如聯(lián)合檢測。既往有研究利用大腦中動脈、臍動脈和腎動脈血流參數(shù)綜合評估胎兒窘迫，其敏感性及特異性分別為92.9%和93.0%[13]。本研究首次同時檢測靜脈導(dǎo)管的血流指標(biāo)，并與大腦中動脈、腎動脈、臍動脈血流參數(shù)聯(lián)合評估，發(fā)現(xiàn)診斷妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫的敏感性和特異性均顯著提升，分別達(dá)到93.2%和94.3%。提示在預(yù)測妊娠期高血壓疾病胎兒窘迫時，大腦中動脈、腎動脈、臍動脈聯(lián)合靜脈導(dǎo)管的血流參數(shù)預(yù)測的準(zhǔn)確性大大提高。

彩色多普勒超聲血流參數(shù)亦能參與評估妊娠期高血壓孕婦的預(yù)后[14]，但相關(guān)研究甚少。本研究隨訪患者至產(chǎn)后1個月，發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓孕婦妊娠結(jié)局和產(chǎn)后1個月的心理狀況均顯著低于正常孕婦。

因此，聯(lián)合多部位、多血流參數(shù)指標(biāo)可以更早期、更準(zhǔn)確、更可靠地為妊娠期高血壓疾病胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷提供依據(jù)，對選擇合適的處理方案、妊娠時機(jī)和方式，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后具有重大的意義。