薛艷麗，任琳琳

(駐馬店市中醫(yī)院心病二科，河南 駐馬店 463000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈堵塞或狹窄而致使相應(yīng)部位供血不足，心肌組織缺血、缺氧壞死，引發(fā)心絞痛的心血管疾病。冠心病心絞痛病因復(fù)雜，與情緒過度波動(dòng)、體力勞動(dòng)、感染、不良飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，有病情復(fù)雜多變、病程長等特點(diǎn)，在中老年人群中發(fā)病率較高。隨著人們生活方式及生活節(jié)奏的改變，加之我國人口老齡化國情日益嚴(yán)峻，冠心病心絞痛成為一種較為常見的心血管疾病。有數(shù)據(jù)調(diào)查[1]顯示：45～65歲人群的心絞痛年發(fā)病率約1%，但75～85歲人群的年發(fā)病率達(dá)4%，病死率高。因此，臨床需給予有效治療措施，控制患者疾病，提高患者生活質(zhì)量。目前，臨床對于心絞痛的治療目的主要在于降低患者病死率、改善預(yù)后，以及提高患者生活質(zhì)量，但治療方法仍局限于采用常規(guī)硝酸酯類、β受體阻滯劑等藥物來控制病情，患者需長期用藥，給其心理和經(jīng)濟(jì)帶來壓力。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，中藥湯劑在臨床上的運(yùn)用也越來越廣泛。祛瘀化痰湯具有化痰宣肺、活血祛瘀的功效，可促進(jìn)血液循環(huán)，常用于治療冠心病心絞痛。2018年4月—2020年2月，筆者采用祛瘀化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛50例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇駐馬店市中醫(yī)院心病二科收治的穩(wěn)定型心絞痛患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組50例，其中男32例，女18例；年齡62～79歲，平均(71.47±3.78)歲；病程1～10年，平均(4.84±2.04)年。對照組50例，其中男34例，女16例；年齡61～78歲，平均(71.04±3.67)歲；病程1～11年，平均(5.22±2.33)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《心血管疾病防治指南和共識 2014》[2]中穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①胸骨后或左胸前出現(xiàn)壓榨性、緊縮樣或燒灼樣疼痛，或見胸悶、窒息感；②常在體力勞作或情緒激動(dòng)等情況下誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解；③發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見相鄰2個(gè)及以上ST段壓低≥0.1 mV，冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查提示1條或以上冠狀動(dòng)脈管徑狹窄≥50%；④臨床癥狀穩(wěn)定出現(xiàn)≥1個(gè)月。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中胸痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)。痰瘀互結(jié)證：胸部刺痛、固定不移，胸悶心悸，頭昏身重，形體肥胖，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈細(xì)澀或滑。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷者；②中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證者；③年齡60～80歲者；④心絞痛嚴(yán)重程度分級Ⅱ～Ⅲ級者；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①屬于過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；②近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心肺功能衰竭等疾病者；③存在肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④有失語或精神疾病、無法有效溝通者。

4 治療方法

對照組采用《冠心病合理用藥指南》[4]中的常規(guī)西藥治療方法。①β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號J20150044，47.5 mg/片)，1片/次，1次/d，口服?？筛鶕?jù)心率調(diào)整劑量，目標(biāo)心率60～70次/min。②硝酸酯類：單硝酸異山梨酯片(由齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20065685，10 mg/片)，1片/次，2次/d，口服；硝酸甘油片(由山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H37021445，0.5 mg/片)，必要時(shí)1片/次，舌下含服，5 min后可重復(fù)含服1片。③抗血小板治療：阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號J20171021，100 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號H20030514，10 mg/片)，1片/次，1次/d，口服?？筛鶕?jù)血壓調(diào)整劑量。⑤他汀類：阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號H20051408，20 mg/片)，1片/次，1次/d，口服。臨床治療時(shí)隨時(shí)根據(jù)患者病情酌情增減藥物。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用祛瘀化痰湯，藥物組成：瓜蔞20 g，薤白10 g，法半夏10 g，川芎15 g，柴胡10 g，牛膝10 g，丹參10 g，紅花10 g。1劑/d，加水煎藥汁至400 mL，分早、晚2次口服。

兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)與方法

5.1 中醫(yī)證候評分

觀測患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、氣短乏力、肢體困重5項(xiàng)癥狀，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度由輕到重計(jì)1～10分，滿分50分。

5.2 血脂檢查

于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)指標(biāo)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：胸痛、胸悶等癥狀明顯緩解，各項(xiàng)檢查結(jié)果明顯改善，中醫(yī)證候評分降低≥75%。有效：胸痛、胸悶等癥狀有所緩解，各項(xiàng)檢查結(jié)果有所改善，中醫(yī)證候評分降低30%～<75%。無效：癥狀無減輕甚至加重，各項(xiàng)檢查無改變或有加重，中醫(yī)證候評分降低<30%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.15，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分對比

治療后，兩組中醫(yī)證候評分均較治療前明顯下降，且治療組較對照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候評分對比 分，

8.3 兩組治療前后血脂水平對比

與同組治療前對比，治療后治療組TC、TG、LDL-C水平明顯降低，HDL-C水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對照組TC、TG、LDL-C水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；HDL-C水平雖有升高，但較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后TC、TG、LDL-C、HDL-C水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛患者治療前后血脂水平對比

9 討 論

冠心病心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈血管壁上存在粥樣硬化斑塊，管腔變窄甚至完全閉塞導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌出現(xiàn)暫時(shí)性缺血缺氧。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部憋悶不適，常伴有瀕死感。穩(wěn)定型心絞痛容易在患者過度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)。臨床治療常用的硝酸酯類藥物主要具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以增加心肌供血的作用，同時(shí)還有一定的抗血栓作用。β受體阻滯劑可以拮抗兒茶酚胺及神經(jīng)遞質(zhì)對β受體的激動(dòng)作用，起到降低心肌收縮力、減緩心率的作用，從而減少心肌耗氧量[5]。ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少血管緊張素Ⅱ生成，具有擴(kuò)張外周血管、減輕心肌負(fù)擔(dān)的作用。

中醫(yī)學(xué)并無冠心病心絞痛的病名，根據(jù)該病的臨床癥狀，可將其歸為“胸痹”“真心痛”等范疇。張仲景在《金匱要略》中對胸痹首次從痰和瘀進(jìn)行論治，提出可用瓜蔞、薤白等藥物進(jìn)行治療，奠定了祛瘀化痰法治療胸痹的基礎(chǔ)。痰濁來源于津，是人體內(nèi)水液不得正常升化而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物；瘀來源于血，由于氣血運(yùn)行不暢而產(chǎn)生。痰濁留于體內(nèi)影響氣血運(yùn)行而化瘀，血瘀可進(jìn)一步影響氣機(jī)阻礙津液輸布而加重痰濁。由此可知，痰濁與血瘀為同源，在一定契機(jī)下可相互化生，且互為因果。

祛瘀化痰湯方中瓜蔞化痰散結(jié)，薤白溫通消結(jié)，法半夏祛痰燥濕，3者合用可以有效祛除胸中痰濁，宣發(fā)氣機(jī)。川芎行氣止痛，牛膝逐瘀通經(jīng)，柴胡疏肝解郁，丹參、紅花活血化瘀止痛。諸藥合用，共奏化痰宣肺、活血祛瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]證明：瓜蔞具有抗脂質(zhì)氧化、降低血清膽固醇的作用；薤白可以有效改善大鼠模型的血脂水平。本研究結(jié)果表明：祛瘀化痰湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛有較好療效，可改善患者臨床癥狀和血脂水平，值得臨床推廣運(yùn)用。