張 薇， 羊 玲， 鐘麗花

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科， 海南 ?？?570206)

新生兒窒息是指因胎盤血流的氣體交換發(fā)生障礙，胎兒嚴(yán)重缺氧、酸中毒，繼而中樞神經(jīng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)抑制，胎兒出生后無法維持正常呼吸的病理狀態(tài)[1]。有報(bào)道表明，我國新生兒窒息的發(fā)病率為12.6%[2]。窒息可對新生兒多處器官及系統(tǒng)造成損害，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒死亡的因素之一，給患兒健康和生活帶來嚴(yán)重的影響，給家庭與社會(huì)帶來負(fù)擔(dān)。目前新生兒窒息診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較普遍的Apgar評分主觀性較強(qiáng)，同時(shí)受多方面因素影響。因此，研究與新生兒窒息有關(guān)的因素，對其預(yù)后評估與神經(jīng)功能修復(fù)都有非常重要的意義。既往的報(bào)道中，血液學(xué)相關(guān)因子與新生兒窒息預(yù)后相關(guān)性研究較多[3]。有研究顯示血漿腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、N端BNP前體均是反映新生兒窒息后心力衰竭的特異性指標(biāo)[4]，有較好的輔助診斷價(jià)值；但關(guān)于BNP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-Glutamyl transpeptidase,γ-GT)在新生兒窒息神經(jīng)預(yù)后的研究尚未成熟。因此，本研究通過分析BNP、γ-GT與新生兒窒息神經(jīng)預(yù)后的相關(guān)性，為新生兒臨床治療提供合理建議。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2017年2月至2019年6月于本院收治的128例新生患兒，根據(jù)窒息程度Apgar評分[5]分為輕度組76例，重度組52例，另選健康新生兒30例作為對照。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上對新生兒窒息的診斷[6]；②胎齡≥37周；③患者家屬對研究了解知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有遺傳代謝性疾?。虎诙喟?；③先天畸形；④宮內(nèi)感染；⑤先天性心臟??；⑥合并顱內(nèi)出血、顱骨骨折。

表1 三組基線資料比較

1.2方法：①抽血：三組新生兒入組后分別抽取靜脈血4mL，使用低速離心機(jī)(中科中佳,SC-3616)1500r/min離心10min后取上清液，低溫保存待測血清BNP、γ-GT。②檢測：使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測三組患兒的血清BNP水平，檢測步驟按照免疫試劑盒操作，試劑盒購自Elabscience公司；使用速率法分析血清γ-GT水平，分析儀器為全自動(dòng)生化儀(美國賽默飛公司)。

1.3神經(jīng)預(yù)后評估：分別于新生兒生后第1、7、14天，由本院新生兒神經(jīng)內(nèi)科專家對三組新生兒使用新生兒行為神經(jīng)評定量表(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA)評價(jià)其神經(jīng)發(fā)育情況[7],：共20項(xiàng)，0-40分，正常：>37分。測試在喂奶之間進(jìn)行，在安靜、新生兒睡眠的狀態(tài)下進(jìn)行NBNA評分，同時(shí)室溫維持25℃，輔助工具包括手電筒、塑料盒，測試時(shí)間控制在10min左右,各組新生兒不同時(shí)間NBNA評分采用多因素重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1三組新生兒BNP、γ-GT水平比較：結(jié)果顯示，三組新生兒BNP、γ-GT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中輕度組、重度組患兒BNP、γ-GT水平均高于對照組(P<0.05)；重度組BNP、γ-GT水平均高于輕度組(P<0.05)，見表2。

表2 三組新生兒BNP γ-GT水平比較

2.2血清BNP、γ-GT對輕度、重度窒息的鑒別分析：結(jié)果顯示，利用ROC曲線分析血清BNP、γ-GT水平對輕度、重度窒息的鑒別效能，血清BNP鑒別輕度、重度窒息的曲線下面積(AUC)為0.885(95%CI：0.827～0.943，P<0.001)，鑒別的臨界值為63.47ng/L，敏感度與特異度為77.63%、96.15%；血清γ-GT鑒別輕度、重度窒息的AUC為0.847(95%CI：0.777～0.917，P<0.001)，鑒別的臨界值為68.22U/L，敏感度與特異度為82.89%、80.77%，見圖1。

圖1 血清BNP、γ-GT對輕度、重度窒息的鑒別分析

2.3三組新生兒不同時(shí)間NBNA評分比較：結(jié)果顯示，不同窒息程度新生兒及對照組新生兒的NBNA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間新生兒的NBNA評分存在明顯差異，隨著時(shí)間延長，NBNA評分逐漸上升，重度組新生兒上升幅度最大(P<0.05)，見表3。

表3 三組新生兒不同時(shí)間NBNA評分比較分)

2.4三組新生兒NBNA評分與BNP、γ-GT水平相關(guān)性分析：結(jié)果顯示，重度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第1天NBNA評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.318,P=0.022；r=-0.303,P=0.029)，見圖2A、2D；重度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第7天NBNA評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.352,P=0.013；r=-0.380,P=0.005)，見圖2B、2E；重度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第14天NBNA評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見圖2C、2F；輕度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第1、7、14天NBNA評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見圖2。

圖2 三組新生兒NBNA評分與BNP、γ-GT水平相關(guān)性分析

3 討 論

作為近年來發(fā)現(xiàn)的多肽類神經(jīng)激素，血清BNP對心室功能變化有較高的靈敏度與特異度[8]，同時(shí)血清BNP還是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)與調(diào)節(jié)物，能參與調(diào)節(jié)心室負(fù)荷、室壁張力，并隨后者變化而增高[9]，能較好地反映心功能與心力衰竭程度。國外有研究報(bào)道腦前BNP能早期診斷新生兒窒息，且復(fù)雜分娩的新生兒腦前BNP水平高于未復(fù)雜分娩的新生兒[10]。

γ-GT常作為肝功能的靈敏指標(biāo)存在，于人體內(nèi)分布較廣，常集中在腎臟，幼兒胚胎期則以肝臟為主。新生兒窒息主要是胎兒氣體交換障礙導(dǎo)致缺氧、酸中毒，對臟器損傷嚴(yán)重，而缺氧則可使肝細(xì)胞溶酶體膜通透性增高，造成膜破裂，繼而導(dǎo)致肝細(xì)胞受損。肝細(xì)胞的γ-GT大多聚集在線粒體中，肝功能受損時(shí)血清γ-GT含量上升[11]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，三組新生兒BNP、γ-GT水平比較有差異，其中輕度組、重度組患兒BNP、γ-GT水平均高于對照組，且重度組BNP、γ-GT水平高于輕度組。提示新生兒窒息導(dǎo)致患兒體內(nèi)BNP、γ-GT水平異常上調(diào)，且窒息程度嚴(yán)重，上調(diào)程度越明顯。原因可能是由于缺氧削弱心臟收縮功能，室壁張力改變，刺激心室肌細(xì)胞分泌BNP；而同樣缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，溶酶體膜破裂，血清γ-GT水平增高。黃曉玲[12]等人在血漿腦鈉肽評估窒息新生兒心肌損傷的研究中，持類似觀點(diǎn)。而使用ROC分析血清BNP、γ-GT水平對輕度、重度窒息的鑒別效能，AUC分別為0.885、0.847，提示血清BNP、γ-GT水平具有較好鑒別新生兒窒息程度的價(jià)值，臨床上可豐富新生兒窒息程度的鑒別手段。

目前的新生兒窒息診斷中，Apgar評分應(yīng)用較廣，但主觀性較強(qiáng)。而NBNA評分是最早由鮑秀蘭教授提出，能良好反映患兒大腦皮層與神經(jīng)受損情況，對于新生兒腦損傷、腦神經(jīng)異常與神經(jīng)預(yù)后，有重要的臨床意義[13]。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，窒息程度越嚴(yán)重的新生兒，NBNA評分越低。而本研究結(jié)果顯示，三組新生兒不同時(shí)間NBNA評分，組間交互比較有明顯差異，其中輕度組、重度組各時(shí)間點(diǎn)NBNA評分均低于對照組。提示窒息程度與NBNA評分存在關(guān)系，窒息程度愈嚴(yán)重，NBNA評分越低，與研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究對新生兒的BNP、γ-GT表達(dá)水平與NBNA評分相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，重度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第1、7天的NBNA評分呈負(fù)相關(guān)，輕度組BNP、γ-GT表達(dá)水平與第1、7、14天NBNA評分無明顯相關(guān)性。表明BNP、γ-GT表達(dá)水平越高，NBNA評分越低。推測原因可能是NBNA評分為窒息時(shí)的敏感指標(biāo)，預(yù)測窒息患兒預(yù)后均有較高的敏感性、特異性；而本研究表明血清BNP、γ-GT水平具有較好鑒別新生兒窒息程度的價(jià)值，且體內(nèi)BNP、γ-GT水平隨不同窒息程度而異常上調(diào)，顯示出BNP、γ-GT表達(dá)水平與NBNA評分具有一定相關(guān)性。

綜上，血清BNP、γ-GT可較好鑒別新生兒窒息程度，且重度窒息新生兒第1、7天的BNP、γ-GT表達(dá)水平與神經(jīng)預(yù)后存在相關(guān)性，能較好反映新生患兒神經(jīng)預(yù)后情況。