歐陽一彬， 何青龍， 鄞曼鈿， 梁 帥， 莫業(yè)和

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)， 海南 ?？?570311)

顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外科疾病，該疾病進展迅速，多合并持久性顱內(nèi)高壓，致殘、致死率較高，給患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。盡管亞低溫、巴比妥類藥物、脫水劑的應(yīng)用等傳統(tǒng)治療顱內(nèi)壓升高的方法有一定降壓作用，但對特重型顱腦損傷患者來說，降壓效果一般。1901年，Kocher首次提出通過手術(shù)方法為顱腦損傷的患者進行減壓，在此后的一個多世紀里，去骨瓣減壓術(shù)逐漸成為臨床改善顱腦損傷患者顱內(nèi)高壓的有效術(shù)式。該術(shù)式提高腦組織灌注與氧分壓、擴大減壓容積、解除顱內(nèi)占位對腦組織壓迫等作用也得到了臨床研究的證實。隨著手術(shù)技能的逐漸成熟，臨床發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)留有顱骨損傷，后期需再次修補，患者經(jīng)濟和心理負擔較大[2]。近年來，國內(nèi)逐漸采用浮動骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷患者進行治療，該術(shù)式采用游離骨瓣，當術(shù)后顱內(nèi)壓升高時，骨瓣呈活瓣狀并向外擴張，可有效緩解顱內(nèi)壓力，有利于患者術(shù)后恢復[3]。已有研究表明，患者行減壓手術(shù)后，對顱內(nèi)壓進行持續(xù)監(jiān)測，能幫助臨床更好地實施術(shù)后個體化精準減壓[4]。目前，尚未有浮動骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦損傷患者手術(shù)中的應(yīng)用報道。本研究回顧性分析了98例顱腦損傷患者的臨床資料，比較了不同術(shù)式聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床顱腦損傷患者的治療及預后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年3月至2020年8月本院收治的顱腦損傷患者98例進行回顧性分析，納入標準：①有明確的顱腦外傷史，且顱腦CT提示存在腦血腫、腦水腫、中線移位≥1cm；②術(shù)中關(guān)顱時腦膨出≤2cm；③患者性別不限，年齡≥18歲；④患者均符合《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[5]中的手術(shù)指征：患者出現(xiàn)進行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱內(nèi)壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)；⑤患者家屬知情同意，自愿參與。排除標準：①受傷至入院時間>24h；②術(shù)中關(guān)顱時腦膨出>2cm患者；③合并肝腎等重要臟器功能障礙患者；④合并其他惡性腫瘤、自身免疫功能障礙患者；⑤存在嚴重意識障礙患者。術(shù)前與家屬充分溝通并詳細解釋手術(shù)方案，根據(jù)家屬意見及患者自身身體狀況選擇手術(shù)方案，最終根據(jù)手術(shù)方式納入觀察組53例和對照組45例。其中，觀察組男32例，女21例，年齡40～70歲，平均(55.83±9.67)歲；致傷原因：交通事故傷21例，打擊傷18例，高處跌落傷14例；術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)為3～7分，平均(5.12±1.26)分。對照組男25例，女20例，年齡40～70歲，平均(52.86±10.25)歲；致傷原因：交通事故傷18例，打擊傷14例，高處跌落傷13例；術(shù)前GCS為3～7分，平均(5.23±1.48)分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者的性別、年齡、致傷原因、術(shù)前GCS評分等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法：兩組患者術(shù)前均給予對癥治療，術(shù)后根據(jù)顱內(nèi)壓檢測結(jié)果給予降低顱內(nèi)壓處理，同時給予抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、改善腦部血液循環(huán)等治療。對于中樞性高熱或應(yīng)激性潰瘍的患者，給予常規(guī)對癥治療。

1.2.1觀察組：患者接受浮動骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入治療。常規(guī)標準大骨瓣方法游離骨瓣，盡量保證骨瓣邊緣為斜形，大小以11cm～12m×15cm～16cm為宜，保留骨膜、顳肌，咬除顳部骨質(zhì)至顴弓，行顳肌下減壓；剪開硬膜，充分清除腦內(nèi)血腫及受損腦組織，徹底止血；置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭(Codman型，美國強生公司)，皮下引出固定，分離顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合；充分洗凈骨瓣積血，使用醫(yī)用鈦橋骨瓣外板邊緣，確保游離緣超出骨緣5～10mm；復位骨瓣，鉆孔后使用絲線連接骨窗及骨瓣邊緣，預留2cm以供骨瓣浮動；井字離斷外周帽狀腱膜，最后用尖刀將頭皮下層間隔2cm網(wǎng)狀劃開，切口深度不超頭皮厚度1/2，創(chuàng)面充分止血后縫合頭皮。

1.2.2對照組：患者接受標準去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置入治療。切口位于顴弓上耳屏前1cm處，游離帶顳肌骨瓣或骨瓣，于頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3cm處咬除蝶骨嵴，向顳底擴大骨窗，徹底清除硬膜外血腫；“T”字形剪開硬膜，暴露額葉、顳葉等，清除硬膜下血腫、壞死組織，充分止血后行硬膜減張縫合，關(guān)閉顱腔并縫合切口。

1.3觀察指標：①分別于術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d和7d對患者的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，采用開瓣前先鉆孔植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，顱內(nèi)壓監(jiān)測儀記錄術(shù)前顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)。②觀察并記錄兩組患者的甘露醇使用時間與使用量，記錄ICU住院時間：③采用GCS量表對患者術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d和7d的昏迷程度進行評估，該量表包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運動反應(yīng)三部分，總分為3～15分，分值越低，表明患者意識障礙程度越嚴重[6]；④記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、腎功能異常、顱內(nèi)感染、腦脊液漏、上消化道出血和切口疝等。⑤所有患者均接受為期6個月的隨訪，采用格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)對患者術(shù)后6個月的預后情況進行評估，該量表將患者分為5級，其中Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為持續(xù)性植物狀態(tài)，Ⅲ級為重度殘疾，不能自理，需要他人照顧，Ⅳ級為中度殘疾，有意識但無法獨立，可在庇護下進行簡單工作，Ⅴ級為恢復良好，能進行正常社交活動，但存在輕度缺陷。將Ⅰ～Ⅲ級定義為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級定義為預后不良[6]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者不同時間點顱內(nèi)壓水平比較：顱內(nèi)壓水平的組間和時間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組和對照組各時間點的顱內(nèi)壓比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間點顱內(nèi)壓水平比較

2.2術(shù)后兩組患者甘露醇使用時間、使用量和ICU時間比較：術(shù)后，觀察組患者的甘露醇使用量少于對照組(P<0.05)，兩組患者的甘露醇使用時間和ICU時間治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術(shù)后兩組患者甘露醇使用時間使用量和ICU時間比較

2.3兩組患者不同時間點GCS評分比較：GCS評分的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組術(shù)前、術(shù)后1d、3d和5d的GCS評分與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后7d的GCS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點GCS評分比較分)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組患者的電解質(zhì)紊亂、腎功能異常和切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.5兩組患者術(shù)后情況比較：術(shù)后6個月，觀察組患者的平均治療費用明顯低于對照組(P<0.05)，預后良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

顱腦損傷患者多合并顱內(nèi)壓增高，若不及時采取降壓措施，極易導致患者出現(xiàn)大面積腦梗死，因此，患者往往需要接受去骨瓣減壓術(shù)治療以降低顱內(nèi)壓，減輕腦內(nèi)血腫程度[7]。值得注意的是，標準去骨瓣減壓術(shù)存在顱骨損傷，腦膨出后易造成腦變性或移位，引發(fā)顱內(nèi)水腫，增加患者神經(jīng)損傷的風險；而患者恢復后必須接受顱骨修補術(shù)，生理及心理壓力較大[8]。浮動骨瓣減壓術(shù)的出現(xiàn)為臨床顱腦損傷患者的治療提供了新思路，與標準去骨瓣減壓術(shù)相比，浮動骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)點：①浮動骨瓣的應(yīng)用可保證顱腔的完整性，在腦水腫高峰期為顱腦功能區(qū)提供良好的保護；②浮動骨瓣在腦膨出時可根據(jù)壓力適度浮動，為期提供一定的緩沖空間，避免因腦膨出造成的組織壓力過大；③浮動骨瓣可覆蓋顱骨缺損區(qū)，避免患者二次手術(shù)，減輕患者心理及經(jīng)濟負擔，杜絕因二次手術(shù)引發(fā)的各種并發(fā)癥[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者顱內(nèi)壓水平的組間和時間差異均具有統(tǒng)計學意義，觀察組和對照組各時間點的顱內(nèi)壓比較無明顯差異；術(shù)后，觀察組甘露醇使用量少于對照組，兩組患者甘露醇使用時間和ICU治療時間無明顯差異，提示浮動骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓方面與標準去骨瓣減壓術(shù)效果相當，可明顯減少術(shù)后甘露醇使用量。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷患者由于神經(jīng)中樞腦血管調(diào)控功能異常，難以實現(xiàn)對顱內(nèi)壓的良好調(diào)節(jié)。去骨瓣減壓術(shù)可清除顱內(nèi)占位病變，解除對腦干的壓迫，使顱內(nèi)壓在短時間內(nèi)迅速降低，進而改善腦組織血供[10]；浮動骨瓣減壓術(shù)對術(shù)后腦水腫有一定代償作用，浮動的骨瓣可在顱內(nèi)壓增高時向外伸展，起到良好的降壓作用。因此，兩種手術(shù)方式在降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓方面均具有良好效果。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者GCS評分的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義，術(shù)后1d、3d和5d，兩組患者的GCS評分比較無明顯差異，術(shù)后7d，觀察組的GCS評分均高于對照組，提示去骨瓣減壓術(shù)改善患者神經(jīng)功能的效果優(yōu)于浮動骨瓣減壓術(shù)。分析其原因可能是，去骨瓣減壓術(shù)的骨窗范圍較大，能夠更充分地緩解顱內(nèi)壓增高，降低了腦組織再次損傷的風險，為患者神經(jīng)功能的恢復提供了良好條件；而顱內(nèi)壓監(jiān)測作為一種“初期預警系統(tǒng)”可及時反應(yīng)顱內(nèi)壓變化情況，有利于降壓措施的實施，進一步減輕了神經(jīng)功能的損傷程度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，觀察組患者的電解質(zhì)紊亂、腎功能異常和切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組；術(shù)后6個月，觀察組的平均治療費用低于對照組，且預后良好率與對照組相當，表明患者接受浮動骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，患者治療費用更低，且預后良好。分析原因如下：①對顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測可減少甘露醇的使用，避免因脫水劑的過度使用而導致的電解質(zhì)紊亂或腎功能異[11]；②浮動骨瓣可防止腦組織從切口膨出，降低了切口疝的形成風險；③此外，浮動骨瓣減壓術(shù)保留了患者骨膜，骨瓣復位后生長愈合快，避免再次行顱骨修復術(shù)，不僅有利于患者的預后，還降低了患者的治療費用，減輕患者因二次手術(shù)帶來的經(jīng)濟和心理壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，中線位移≥5cm與患者預后不良密切相關(guān)，當中線位移≥5cm，提示患者顱腦損傷重，可導致腦血管痙攣，影響回流，使患者出現(xiàn)硬膜下積液，影響其預后[12]。因此，在臨床治療中，應(yīng)充分考慮患者的中線位移情況，采取有效的干預措施，以降低減壓術(shù)的繼發(fā)風險。

綜上所述，浮動骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測可明顯降低顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，減少術(shù)后甘露醇使用量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免顱骨的二次修復，從而減輕患者經(jīng)濟負擔，在改善患者預后方面，與標準去骨瓣減壓術(shù)效果相當。本研究樣本量較小、未對可能影響患者術(shù)后并發(fā)癥及預后的可能因素進行進一步分析，固有其局限性。有待后續(xù)擴大樣本量對研究結(jié)果進行驗證及深入分析。