彭偉 鄭航 魏世平 陶維雄

1長江航運總醫(yī)院泌尿外科（武漢430010）；2武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科（武漢430071）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結(jié)石最常用和有效的方式之一［1］，臨床上傳統(tǒng)體位仍以俯臥位PCNL 最常用，然而俯臥位術(shù)中大量的灌流液被吸收，出現(xiàn)血流動力學(xué)改變、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)灌流液吸收綜合征、肺水腫、膿毒血癥等［2］，對患者血流動力學(xué)及心肺功能影響較大，尤其對于高危肥胖、合并慢性心肺疾病或心肺功能代償能力下降的老年患者，可引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，情況嚴(yán)重時，危及生命。為了克服上述不利影響，我科創(chuàng)新性提出“一站式”體位，即腰肋懸空半截石位，接近于睡眠體位，進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（批文號：L20170004）?；仡櫺苑治隽宋以?017年6月至2020年6月160 例行PCNL 的腎結(jié)石患者，按入院順序，分為腰肋懸空半截石位組（80 例）和俯臥位組（80 例），術(shù)前完善檢查，合并泌尿系感染者行抗感染治療，直至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)正常。兩組患者年齡、性別、合并癥、腎鑄型結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石、結(jié)石位置、結(jié)石大小及結(jié)石表面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，其中結(jié)石表面積計算方法為：面積=長×寬×π×0.25 cm2（π=3.14），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups例

1.2 治療方法所有患者均由同一高年資醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.1 腰肋懸空半截石位組采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后改為仰臥位，患者患側(cè)肩部及臀部分別放入3 L 鹽水袋，患側(cè)肢體盡量靠近手術(shù)床邊緣，使患側(cè)腰肋部手術(shù)野懸空，身體冠狀面與水平面呈35°～45°夾角；患者雙側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展，兩腿一高一低，呈半截石位固定于腿架上，且患側(cè)上肢斜靠于對側(cè)支架上。手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾，先行患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管（F5），建立人工腎積水；在超聲引導(dǎo)下，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，見液體流出，提示穿刺成功，使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至20 號，由此構(gòu)建經(jīng)皮腎通道。經(jīng)高壓灌注（0.9%氯化鈉溶液）時，在Wolf 9.8F 輸尿管硬鏡直視下找到結(jié)石，使用鈥激光（科醫(yī)人火星系列，100W）、混合動力碎石清石系統(tǒng)（瑞士醫(yī)邁斯電子醫(yī)療系統(tǒng)，EMS-LCM21）徹底粉碎結(jié)石并清除體外，術(shù)后留置雙J 管及腎造瘺管引流。

1.2.2 俯臥位組采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后改為截石位，手術(shù)部位常規(guī)消毒、鋪巾，先行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管（F5），固定于尿管上，建立患側(cè)人工腎積水；改俯臥位，適當(dāng)墊高腎區(qū)腹部，充分暴露穿刺部位，行經(jīng)皮腎穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，碎石及術(shù)后處理均同于腰肋懸空半截石位組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者灌注液量、手術(shù)時間；（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉前、灌流前、灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）變化情況，其中，平均動脈壓為無創(chuàng)動脈壓，即舒張壓+1/3 脈壓；（3）血氣分析指標(biāo)：記錄兩組患者麻醉前、灌流30 min、術(shù)畢的鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、酸堿度（pH）、剩余堿（base excess，BE）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，本文兩組獨立樣本，計量資料數(shù)據(jù)用表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，無大出血、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。腰肋懸空半截石位組手術(shù)時間明顯短于俯臥位組，灌流液量明顯少于俯臥位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在血流動力學(xué)方面，組內(nèi)比較顯示：與麻醉前比較，兩組患者灌洗前MAP 低于麻醉前，灌洗30 min、灌洗60 min、術(shù)畢MAP 高于麻醉前（P＜0.05）；組間比較顯示：俯臥位組MAP 下降或升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.01），結(jié)果顯示腰肋懸空半截石位對患者血流動力學(xué)影響?。辉谘獨夥治龇矫?，組內(nèi)比較顯示：與麻醉前比較，兩組患者灌洗30 min、術(shù)畢的K+、PH、BE 均下降（P＜0.05）；組間比較顯示：俯臥位組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.01），結(jié)果顯示腰肋懸空半截石位對患者血氣分析指標(biāo)影響??；兩組患者手術(shù)前后HR、Na+等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2-4。

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of surgical observation indexes between the two groups±s

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組t/χ2值P 值手術(shù)時間（min）86.85±22.57 108.60±26.52-5.293＜0.001灌流液量（L）16.48±4.98 20.83±6.16-4.398＜0.001

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups±s

注：與本組麻醉前比較，ΔP ＜0.05

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值MAP（mmHg）麻醉前84.98±3.27 85.20±3.91 F 交互=6.352，F(xiàn) 時間=186.256，F(xiàn) 組間=10.183 P 交互＜0.001，P 時間＜0.001，P 組間=0.002 HR（mmHg）麻醉前75.08±4.10 74.85±4.38 F 交互=1.043，F(xiàn) 時間=0.219，F(xiàn) 組間=0.019 P 交互=0.387，P 時間=0.927，P 組間=0.891灌流前82.75±3.74Δ 81.28±3.85Δ灌流前75.10±4.33 74.93±4.69灌流30 min 86.64±3.08Δ 88.14±3.01Δ灌流30 min 75.46±4.18 75.19±4.49灌流60 min 88.81±4.09Δ 90.69±3.72Δ灌流60 min 74.96±4.12 75.51±4.95術(shù)畢91.16±3.82Δ 93.13±3.86Δ術(shù)畢75.13±4.70 74.99±5.45

表4 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

表4 兩組患者血氣分析指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups±s

注：與本組麻醉前比較，ΔP ＜0.05

組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值組別腰肋懸空半截石位組俯臥位組F 值P 值Na+（mmol/L）麻醉前140.70±3.47 140.75±3.18 F 交互=0.204，F(xiàn) 時間=0.561，F(xiàn) 組間=0.036 P 交互=0.815，P 時間=0.572，P 組間=0.849 pH 值麻醉前7.45±0.11 7.44±0.11 F 交互=1.152，F(xiàn) 時間=77.283，F(xiàn) 組間=10.932 P 交互=0.317，P 時間＜0.001，P 組間=0.001灌流30 min 140.88±3.24 140.76±2.95灌流30 min 7.38±0.10Δ 7.34±0.09Δ術(shù)畢140.68±3.18 140.49±3.02術(shù)畢7.33±0.08Δ 7.29±0.12Δ K+（mmol/L）麻醉前4.25±0.31 4.24±0.30 F 交互=3.405，F(xiàn) 時間=101.320，F(xiàn) 組間=19.359 P 交互=0.034，P 時間＜0.001，P 組間＜0.001 BE（mmol/L）麻醉前1.93±0.21 1.93±0.23 F 交互=3.833，F(xiàn) 時間=212.697，F(xiàn) 組間=14.112 P 交互=0.023，P 時間＜0.001，P 組間＜0.001灌流30 min 4.10±0.25Δ 3.95±0.27Δ灌流30 min 1.82±0.19Δ 1.73±0.16Δ術(shù)畢3.87±0.27Δ 3.70±0.30Δ術(shù)畢1.54±0.22Δ 1.41±0.23Δ

3 討論

腎結(jié)石主要是尿酸、基質(zhì)A 等物質(zhì)，在腎臟異常聚集形成，若不及時治療，部分患者可能引發(fā)尿路感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能衰竭，危及生命［3］。相比常規(guī)開放取石手術(shù)，PCNL 具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、腎功能遠(yuǎn)期影響小等諸多優(yōu)勢［4-5］，已成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要治療方法。此類手術(shù)目前國內(nèi)外多采用俯臥位，然而俯臥位容易造成胸部壓迫，患者無法長時間耐受手術(shù)，對于復(fù)雜性腎結(jié)石，需要采用二期經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、體外碎石等作為輔助處理方式，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。為了克服上述缺點，筆者及科室同事根據(jù)各種體位手術(shù)效果及對患者血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境的影響，將腰肋懸空仰臥位進(jìn)一步改良優(yōu)化，創(chuàng)新性提出腰肋懸空半截石位，初步應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，取得比較理想的治療效果［7］。

本組資料研究結(jié)果提示腰肋懸空半截石位組手術(shù)時間明顯短于俯臥位組，灌流液量明顯少于俯臥位組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），分析原因在于：首先，腰肋懸空半截石位術(shù)中無需多次變換體位，可減少醫(yī)務(wù)人員工作量，縮短手術(shù)時間，降低膿毒血癥的發(fā)生率［8］；其次，術(shù)中部分患者腎結(jié)石漂移至輸尿管，無需再次更改體位及消毒鋪巾，采用多鏡聯(lián)合治療［9］，亦可縮短手術(shù)時間；最后，腰肋懸空半截石位經(jīng)皮腎通道接近水平方向，術(shù)中使用較低灌注壓，即可沖出結(jié)石，故所用灌流液量少于俯臥位組。

本研究顯示，與麻醉前比較，兩組患者灌流前MAP 低于麻醉前，灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢MAP 高于麻醉前（P＜0.05），且俯臥位組MAP 下降或升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.01）；兩組患者手術(shù)前后HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因在于：（1）體位的變化對MAP有影響，尤其是俯臥位手術(shù)患者，術(shù)中胸廓和縱膈受到壓迫，導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓下降［10］，影響靜脈血液回流，出現(xiàn)有效循環(huán)血量下降，從而引起MAP 顯著下降；區(qū)域阻滯麻醉，對交感神經(jīng)具有阻滯作用，可以引起阻滯范圍內(nèi)的阻力血管、容量血管擴(kuò)張，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，有效循環(huán)血量下降；因此兩組患者術(shù)中MAP 低于術(shù)前，考慮到腰肋懸空半截石位接近睡眠體位，術(shù)中體位變化幅度小，故俯臥位組MAP 下降更明顯；（2）大量的灌流液，可以引起腎盂內(nèi)壓力升高，通過開放的淋巴管、血管和腹膜后間隙等多種途徑被機(jī)體吸收，進(jìn)入患者血液循環(huán)［11］，從而出現(xiàn)有效循環(huán)血量升高；灌流液的吸收量與灌流液的壓力、灌流時間以及術(shù)中使用灌流液的總量呈正相關(guān)［12］。隨著手術(shù)時間的延長，灌流液量的增加，機(jī)體灌流液吸收量不斷增加，因此兩組患者灌流30 min、灌流60 min、術(shù)畢MAP 高于術(shù)前，考慮腰肋懸空半截石位經(jīng)皮腎通道接近水平方向，所需灌注壓較低，灌流液吸收量相對較少，故俯臥位組MAP 升高更明顯；（3）兩組手術(shù)患者麻醉前、術(shù)中、術(shù)畢HR 無明顯變化，表明體位變化、區(qū)域阻滯麻醉引起有效循環(huán)血量下降，對于器官功能正常的患者，通過機(jī)體代償機(jī)制調(diào)節(jié)后對HR 的影響較小。與麻醉前比較，兩組患者灌洗30 min、術(shù)畢的K+、pH、BE 均下降（P＜0.05），且俯臥位組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.01）；兩組患者手術(shù)前后Na+差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分析原因在于：（1）灌流液0.9%氯化鈉溶液為等滲液，雖然存在灌流液吸收，出現(xiàn)有效循環(huán)血量增加，進(jìn)而出現(xiàn)稀釋性低鉀血癥［13］，但不會出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，故患者灌洗30 min、術(shù)畢K+下降，而手術(shù)前后患者Na+無明顯差異；（2）灌洗30 min、術(shù)畢的PH 值和BE 下降，首先，考慮手術(shù)過程中的應(yīng)急狀態(tài)，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，進(jìn)而消耗體內(nèi)堿性物質(zhì)，故剩余堿呈下降趨勢，表現(xiàn)為代謝性酸中毒；其次，考慮大量灌流液進(jìn)入腹膜后間隙，使低位組織血供受阻，進(jìn)而出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒；（3）俯臥位組手術(shù)時間較長，術(shù)中所需灌注壓較高，因而灌洗液吸收量及進(jìn)入腹膜后間隙的量均較多，故俯臥位組K+、pH 值、BE 下降更明顯。

綜上所述，初步臨床實踐證明，腰肋懸空半截石位應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，具有使用灌流液量少、手術(shù)時間短，對患者血流動力學(xué)及血氣分析影響小，尤其適合于年老體弱、高危肥胖及慢性心肺功能不全患者，手術(shù)安全有效，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。然而，本研究的樣本數(shù)量偏少，缺乏多中心隨機(jī)對照研究，并且遠(yuǎn)期并發(fā)癥未知。未來的臨床工作中，可以完善術(shù)后長期隨訪，并且開展大樣本、多中心隨機(jī)對照研究。