孫 玲, 崔曉薇, 孫一碩, 周曉強(qiáng), 溫 嬋

(河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處， 河北 石家莊 050031)

麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)病人群以兒童為主[1]。隨著免疫規(guī)劃的實(shí)施，麻疹發(fā)病率顯著下降，但麻疹傳播從未阻斷，2016 年以來全球每年報(bào)告麻疹病例數(shù)持續(xù)上升，2019 年上半年報(bào)告例數(shù)達(dá)到 2006 年以來同期最高水平,全球2019年全年報(bào)告麻疹病例數(shù)較2018年上升49.3%，麻疹防控形勢(shì)仍較嚴(yán)峻[2]。我國(guó)一直致力于麻疹消除，采取一系列措施，近年來各地麻疹發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但仍存在周期性波動(dòng),有必要進(jìn)一步研究其流行特點(diǎn)及趨勢(shì)，為麻疹防控提供依據(jù)。肺炎是麻疹患兒最常見并發(fā)癥，麻疹合并重癥肺炎是影響患兒預(yù)后也是引起患兒死亡的重要原因[3]，因此對(duì)麻疹合并重癥肺炎臨床特征進(jìn)行分析，對(duì)患兒病情進(jìn)行綜合評(píng)估并實(shí)施有效的治療措施具有重要意義。本研究對(duì)河北省兒童醫(yī)院2011年至2019年住院的191例麻疹合并重癥肺炎病例進(jìn)行回顧性研究，旨在分析該病的流行及臨床特征，探討疾病治療措施，為該病的防治和臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2011年1月至2019年12月在我院住院治療的兒童麻疹合并重癥肺炎患兒191例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒臨床診斷為麻疹，且符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3采用回顧性方法對(duì)191例麻疹合并重癥肺炎病例的流行特征、臨床特征、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)麻疹合并重癥肺炎病例數(shù)、構(gòu)成比、病死率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1麻疹合并重癥肺炎患兒流行特征

2.1.1發(fā)病情況：2011年至2019年我院住院部共收治麻疹病例3135例，其中合并重癥肺炎患兒191例，占6.09%，2014年合并重癥肺炎比例最高。見表1。

表1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎病例占同期住院麻疹患兒比例

2.1.2時(shí)間分布：發(fā)病一般集中在每年1～6月份，發(fā)病高峰在3～5月份，共152例，占79.58%，6月份疫情明顯下降。見表2、圖1。

表2 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時(shí)間分布

圖1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時(shí)間分布

2.1.3發(fā)病人群分布:發(fā)病患兒中男性126例，女性65例，男女之比為1.93:1。發(fā)病年齡主要集中在1.5歲以下嬰幼兒，占90.06%。見表3、圖2。

表3 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

圖2 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

2.1.4地區(qū)分布:191例麻疹合并重癥肺炎患者中95.81%來自石家莊周邊地區(qū)，其中148例為轉(zhuǎn)診患兒；石家莊本市患兒7例(4.1%)。農(nóng)村患兒169例(88.48%)，城鎮(zhèn)患兒22例(11.52%)，農(nóng)村和城鎮(zhèn)之比為7.68:1。

2.1.5預(yù)防接種:191例患兒中12人接種一次麻疹疫苗，179人未接種麻疹疫苗,其中8月齡以上應(yīng)按時(shí)接種疫苗而未接種人數(shù)為98人。見表4。

表4 麻疹合并重癥肺炎疫苗接種比例

2.2麻疹合并重癥肺炎臨床特征

2.2.1臨床表現(xiàn):191例麻疹合并重癥肺炎患兒中有既往病史者69例(36.12%)，既往病史以反復(fù)上呼吸道感染、反復(fù)肺炎、喘息、先心病、貧血、早產(chǎn)多見，共53例(27.75%)。所有患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽、氣促、三凹征等癥狀，發(fā)熱39℃以上者121例(63.35%)，發(fā)熱在37.5～39℃之間者70例(36.64%)，皮疹典型183例(95.81%)，不典型8例(4.19%)，出現(xiàn)柯氏斑169例(88.48%)，出現(xiàn)聲嘶129例(67.54%)，出現(xiàn)結(jié)膜充血78例(40.84%)，出現(xiàn)畏光流淚88例(46.07%)，出現(xiàn)腹瀉77例(40.31%)。麻疹合并重癥肺炎可合并多臟器損害，其中喉炎、腹瀉、心肌損害、呼吸衰竭、心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍等多見，分別為129例(67.54%)、96例(50.26%)、62例(32.46%)、42例(21.99%)、41例(21.46%)、33例(7.28%)，個(gè)別患兒合并ARDS、氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液、MODS、休克、腦炎等。

2.2.2輔助檢查外周血白細(xì)胞在正常范圍45例(23.56%)，白細(xì)胞低于正常27例(14.14%)，白細(xì)胞高于正常119例(62.30%)；C反應(yīng)蛋白異常109例(56.07%)；心肌酶異常167例(87.3%)；肝功異常96例(50.26%)；血糖升高87例(45.55%)；所有患兒均行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性74例，陽(yáng)性率38.74%，其中大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等為主要致病菌；X線主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變、磨玻璃影，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例；CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影，小葉間隔增厚、磨玻璃影，胸膜增厚粘連3例，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例。

2.3麻疹合并重癥肺炎治療與轉(zhuǎn)歸

2.3.1治療措施:根據(jù)臨床癥狀體征，對(duì)麻疹合并重癥肺炎患兒進(jìn)行綜合評(píng)估，所有患兒入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，給予清熱解毒藥物、祛痰、霧化吸入等治療。及時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查，包括血常規(guī)、CRP、血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶、肺部X線、CT等，根據(jù)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)施個(gè)體化治療措施。針對(duì)感染程度合理應(yīng)用抗菌藥物，采集患兒痰標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，致病菌主要為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，應(yīng)用敏感性較高的抗菌藥物，如：三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、美羅培南，感染嚴(yán)重者聯(lián)合用藥，住院期間所有患兒均使用抗菌藥物，使用單一抗菌藥物的患兒107例，聯(lián)合用藥者84例，有效控制了感染進(jìn)一步加重；對(duì)痰培養(yǎng)陰性，感染中毒癥狀較嚴(yán)重者，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)合理使用抗菌藥物。嚴(yán)密觀察患者呼吸和氧飽和度情況，在出現(xiàn)通氣功能障礙早期給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，如若患兒發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥或病情進(jìn)一步惡化，及時(shí)給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，本研究中191例患兒住院期間均給予CPAP治療，11例患兒病情加重后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。發(fā)生心力衰竭時(shí)聯(lián)合強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療；出現(xiàn)循環(huán)障礙者應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥；并發(fā)喉炎者、喘息者，給予甲潑尼龍治療；腹瀉嚴(yán)重時(shí)，補(bǔ)液保持水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；伴有心肌損害者，營(yíng)養(yǎng)心肌治療；對(duì)病情嚴(yán)重者和有既往病史者，給予免疫球蛋白治療，中和病原體、激活補(bǔ)體、增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，提高機(jī)體抵抗力。治療期間密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生體征，保持充足的的液體和能量供應(yīng)，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，及時(shí)調(diào)整用藥。

2.3.2護(hù)理措施:加強(qiáng)麻疹合并重癥肺炎患兒的護(hù)理管理，入院時(shí)為患者建立健康檔案，向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，避免家長(zhǎng)和患兒的緊張焦慮心理，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒、通風(fēng)，做好防護(hù)，避免交叉感染。住院期間監(jiān)測(cè)患兒生命體征和血氧情況，備好搶救藥物及設(shè)備，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并配合救治。同時(shí)做好住院期間的一般護(hù)理，保證營(yíng)養(yǎng)和水分供給，及時(shí)清除眼部分泌物，保持皮膚清潔，避免因抓傷引起皮膚感染；發(fā)熱時(shí)，視情況給予物理降溫或藥物降溫，防止發(fā)生熱性驚厥；呼吸衰竭時(shí)保持呼吸道暢通，引導(dǎo)患兒采取側(cè)臥位或仰臥位，頭部上身適當(dāng)抬高，拍背、吸痰、指導(dǎo)正確霧化吸入促進(jìn)痰液排出；呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，及時(shí)采血?dú)鈽?biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?，配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；心力衰竭時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，減輕心臟負(fù)荷、做好搶救準(zhǔn)備；做好飲食護(hù)理，對(duì)進(jìn)食困難者給予鼻飼飲食，本研究105例患兒住院期間給予鼻飼進(jìn)食，病情好轉(zhuǎn)后，改為經(jīng)口進(jìn)食，逐漸增加進(jìn)食量，住院期間要保證清淡飲食和充足營(yíng)養(yǎng)，。

2.3.3轉(zhuǎn)歸：患者平均住院天數(shù)12d；治愈出院107例(56.02%)，好轉(zhuǎn)出院74例(38.74%)，死亡和放棄治療后死亡10例，其中男性6人，女性4人，男女比例為1.5:1，病死率5.23%。10例死亡病例中6例有既往病史，包括早產(chǎn)、先心病、腦發(fā)育不良、腦癱、反復(fù)上呼吸道感染等。死亡患兒均為1歲以下，3～8個(gè)月6人，8個(gè)月至1歲4人，均由周邊地市轉(zhuǎn)入我院，來我院就診前在當(dāng)?shù)卦\治時(shí)間為7～15d，入院時(shí)病情均較重，入院后給予積極救治，4例早期肺部氧合一度有改善，但后期仍存在持續(xù)低氧血癥，死于呼吸衰竭，2例治療后期低氧血癥改善不明顯，家長(zhǎng)放棄治療后死亡，3例曾成功糾正低氧血癥，因繼發(fā)感染雙肺呈“白肺”，1例繼發(fā)多臟器功能衰竭。

3 討 論

2006起我國(guó)開展一系列以強(qiáng)化預(yù)防接種為基礎(chǔ)的消除麻疹工作，麻疹發(fā)病率明顯下降，但從未真正阻斷麻疹傳播。自2012年底全國(guó)疫情持續(xù)回升，2014年麻疹病例數(shù)上升明顯，較前一年增長(zhǎng)了90.2%，之后出現(xiàn)下降趨勢(shì)，2015年、2016年全國(guó)報(bào)告病例數(shù)分別較前一年下降19.5%和41.4%，2017年和2018年全國(guó)麻疹發(fā)病水平延續(xù)了2015年以來的持續(xù)下降趨勢(shì)，且連續(xù)實(shí)現(xiàn)歷史最低發(fā)病水平[5,6]。2019年中國(guó)消除麻疹再次取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，報(bào)告麻疹發(fā)病水平保持了2014年以來的持續(xù)下降趨勢(shì)，達(dá)到歷史最低水平。本研究結(jié)果顯示：2011年至2019年，我院收治的麻疹合并重癥肺炎患兒呈現(xiàn)波動(dòng)，2011年至2014年麻疹合并重癥肺炎例數(shù)逐年增多，2014年為高峰，以后逐年下降，2017年、2018年基本一致，2019年為最低，與我院收住院麻疹病例數(shù)變化趨勢(shì)一致，也與全國(guó)的麻疹流行趨勢(shì)相一致。目前我國(guó)麻疹發(fā)病已控制在低水平，但各地仍有病例報(bào)告，消除麻疹的目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)，且麻疹流行在不同地區(qū)存在一定的差異性，因此及時(shí)分析麻疹合并重癥肺炎的流行特征對(duì)于分析麻疹流行趨勢(shì)、預(yù)測(cè)麻疹疫情的嚴(yán)重程度和早期采取防控措施具有重要意義。

本研究顯示麻疹合并重癥肺炎多發(fā)于每年1～6月份，高峰為3～5月份，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致,符合冬春季傳染病高發(fā)特點(diǎn)[7]。提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高發(fā)期應(yīng)加強(qiáng)麻疹流行監(jiān)測(cè)及重癥病例監(jiān)測(cè)，對(duì)麻疹合并重癥肺炎病例做好物資、應(yīng)急救治準(zhǔn)備，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高搶救成功率。在麻疹合并重癥肺炎病例中以1.5歲以下兒童為主(90.17%)，最小發(fā)病年齡為3個(gè)月，無3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病患兒，考慮與母?jìng)髀檎羁贵w有關(guān)，3個(gè)月以后來自母體的抗體逐漸減少，患兒對(duì)麻疹出現(xiàn)易感性。有研究表明，引起麻疹流行的主要原因與MCV接種率低和接種不及時(shí)有關(guān)[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管接種率保持在較高水平，某些年齡組的麻疹免疫效果仍可能減弱，1劑次疫苗免疫后仍患麻疹的病例數(shù)逐年增多[9]。本研究中顯示8個(gè)月以上患兒110人，其中未正常接種麻疹疫苗患兒98人，接種1劑次患兒12例，因此及時(shí)為適齡兒童接種疫苗，盡早建立免疫屏障是預(yù)防關(guān)鍵。本研究中發(fā)病以散居兒童為主，農(nóng)村患兒占到88.48%，與有關(guān)報(bào)道相符[2]，這和農(nóng)村疾病防治知識(shí)欠缺、預(yù)防接種不及時(shí)等有關(guān)，因此對(duì)農(nóng)村疫情的早發(fā)現(xiàn)、早處置具有重要意義，應(yīng)將農(nóng)村人口免疫和監(jiān)測(cè)工作作為重點(diǎn)工作。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)麻疹年平均報(bào)告死亡率為0.0031/10萬，死亡病例中男女比例為1.47∶1，死亡病例中0～1歲所占比例最高[10]。本研究中死亡病例共10例，均為1歲以下患兒，男女比例為1.5∶1，死亡原因與病情和就診時(shí)間有關(guān)系，死因?yàn)楹粑ソ?、ARDS、多臟器功能衰竭。10例患兒均來自周邊地市農(nóng)村，來我院就診前均在當(dāng)?shù)卦\所和醫(yī)院就診過，6例有既往病史，從發(fā)病到來我院就診平均時(shí)間為8d，病情變化快，來院時(shí)病情均已較重。這提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村人口的健康教育，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻疹合并重癥并發(fā)癥的早期識(shí)別和救治能力，對(duì)小年齡患兒尤其是有基礎(chǔ)病、既往病史的高?；純阂訌?qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，降低死亡率。

重癥肺炎是麻疹常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是麻疹常見的死亡原因,麻疹合并重癥肺炎如治療不及時(shí)或治療措施不當(dāng)，直接影響患兒預(yù)后，因此對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估和針對(duì)性治療尤為重要。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道粘膜損傷，氣道分泌物增多，而嬰幼兒氣道狹窄、血管豐富、纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，不易清除氣道分泌物，同時(shí)細(xì)胞免疫和體液免疫受抑制，易合并細(xì)菌和其它病原菌感染，發(fā)展為重癥肺炎。本研究中細(xì)菌檢出陽(yáng)性率38.74%,全部為革蘭陰性菌感染，與相關(guān)報(bào)道一致[11]；多數(shù)患兒(63.35%)以高熱為主，62.30%的患兒白細(xì)胞增高，最高可達(dá)34.0×109L-1；56.07%的患兒CRP增高，最高可達(dá)216mg/L；這些都說明患兒感染嚴(yán)重，及早抗感染治療是關(guān)鍵。明確病原菌之前需根據(jù)患者以前的感染情況以及院內(nèi)感染病原菌的耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性治療,病原體明確后及時(shí)調(diào)整用藥，如治療效果不好，可多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗菌藥物是治療成功的基礎(chǔ)。麻疹合并肺炎時(shí)可累及多系統(tǒng)功能受損,常合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭、甚至ARDS等[12]，呼吸衰竭可導(dǎo)致肺部通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)組織缺氧、、肺小動(dòng)脈痙攣、肺動(dòng)脈高壓，心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭，同時(shí)其他臟器缺氧導(dǎo)致功能受損，本研究中患兒不同程度合并多系統(tǒng)功能受損，因此使用機(jī)械通氣是必不可少的生命支持措施。可先使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，維持患者氧合指數(shù)，減少氣管插管性損傷及其并發(fā)癥，但若治療過程中，患者病情進(jìn)一步惡化、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，則應(yīng)行氣管插管，以改善預(yù)后、降低死亡率。

綜上，本研究描述了近年來麻疹合并重癥肺炎的流行和臨床特征，獲得了較為直觀的結(jié)果，包括流行病學(xué)分析、臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后，提示在今后工作中應(yīng)強(qiáng)化適齡兒童免疫接種，加大農(nóng)村地區(qū)健康教育和監(jiān)測(cè)；明確患兒的臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，及時(shí)采取綜合治療和個(gè)性化治療相結(jié)合的措施，是麻疹合并重癥肺炎治療的關(guān)鍵。