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        191例兒童麻疹合并重癥肺炎的流行特征及臨床分析

        2021-06-30 02:56:02崔曉薇孫一碩周曉強(qiáng)
        河北醫(yī)學(xué) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:麻疹重癥病例

        孫 玲, 崔曉薇, 孫一碩, 周曉強(qiáng), 溫 嬋

        (河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處, 河北 石家莊 050031)

        麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,發(fā)病人群以兒童為主[1]。隨著免疫規(guī)劃的實(shí)施,麻疹發(fā)病率顯著下降,但麻疹傳播從未阻斷,2016 年以來全球每年報(bào)告麻疹病例數(shù)持續(xù)上升,2019 年上半年報(bào)告例數(shù)達(dá)到 2006 年以來同期最高水平,全球2019年全年報(bào)告麻疹病例數(shù)較2018年上升49.3%,麻疹防控形勢仍較嚴(yán)峻[2]。我國一直致力于麻疹消除,采取一系列措施,近年來各地麻疹發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢,但仍存在周期性波動(dòng),有必要進(jìn)一步研究其流行特點(diǎn)及趨勢,為麻疹防控提供依據(jù)。肺炎是麻疹患兒最常見并發(fā)癥,麻疹合并重癥肺炎是影響患兒預(yù)后也是引起患兒死亡的重要原因[3],因此對麻疹合并重癥肺炎臨床特征進(jìn)行分析,對患兒病情進(jìn)行綜合評估并實(shí)施有效的治療措施具有重要意義。本研究對河北省兒童醫(yī)院2011年至2019年住院的191例麻疹合并重癥肺炎病例進(jìn)行回顧性研究,旨在分析該病的流行及臨床特征,探討疾病治療措施,為該病的防治和臨床診治提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1一般資料:選擇2011年1月至2019年12月在我院住院治療的兒童麻疹合并重癥肺炎患兒191例。

        1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患兒臨床診斷為麻疹,且符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

        1.3采用回顧性方法對191例麻疹合并重癥肺炎病例的流行特征、臨床特征、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析。

        1.4統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)麻疹合并重癥肺炎病例數(shù)、構(gòu)成比、病死率等指標(biāo)。

        2 結(jié) 果

        2.1麻疹合并重癥肺炎患兒流行特征

        2.1.1發(fā)病情況:2011年至2019年我院住院部共收治麻疹病例3135例,其中合并重癥肺炎患兒191例,占6.09%,2014年合并重癥肺炎比例最高。見表1。

        表1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎病例占同期住院麻疹患兒比例

        2.1.2時(shí)間分布:發(fā)病一般集中在每年1~6月份,發(fā)病高峰在3~5月份,共152例,占79.58%,6月份疫情明顯下降。見表2、圖1。

        表2 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時(shí)間分布

        圖1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時(shí)間分布

        2.1.3發(fā)病人群分布:發(fā)病患兒中男性126例,女性65例,男女之比為1.93:1。發(fā)病年齡主要集中在1.5歲以下嬰幼兒,占90.06%。見表3、圖2。

        表3 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

        圖2 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

        2.1.4地區(qū)分布:191例麻疹合并重癥肺炎患者中95.81%來自石家莊周邊地區(qū),其中148例為轉(zhuǎn)診患兒;石家莊本市患兒7例(4.1%)。農(nóng)村患兒169例(88.48%),城鎮(zhèn)患兒22例(11.52%),農(nóng)村和城鎮(zhèn)之比為7.68:1。

        2.1.5預(yù)防接種:191例患兒中12人接種一次麻疹疫苗,179人未接種麻疹疫苗,其中8月齡以上應(yīng)按時(shí)接種疫苗而未接種人數(shù)為98人。見表4。

        表4 麻疹合并重癥肺炎疫苗接種比例

        2.2麻疹合并重癥肺炎臨床特征

        2.2.1臨床表現(xiàn):191例麻疹合并重癥肺炎患兒中有既往病史者69例(36.12%),既往病史以反復(fù)上呼吸道感染、反復(fù)肺炎、喘息、先心病、貧血、早產(chǎn)多見,共53例(27.75%)。所有患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽、氣促、三凹征等癥狀,發(fā)熱39℃以上者121例(63.35%),發(fā)熱在37.5~39℃之間者70例(36.64%),皮疹典型183例(95.81%),不典型8例(4.19%),出現(xiàn)柯氏斑169例(88.48%),出現(xiàn)聲嘶129例(67.54%),出現(xiàn)結(jié)膜充血78例(40.84%),出現(xiàn)畏光流淚88例(46.07%),出現(xiàn)腹瀉77例(40.31%)。麻疹合并重癥肺炎可合并多臟器損害,其中喉炎、腹瀉、心肌損害、呼吸衰竭、心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍等多見,分別為129例(67.54%)、96例(50.26%)、62例(32.46%)、42例(21.99%)、41例(21.46%)、33例(7.28%),個(gè)別患兒合并ARDS、氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液、MODS、休克、腦炎等。

        2.2.2輔助檢查外周血白細(xì)胞在正常范圍45例(23.56%),白細(xì)胞低于正常27例(14.14%),白細(xì)胞高于正常119例(62.30%);C反應(yīng)蛋白異常109例(56.07%);心肌酶異常167例(87.3%);肝功異常96例(50.26%);血糖升高87例(45.55%);所有患兒均行痰培養(yǎng),培養(yǎng)陽性74例,陽性率38.74%,其中大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等為主要致病菌;X線主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀影,嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變、磨玻璃影,氣胸2例,胸腔積液2例,縱隔氣腫2例;CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影,小葉間隔增厚、磨玻璃影,胸膜增厚粘連3例,氣胸2例,胸腔積液2例,縱隔氣腫2例。

        2.3麻疹合并重癥肺炎治療與轉(zhuǎn)歸

        2.3.1治療措施:根據(jù)臨床癥狀體征,對麻疹合并重癥肺炎患兒進(jìn)行綜合評估,所有患兒入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測,給予清熱解毒藥物、祛痰、霧化吸入等治療。及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查,包括血常規(guī)、CRP、血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶、肺部X線、CT等,根據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療措施。針對感染程度合理應(yīng)用抗菌藥物,采集患兒痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn),致病菌主要為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等,應(yīng)用敏感性較高的抗菌藥物,如:三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、美羅培南,感染嚴(yán)重者聯(lián)合用藥,住院期間所有患兒均使用抗菌藥物,使用單一抗菌藥物的患兒107例,聯(lián)合用藥者84例,有效控制了感染進(jìn)一步加重;對痰培養(yǎng)陰性,感染中毒癥狀較嚴(yán)重者,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)合理使用抗菌藥物。嚴(yán)密觀察患者呼吸和氧飽和度情況,在出現(xiàn)通氣功能障礙早期給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療,如若患兒發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥或病情進(jìn)一步惡化,及時(shí)給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,本研究中191例患兒住院期間均給予CPAP治療,11例患兒病情加重后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。發(fā)生心力衰竭時(shí)聯(lián)合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療;出現(xiàn)循環(huán)障礙者應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥;并發(fā)喉炎者、喘息者,給予甲潑尼龍治療;腹瀉嚴(yán)重時(shí),補(bǔ)液保持水電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;伴有心肌損害者,營養(yǎng)心肌治療;對病情嚴(yán)重者和有既往病史者,給予免疫球蛋白治療,中和病原體、激活補(bǔ)體、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能,提高機(jī)體抵抗力。治療期間密切監(jiān)測患兒各項(xiàng)生體征,保持充足的的液體和能量供應(yīng),定期進(jìn)行病原學(xué)檢查,及時(shí)調(diào)整用藥。

        2.3.2護(hù)理措施:加強(qiáng)麻疹合并重癥肺炎患兒的護(hù)理管理,入院時(shí)為患者建立健康檔案,向患兒家長進(jìn)行健康宣教,避免家長和患兒的緊張焦慮心理,定期對病房進(jìn)行消毒、通風(fēng),做好防護(hù),避免交叉感染。住院期間監(jiān)測患兒生命體征和血氧情況,備好搶救藥物及設(shè)備,如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀時(shí),及時(shí)通知醫(yī)師并配合救治。同時(shí)做好住院期間的一般護(hù)理,保證營養(yǎng)和水分供給,及時(shí)清除眼部分泌物,保持皮膚清潔,避免因抓傷引起皮膚感染;發(fā)熱時(shí),視情況給予物理降溫或藥物降溫,防止發(fā)生熱性驚厥;呼吸衰竭時(shí)保持呼吸道暢通,引導(dǎo)患兒采取側(cè)臥位或仰臥位,頭部上身適當(dāng)抬高,拍背、吸痰、指導(dǎo)正確霧化吸入促進(jìn)痰液排出;呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí),及時(shí)采血?dú)鈽?biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?,配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);心力衰竭時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度,減輕心臟負(fù)荷、做好搶救準(zhǔn)備;做好飲食護(hù)理,對進(jìn)食困難者給予鼻飼飲食,本研究105例患兒住院期間給予鼻飼進(jìn)食,病情好轉(zhuǎn)后,改為經(jīng)口進(jìn)食,逐漸增加進(jìn)食量,住院期間要保證清淡飲食和充足營養(yǎng),。

        2.3.3轉(zhuǎn)歸:患者平均住院天數(shù)12d;治愈出院107例(56.02%),好轉(zhuǎn)出院74例(38.74%),死亡和放棄治療后死亡10例,其中男性6人,女性4人,男女比例為1.5:1,病死率5.23%。10例死亡病例中6例有既往病史,包括早產(chǎn)、先心病、腦發(fā)育不良、腦癱、反復(fù)上呼吸道感染等。死亡患兒均為1歲以下,3~8個(gè)月6人,8個(gè)月至1歲4人,均由周邊地市轉(zhuǎn)入我院,來我院就診前在當(dāng)?shù)卦\治時(shí)間為7~15d,入院時(shí)病情均較重,入院后給予積極救治,4例早期肺部氧合一度有改善,但后期仍存在持續(xù)低氧血癥,死于呼吸衰竭,2例治療后期低氧血癥改善不明顯,家長放棄治療后死亡,3例曾成功糾正低氧血癥,因繼發(fā)感染雙肺呈“白肺”,1例繼發(fā)多臟器功能衰竭。

        3 討 論

        2006起我國開展一系列以強(qiáng)化預(yù)防接種為基礎(chǔ)的消除麻疹工作,麻疹發(fā)病率明顯下降,但從未真正阻斷麻疹傳播。自2012年底全國疫情持續(xù)回升,2014年麻疹病例數(shù)上升明顯,較前一年增長了90.2%,之后出現(xiàn)下降趨勢,2015年、2016年全國報(bào)告病例數(shù)分別較前一年下降19.5%和41.4%,2017年和2018年全國麻疹發(fā)病水平延續(xù)了2015年以來的持續(xù)下降趨勢,且連續(xù)實(shí)現(xiàn)歷史最低發(fā)病水平[5,6]。2019年中國消除麻疹再次取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,報(bào)告麻疹發(fā)病水平保持了2014年以來的持續(xù)下降趨勢,達(dá)到歷史最低水平。本研究結(jié)果顯示:2011年至2019年,我院收治的麻疹合并重癥肺炎患兒呈現(xiàn)波動(dòng),2011年至2014年麻疹合并重癥肺炎例數(shù)逐年增多,2014年為高峰,以后逐年下降,2017年、2018年基本一致,2019年為最低,與我院收住院麻疹病例數(shù)變化趨勢一致,也與全國的麻疹流行趨勢相一致。目前我國麻疹發(fā)病已控制在低水平,但各地仍有病例報(bào)告,消除麻疹的目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn),且麻疹流行在不同地區(qū)存在一定的差異性,因此及時(shí)分析麻疹合并重癥肺炎的流行特征對于分析麻疹流行趨勢、預(yù)測麻疹疫情的嚴(yán)重程度和早期采取防控措施具有重要意義。

        本研究顯示麻疹合并重癥肺炎多發(fā)于每年1~6月份,高峰為3~5月份,這與國內(nèi)報(bào)道基本一致,符合冬春季傳染病高發(fā)特點(diǎn)[7]。提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高發(fā)期應(yīng)加強(qiáng)麻疹流行監(jiān)測及重癥病例監(jiān)測,對麻疹合并重癥肺炎病例做好物資、應(yīng)急救治準(zhǔn)備,做到早發(fā)現(xiàn),早治療,提高搶救成功率。在麻疹合并重癥肺炎病例中以1.5歲以下兒童為主(90.17%),最小發(fā)病年齡為3個(gè)月,無3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病患兒,考慮與母傳麻疹抗體有關(guān),3個(gè)月以后來自母體的抗體逐漸減少,患兒對麻疹出現(xiàn)易感性。有研究表明,引起麻疹流行的主要原因與MCV接種率低和接種不及時(shí)有關(guān)[8]。也有研究發(fā)現(xiàn),盡管接種率保持在較高水平,某些年齡組的麻疹免疫效果仍可能減弱,1劑次疫苗免疫后仍患麻疹的病例數(shù)逐年增多[9]。本研究中顯示8個(gè)月以上患兒110人,其中未正常接種麻疹疫苗患兒98人,接種1劑次患兒12例,因此及時(shí)為適齡兒童接種疫苗,盡早建立免疫屏障是預(yù)防關(guān)鍵。本研究中發(fā)病以散居兒童為主,農(nóng)村患兒占到88.48%,與有關(guān)報(bào)道相符[2],這和農(nóng)村疾病防治知識欠缺、預(yù)防接種不及時(shí)等有關(guān),因此對農(nóng)村疫情的早發(fā)現(xiàn)、早處置具有重要意義,應(yīng)將農(nóng)村人口免疫和監(jiān)測工作作為重點(diǎn)工作。

        據(jù)統(tǒng)計(jì),我國麻疹年平均報(bào)告死亡率為0.0031/10萬,死亡病例中男女比例為1.47∶1,死亡病例中0~1歲所占比例最高[10]。本研究中死亡病例共10例,均為1歲以下患兒,男女比例為1.5∶1,死亡原因與病情和就診時(shí)間有關(guān)系,死因?yàn)楹粑ソ摺RDS、多臟器功能衰竭。10例患兒均來自周邊地市農(nóng)村,來我院就診前均在當(dāng)?shù)卦\所和醫(yī)院就診過,6例有既往病史,從發(fā)病到來我院就診平均時(shí)間為8d,病情變化快,來院時(shí)病情均已較重。這提示應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村人口的健康教育,提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對麻疹合并重癥并發(fā)癥的早期識別和救治能力,對小年齡患兒尤其是有基礎(chǔ)病、既往病史的高?;純阂訌?qiáng)監(jiān)護(hù),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院,降低死亡率。

        重癥肺炎是麻疹常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是麻疹常見的死亡原因,麻疹合并重癥肺炎如治療不及時(shí)或治療措施不當(dāng),直接影響患兒預(yù)后,因此對患兒進(jìn)行綜合評估和針對性治療尤為重要。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道粘膜損傷,氣道分泌物增多,而嬰幼兒氣道狹窄、血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)功能差,不易清除氣道分泌物,同時(shí)細(xì)胞免疫和體液免疫受抑制,易合并細(xì)菌和其它病原菌感染,發(fā)展為重癥肺炎。本研究中細(xì)菌檢出陽性率38.74%,全部為革蘭陰性菌感染,與相關(guān)報(bào)道一致[11];多數(shù)患兒(63.35%)以高熱為主,62.30%的患兒白細(xì)胞增高,最高可達(dá)34.0×109L-1;56.07%的患兒CRP增高,最高可達(dá)216mg/L;這些都說明患兒感染嚴(yán)重,及早抗感染治療是關(guān)鍵。明確病原菌之前需根據(jù)患者以前的感染情況以及院內(nèi)感染病原菌的耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性治療,病原體明確后及時(shí)調(diào)整用藥,如治療效果不好,可多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物是治療成功的基礎(chǔ)。麻疹合并肺炎時(shí)可累及多系統(tǒng)功能受損,常合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭、甚至ARDS等[12],呼吸衰竭可導(dǎo)致肺部通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙,從而引發(fā)組織缺氧、、肺小動(dòng)脈痙攣、肺動(dòng)脈高壓,心臟負(fù)荷加重,導(dǎo)致心力衰竭,同時(shí)其他臟器缺氧導(dǎo)致功能受損,本研究中患兒不同程度合并多系統(tǒng)功能受損,因此使用機(jī)械通氣是必不可少的生命支持措施。可先使用無創(chuàng)機(jī)械通氣,維持患者氧合指數(shù),減少氣管插管性損傷及其并發(fā)癥,但若治療過程中,患者病情進(jìn)一步惡化、出現(xiàn)頑固性低氧血癥,則應(yīng)行氣管插管,以改善預(yù)后、降低死亡率。

        綜上,本研究描述了近年來麻疹合并重癥肺炎的流行和臨床特征,獲得了較為直觀的結(jié)果,包括流行病學(xué)分析、臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后,提示在今后工作中應(yīng)強(qiáng)化適齡兒童免疫接種,加大農(nóng)村地區(qū)健康教育和監(jiān)測;明確患兒的臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度,及時(shí)采取綜合治療和個(gè)性化治療相結(jié)合的措施,是麻疹合并重癥肺炎治療的關(guān)鍵。

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