彭偉 鄭航 魏世平 陶維雄
1長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科(武漢430010);2武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科(武漢430071)
經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療上尿路結(jié)石最常用和有效的方式之一[1],臨床上傳統(tǒng)體位仍以俯臥位PCNL 最常用,然而俯臥位術(shù)中大量的灌流液被吸收,出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂,嚴(yán)重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、肺水腫、膿毒血癥等[2],對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及心肺功能影響較大,尤其對(duì)于高危肥胖、合并慢性心肺疾病或心肺功能代償能力下降的老年患者,可引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥,情況嚴(yán)重時(shí),危及生命。為了克服上述不利影響,我科創(chuàng)新性提出“一站式”體位,即腰肋懸空半截石位,接近于睡眠體位,進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文號(hào):L20170004)。回顧性分析了我院2017年6月至2020年6月160 例行PCNL 的腎結(jié)石患者,按入院順序,分為腰肋懸空半截石位組(80 例)和俯臥位組(80 例),術(shù)前完善檢查,合并泌尿系感染者行抗感染治療,直至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常。兩組患者年齡、性別、合并癥、腎鑄型結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、結(jié)石位置、結(jié)石大小及結(jié)石表面積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,其中結(jié)石表面積計(jì)算方法為:面積=長(zhǎng)×寬×π×0.25 cm2(π=3.14),見表1。
表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups例
1.2 治療方法所有患者均由同一高年資醫(yī)師完成手術(shù)。
1.2.1 腰肋懸空半截石位組采用連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉成功后改為仰臥位,患者患側(cè)肩部及臀部分別放入3 L 鹽水袋,患側(cè)肢體盡量靠近手術(shù)床邊緣,使患側(cè)腰肋部手術(shù)野懸空,身體冠狀面與水平面呈35°~45°夾角;患者雙側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展,兩腿一高一低,呈半截石位固定于腿架上,且患側(cè)上肢斜靠于對(duì)側(cè)支架上。手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾,先行患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管(F5),建立人工腎積水;在超聲引導(dǎo)下,穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后,見液體流出,提示穿刺成功,使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至20 號(hào),由此構(gòu)建經(jīng)皮腎通道。經(jīng)高壓灌注(0.9%氯化鈉溶液)時(shí),在Wolf 9.8F 輸尿管硬鏡直視下找到結(jié)石,使用鈥激光(科醫(yī)人火星系列,100W)、混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)(瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng),EMS-LCM21)徹底粉碎結(jié)石并清除體外,術(shù)后留置雙J 管及腎造瘺管引流。
1.2.2 俯臥位組采用連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉成功后改為截石位,手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾,先行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管(F5),固定于尿管上,建立患側(cè)人工腎積水;改俯臥位,適當(dāng)墊高腎區(qū)腹部,充分暴露穿刺部位,行經(jīng)皮腎穿刺,建立經(jīng)皮腎通道,碎石及術(shù)后處理均同于腰肋懸空半截石位組。
1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組患者灌注液量、手術(shù)時(shí)間;(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):記錄兩組患者麻醉前、灌流前、灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)變化情況,其中,平均動(dòng)脈壓為無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓,即舒張壓+1/3 脈壓;(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo):記錄兩組患者麻醉前、灌流30 min、術(shù)畢的鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)、酸堿度(pH)、剩余堿(base excess,BE)的變化情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,本文兩組獨(dú)立樣本,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用表示,組間兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。
所有患者均完成手術(shù),無(wú)大出血、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腰肋懸空半截石位組手術(shù)時(shí)間明顯短于俯臥位組,灌流液量明顯少于俯臥位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在血流動(dòng)力學(xué)方面,組內(nèi)比較顯示:與麻醉前比較,兩組患者灌洗前MAP 低于麻醉前,灌洗30 min、灌洗60 min、術(shù)畢MAP 高于麻醉前(P<0.05);組間比較顯示:俯臥位組MAP 下降或升高更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.01),結(jié)果顯示腰肋懸空半截石位對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響??;在血?dú)夥治龇矫?,組內(nèi)比較顯示:與麻醉前比較,兩組患者灌洗30 min、術(shù)畢的K+、PH、BE 均下降(P<0.05);組間比較顯示:俯臥位組下降更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.01),結(jié)果顯示腰肋懸空半截石位對(duì)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)影響小;兩組患者手術(shù)前后HR、Na+等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2-4。
表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s
表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s
組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組t/χ2值P 值手術(shù)時(shí)間(min)86.85±22.57 108.60±26.52-5.293<0.001灌流液量(L)16.48±4.98 20.83±6.16-4.398<0.001
表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s
表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s
注:與本組麻醉前比較,ΔP <0.05
組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值MAP(mmHg)麻醉前84.98±3.27 85.20±3.91 F 交互=6.352,F(xiàn) 時(shí)間=186.256,F(xiàn) 組間=10.183 P 交互<0.001,P 時(shí)間<0.001,P 組間=0.002 HR(mmHg)麻醉前75.08±4.10 74.85±4.38 F 交互=1.043,F(xiàn) 時(shí)間=0.219,F(xiàn) 組間=0.019 P 交互=0.387,P 時(shí)間=0.927,P 組間=0.891灌流前82.75±3.74Δ 81.28±3.85Δ灌流前75.10±4.33 74.93±4.69灌流30 min 86.64±3.08Δ 88.14±3.01Δ灌流30 min 75.46±4.18 75.19±4.49灌流60 min 88.81±4.09Δ 90.69±3.72Δ灌流60 min 74.96±4.12 75.51±4.95術(shù)畢91.16±3.82Δ 93.13±3.86Δ術(shù)畢75.13±4.70 74.99±5.45
表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s
表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s
注:與本組麻醉前比較,ΔP <0.05
組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值Na+(mmol/L)麻醉前140.70±3.47 140.75±3.18 F 交互=0.204,F(xiàn) 時(shí)間=0.561,F(xiàn) 組間=0.036 P 交互=0.815,P 時(shí)間=0.572,P 組間=0.849 pH 值麻醉前7.45±0.11 7.44±0.11 F 交互=1.152,F(xiàn) 時(shí)間=77.283,F(xiàn) 組間=10.932 P 交互=0.317,P 時(shí)間<0.001,P 組間=0.001灌流30 min 140.88±3.24 140.76±2.95灌流30 min 7.38±0.10Δ 7.34±0.09Δ術(shù)畢140.68±3.18 140.49±3.02術(shù)畢7.33±0.08Δ 7.29±0.12Δ K+(mmol/L)麻醉前4.25±0.31 4.24±0.30 F 交互=3.405,F(xiàn) 時(shí)間=101.320,F(xiàn) 組間=19.359 P 交互=0.034,P 時(shí)間<0.001,P 組間<0.001 BE(mmol/L)麻醉前1.93±0.21 1.93±0.23 F 交互=3.833,F(xiàn) 時(shí)間=212.697,F(xiàn) 組間=14.112 P 交互=0.023,P 時(shí)間<0.001,P 組間<0.001灌流30 min 4.10±0.25Δ 3.95±0.27Δ灌流30 min 1.82±0.19Δ 1.73±0.16Δ術(shù)畢3.87±0.27Δ 3.70±0.30Δ術(shù)畢1.54±0.22Δ 1.41±0.23Δ
腎結(jié)石主要是尿酸、基質(zhì)A 等物質(zhì),在腎臟異常聚集形成,若不及時(shí)治療,部分患者可能引發(fā)尿路感染,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭,危及生命[3]。相比常規(guī)開放取石手術(shù),PCNL 具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、腎功能遠(yuǎn)期影響小等諸多優(yōu)勢(shì)[4-5],已成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要治療方法。此類手術(shù)目前國(guó)內(nèi)外多采用俯臥位,然而俯臥位容易造成胸部壓迫,患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù),對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石,需要采用二期經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、體外碎石等作為輔助處理方式,增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。為了克服上述缺點(diǎn),筆者及科室同事根據(jù)各種體位手術(shù)效果及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響,將腰肋懸空仰臥位進(jìn)一步改良優(yōu)化,創(chuàng)新性提出腰肋懸空半截石位,初步應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù),取得比較理想的治療效果[7]。
本組資料研究結(jié)果提示腰肋懸空半截石位組手術(shù)時(shí)間明顯短于俯臥位組,灌流液量明顯少于俯臥位組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),分析原因在于:首先,腰肋懸空半截石位術(shù)中無(wú)需多次變換體位,可減少醫(yī)務(wù)人員工作量,縮短手術(shù)時(shí)間,降低膿毒血癥的發(fā)生率[8];其次,術(shù)中部分患者腎結(jié)石漂移至輸尿管,無(wú)需再次更改體位及消毒鋪巾,采用多鏡聯(lián)合治療[9],亦可縮短手術(shù)時(shí)間;最后,腰肋懸空半截石位經(jīng)皮腎通道接近水平方向,術(shù)中使用較低灌注壓,即可沖出結(jié)石,故所用灌流液量少于俯臥位組。
本研究顯示,與麻醉前比較,兩組患者灌流前MAP 低于麻醉前,灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢MAP 高于麻醉前(P<0.05),且俯臥位組MAP 下降或升高更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.01);兩組患者手術(shù)前后HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因在于:(1)體位的變化對(duì)MAP有影響,尤其是俯臥位手術(shù)患者,術(shù)中胸廓和縱膈受到壓迫,導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓下降[10],影響靜脈血液回流,出現(xiàn)有效循環(huán)血量下降,從而引起MAP 顯著下降;區(qū)域阻滯麻醉,對(duì)交感神經(jīng)具有阻滯作用,可以引起阻滯范圍內(nèi)的阻力血管、容量血管擴(kuò)張,導(dǎo)致靜脈回心血量減少,有效循環(huán)血量下降;因此兩組患者術(shù)中MAP 低于術(shù)前,考慮到腰肋懸空半截石位接近睡眠體位,術(shù)中體位變化幅度小,故俯臥位組MAP 下降更明顯;(2)大量的灌流液,可以引起腎盂內(nèi)壓力升高,通過(guò)開放的淋巴管、血管和腹膜后間隙等多種途徑被機(jī)體吸收,進(jìn)入患者血液循環(huán)[11],從而出現(xiàn)有效循環(huán)血量升高;灌流液的吸收量與灌流液的壓力、灌流時(shí)間以及術(shù)中使用灌流液的總量呈正相關(guān)[12]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),灌流液量的增加,機(jī)體灌流液吸收量不斷增加,因此兩組患者灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢MAP 高于術(shù)前,考慮腰肋懸空半截石位經(jīng)皮腎通道接近水平方向,所需灌注壓較低,灌流液吸收量相對(duì)較少,故俯臥位組MAP 升高更明顯;(3)兩組手術(shù)患者麻醉前、術(shù)中、術(shù)畢HR 無(wú)明顯變化,表明體位變化、區(qū)域阻滯麻醉引起有效循環(huán)血量下降,對(duì)于器官功能正常的患者,通過(guò)機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)后對(duì)HR 的影響較小。與麻醉前比較,兩組患者灌洗30 min、術(shù)畢的K+、pH、BE 均下降(P<0.05),且俯臥位組下降更明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P組間<0.01);兩組患者手術(shù)前后Na+差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因在于:(1)灌流液0.9%氯化鈉溶液為等滲液,雖然存在灌流液吸收,出現(xiàn)有效循環(huán)血量增加,進(jìn)而出現(xiàn)稀釋性低鉀血癥[13],但不會(huì)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥,故患者灌洗30 min、術(shù)畢K+下降,而手術(shù)前后患者Na+無(wú)明顯差異;(2)灌洗30 min、術(shù)畢的PH 值和BE 下降,首先,考慮手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)急狀態(tài),導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積,進(jìn)而消耗體內(nèi)堿性物質(zhì),故剩余堿呈下降趨勢(shì),表現(xiàn)為代謝性酸中毒;其次,考慮大量灌流液進(jìn)入腹膜后間隙,使低位組織血供受阻,進(jìn)而出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒;(3)俯臥位組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)中所需灌注壓較高,因而灌洗液吸收量及進(jìn)入腹膜后間隙的量均較多,故俯臥位組K+、pH 值、BE 下降更明顯。
綜上所述,初步臨床實(shí)踐證明,腰肋懸空半截石位應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù),具有使用灌流液量少、手術(shù)時(shí)間短,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)夥治鲇绊懶。绕溥m合于年老體弱、高危肥胖及慢性心肺功能不全患者,手術(shù)安全有效,值得在臨床上推廣和應(yīng)用。然而,本研究的樣本數(shù)量偏少,缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究,并且遠(yuǎn)期并發(fā)癥未知。未來(lái)的臨床工作中,可以完善術(shù)后長(zhǎng)期隨訪,并且開展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究。