劉 輝，原煥勇，索芳芳，李曉華

(安陽市脈管炎醫(yī)院，河南 安陽 455000)

糖尿病血管病變是糖尿病的并發(fā)癥之一，尤其以下肢為多見，是除心腦血管、腎血管、視網(wǎng)膜血管病變之外的肢體大、中、小動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。糖尿病血管病變常伴有周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致患者肢體動(dòng)脈血管血流動(dòng)力學(xué)改變，造成肢體缺血、缺氧，引起肢體疼痛、發(fā)涼、麻木及間歇性跛行等癥狀，使患者喪失正常活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者日常生活，甚至發(fā)展為壞疽[1]。研究[2]表明：糖尿病血管病變與糖尿病血脂水平異常、脂質(zhì)代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變，以及持續(xù)高血糖密切相關(guān)。血脂水平異常、脂質(zhì)代謝紊亂造成患者下肢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，而持續(xù)高血糖不僅加重脂質(zhì)代謝紊亂及血脂水平異常，還造成血管內(nèi)皮的損傷，引發(fā)下肢血管病變。前列地爾注射液是臨床治療糖尿病血管病變的常用藥物，具有改善血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)血脂等多重作用。前列地爾注射液可通過多個(gè)環(huán)節(jié)來治療糖尿病下肢血管病變，是臨床治療糖尿病血管病變有效藥物；然而，單純采用前列地爾注射液治療效果并不理想。為提高臨床治療效果，2017年3月—2017年9月，筆者采用活血通絡(luò)丸聯(lián)合前列地爾注射液治療糖尿病下肢血管缺血性病變50例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取安陽市脈管炎醫(yī)院接診的糖尿病下肢血管缺血性病變患者100例，采用擲幣法分為兩組。治療組50例，男24例，女26例；年齡40～57歲，平均(48.56±2.68)歲；病程3～7年，平均(5.13±0.70)年。對(duì)照組50例，男27例；女23例；年齡41～55歲，平均(48.72±2.55)歲；病程2～9年，平均(4.94±0.88)年。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》[4]標(biāo)準(zhǔn)。多有高血脂、高血壓、糖尿病病史，多發(fā)生于40歲以上中老年人，下肢動(dòng)脈慢性缺血性改變，皮膚發(fā)涼、疼痛，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝/肱動(dòng)脈壓力比值≤0.9，肢體、肢端破潰。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)外科常見病診療指南》[3]制定。消渴病史，下肢一側(cè)或雙側(cè)存在冷痛，小腿酸麻脹痛行走時(shí)加重、休息時(shí)減輕，間歇性跛行，趺陽脈減弱，肢端皮膚發(fā)涼，下肢局部皮膚青紫、黯紅，皮膚干燥。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)外科常見病診療指南》[3]中脫疽之氣虛血瘀證。癥見：下肢疼痛，麻木，乏力，間歇性跛行，皮膚干燥發(fā)涼，皮色黯紅，舌暗紅、有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合糖尿病下肢血管缺血性病變中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①糖尿病合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；②其他原因引起的下肢血管缺血性病變者；③對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證者。

4 治療方法

兩組患者均接受降壓、降糖、糖尿病宣教、活動(dòng)鍛煉等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予前列地爾注射液(由哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)16011481，1 mL∶5 μg)，5 μg加入10 mL生理鹽水中，直接入壺緩慢靜脈滴注，1次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)丸(院內(nèi)制劑，豫藥制字Z20120739，7.5 g/袋)治療，藥物組成：黃芪20 g，守宮6 g，鱉甲10 g，水蛭6 g，牛膝10 g，地龍9 g，蜈蚣6 g，三七9 g，延胡索10 g,鉤藤12 g,天麻15 g,牡蠣20 g。1袋/次，2次/d，口服。

兩組均持續(xù)治療8周后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)與方法

(1)中醫(yī)證候積分根據(jù)氣虛血瘀證之下肢疼痛，麻木，乏力，間歇性跛行，皮膚干燥發(fā)涼、皮色黯紅，舌暗紅、有瘀斑等證候，按照嚴(yán)重程度分為0～10分，0分為消失，>0～3分為輕度，>3～<6分為中度，6～10分為重度。得分越高提示證候越嚴(yán)重。(2)兩組均于治療前后各檢測(cè)1次血流動(dòng)力學(xué)(包括全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù))水平、血脂[甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]指標(biāo)和踝臂血壓指數(shù)(ABI)變化。(3)通過彩色多普勒超聲觀察治療前后下肢動(dòng)脈(腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈)內(nèi)膜增厚程度，動(dòng)脈硬化程度、斑塊、狹窄及血流充盈情況，對(duì)比積分變化。①動(dòng)脈內(nèi)膜厚度：不厚(<1 mm)為0分, 輕度增厚(1～1.2 mm)為1分, 中重度增厚(>1.2 mm)為2分。②動(dòng)脈硬化程度：正常為0分，輕度硬化(內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無斑塊)為1分，中重度硬化(輕度伴有斑塊或狹窄)為2分。③斑塊：正常(未發(fā)現(xiàn))為0分，單發(fā)為1分，多發(fā)為2分，彌漫為3分。④狹窄：0～<30%為0分, 輕度狹窄(狹窄30%～<50%)為1分，中重度狹窄(狹窄50%～<75%)為2分，閉塞(狹窄75%～100%)為3分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組中醫(yī)證候積分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組糖尿病下肢血管缺血性病變患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

7.2 兩組治療前后血脂及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的TG、LDL-C、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；ABI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組TG、LDL-C、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和ABI變化優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組糖尿病下肢血管缺血性病變患者治療前后血脂及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

7.3 兩組治療前后下肢血管彩色多普勒超聲積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的下肢血管彩色多普勒超聲積分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組下肢血管彩色多普勒超聲積分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組糖尿病下肢血管缺血性病變患者治療前后下肢血管彩色多普勒超聲積分對(duì)比 分，

8 討 論

糖尿病血管病變以下肢動(dòng)脈血管多見。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病血管病變與糖尿病的高TG、高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂及血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)密切相關(guān)[5]。受糖尿病高血糖、高血脂、脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變的影響，患者血管內(nèi)糖原沉積、脂肪堆積，血液黏稠度逐漸增高，血小板黏附性及聚集性增加，血液呈高凝狀態(tài)；加之血管內(nèi)皮損傷及血流動(dòng)力學(xué)改變使斑塊形成，動(dòng)脈血管逐漸變窄甚至閉塞，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、發(fā)涼、怕冷、間歇性跛行等，肢體逐漸對(duì)痛覺、溫覺刺激不敏感，對(duì)震顫感覺及觸覺減弱，甚至發(fā)生壞疽，使患者喪失活動(dòng)能力[6]。前列地爾注射液是臨床常用的心血管藥物，其主要成分為前列腺素E1，能夠通過增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸含量，擴(kuò)張血管，降低外周阻力；通過抑制血小板活化，改善紅細(xì)胞變形能力，阻礙血小板的聚集性和黏附性，降低血液黏稠度；通過激活脂蛋白酶加速TG的水解，降低血脂水平，減少脂肪堆積，緩解血液高凝狀態(tài)，改善血液微循環(huán)[7]。但是，單獨(dú)使用前列地爾注射液的療效較為局限，為提高臨床治療效果，臨床常將其與活血化瘀類中藥聯(lián)合運(yùn)用。本研究在前列地爾注射液治療糖尿病下肢血管病變的基礎(chǔ)上聯(lián)用活血通絡(luò)丸，希望借助中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，糖尿病下肢血管缺血性病變屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“麻木”“壞疽”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：消渴基本病機(jī)為陰虛燥熱，消渴日久，遷延不愈則陰損及陽、陽損及陰，致陰陽俱損、氣陰兩虛。氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀血內(nèi)阻，瘀血流注于下肢血管日久則瘀阻脈絡(luò)，而致下肢血管缺血性病變。瘀血貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展始末，故治宜益氣活血、通絡(luò)止痛。活血通絡(luò)丸是安陽市脈管炎醫(yī)院基于多年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合疾病的病因病機(jī)研制而成，方中以黃芪為君，益氣固表，推動(dòng)血液運(yùn)行；守宮、鱉甲 水蛭、牛膝、地龍、蜈蚣為臣，破血祛瘀，通絡(luò)止痛；佐以三七既活血又止血以防化瘀太過而致出血，天麻、鉤藤、延胡索、牡蠣合用以活血止痛、消癥通絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之效。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組中醫(yī)證候積分、血脂水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和下肢動(dòng)脈血管彩色多普勒超聲積分均低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)，ABI高于對(duì)照組(P<0.05)，表明活血通絡(luò)丸聯(lián)合前列地爾注射液能夠有效改善糖尿病下肢血管缺血性病變患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)血脂水平，減輕下肢動(dòng)脈血管狹窄、斑塊及硬化程度等情況，從而緩解患者下肢麻木、疼痛及間歇性跛行等癥狀。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：活血通絡(luò)丸中牛膝能夠降低急性瘀血模型大鼠的全血黏度、血漿黏度，改善抗血小板聚集和血液循環(huán)，減輕糖尿病下肢血管缺血性病變程度[8]。三七能夠阻礙血小板黏附、聚集，促進(jìn)纖維蛋白酶的活性，降低血液黏度，促進(jìn)血栓溶解，改善血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)還能影響血脂代謝，降低血脂水平，減輕脂肪堆積，抗動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)血液運(yùn)行，改善糖尿病下肢血管缺血性病變[9]。