韓永杰，劉秀榮，李富強

(夏邑縣人民醫(yī)院 眼科，河南 商丘 476400)

閉角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)多由眼球虹膜角關閉、房水排出受阻所致。ACG患者發(fā)病時通常表現(xiàn)為眼劇烈疼痛、視力下降、角膜水腫等，嚴重影響個人生活質量，需在確診后盡早接受有效治療[1]。目前，臨床多采用青光眼濾過性手術治療ACG，其通過在眼球壁上切一小孔，使眼內房水流出，改善臨床癥狀。但有研究顯示，青光眼小梁切除術后可能出現(xiàn)不同程度的淚膜穩(wěn)定性下降，而該指標與患者術后視覺質量的恢復可能具有密切聯(lián)系，但機制尚未明確[2]。本研究選取72例ACG患者作為研究對象，分析ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2020年4月夏邑縣人民醫(yī)院眼科收治的72例ACG患者作為研究對象。男31例，女41例；年齡49～73歲，平均(61.09±3.58)歲；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)19.54～25.97 kg·m-2，平均(22.26±2.07)kg·m-2；左眼41例，右眼31例；急性原發(fā)性ACG 34例，慢性原發(fā)性ACG 38例。所有患者或家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)夏邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合ACG診斷標準[3]；②眼壓升高≥21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；③治療依從性較好。(2)排除標準：①合并其他類型青光眼；②經(jīng)常佩戴角膜接觸鏡；③有眼部手術史；④因其他因素導致的視覺質量減退；⑤存在眼部活動性炎癥。

1.3 治療方法患者入院后接受術前檢查，之后接受小梁切除術。使用20 g·L-1的利多卡因進行眼表及球后神經(jīng)阻滯麻醉，在患眼上穹窿部結膜切口，做以角鞏膜緣為基底的結膜瓣，向角膜緣分離結膜充分暴露鞏膜；距角膜緣后3 mm處作鞏膜板層切口，制作以角膜緣為基底的4 mm×4 mm鞏膜瓣，其下角鞏膜緣2.0 mm×1.5 mm全層切除小梁及對應處虹膜根部，之后恢復鞏膜瓣并用10-0縫合線間斷縫合4針；恢復結膜瓣，連續(xù)縫合。術后每日手術眼接受抗生素及腎上腺皮質激素眼藥水抗菌抗炎15 d，術后10 d拆除結膜縫合線。

1.4 淚膜穩(wěn)定性與視覺質量評估分別于術后1、7、30 d時進行淚膜穩(wěn)定性與視覺質量評估。(1)采用眼表綜合分析儀檢查淚膜穩(wěn)定性：①淚河高度(tear meniscus height，TMH)，對患者淚河圖像進行拍攝，并使用系統(tǒng)內置工具測定TMH；②淚膜破裂時間(tear breakup time，BUT)，患者正常瞬目3～4次后對焦，囑其堅持不瞬目直至Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂，記錄持續(xù)的時間并取首次BUT測量結果。(2)采用基于雙通道視網(wǎng)膜成像技術的視覺質量分析系統(tǒng)OQASⅡ測定術眼視覺質量：客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)和調制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff，MTF cutoff)。

2 結果

2.1 術后不同時點的ACG患者淚膜穩(wěn)定性與視覺質量指標比較ACG患者術后30 d TMH、BUT、MTF cutoff高于術后7 d和術后1 d，且術后7 d高于術后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者術后30 d OSI低于術后7 d、術后1 d，且術后7 d OSI低于術后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時點的ACG患者淚膜穩(wěn)定性與視覺質量指標比較

2.2 ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量的相關性經(jīng)雙變量Pearson直線相關性分析，ACG患者術后TMH、BUT水平與OSI水平呈負相關(r<0，P<0.05)，TMH、BUT水平與MTF cutoff水平呈正相關(r>0，P<0.05)。見表2。

表2 ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量的相關性

3 討論

ACG的發(fā)病機制較為復雜，其中瞳孔阻滯為常見的發(fā)病因素，房水在外流過程中受到瞳孔阻滯，后房的房水無法順利排出并不斷積聚，前房與后房的壓力差漸漸增大，最終導致小梁網(wǎng)接觸到虹膜根部，引發(fā)虹膜角關閉，眼壓升高。多數(shù)ACG患者在傍晚、情緒劇烈或過度勞累后出現(xiàn)癥狀，對個人的生活質量造成較大影響。目前，外科手術是臨床治療ACG的首選方案，如濾過性手術、青光眼閥門引流管植入術等，均可有效降低眼內壓力，將房水引流到球結膜下，再回流至靜脈血管，最終達到改善患者臨床癥狀的目的[4]。但部分ACG患者術后出現(xiàn)眼部疲勞感、異物感、間歇性視物模糊等諸多視覺障礙，嚴重影響日常生活與工作[5]。

采用基于雙通道視網(wǎng)膜成像技術的視覺質量分析系統(tǒng)OQASⅡ評估眼睛在散射作用下視網(wǎng)膜成像質量，其中MTF cutoff、OSI均可真實、客觀地反映術后視覺質量恢復情況[6]。本研究結果顯示，ACG患者術后1、7、30 d TMH、BUT、MTF cutoff水平均逐漸升高，OSI水平逐漸降低，表明ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量可能具有一定聯(lián)系。分析其原因，淚膜厚度與分布均勻性的改變甚至破裂可導致TMH、BUT水平降低，影響眼屈光遞質中光線的傳遞，提高眼睛的光散射，并致使視網(wǎng)膜成像功能減退；而BUT、TMH水平的升高可有效避免ACG患者出現(xiàn)間歇性視物干擾、視力波動等癥狀。因此，OSI水平隨之降低，MTF cutoff水平升高[7]。但由于外科手術中結膜瓣及鞏膜瓣的制作可能會損傷眼表神經(jīng)纖維的完整性，導致其眼部敏感性降低，瞬目反應與淚液分泌量明顯減少，術后BUT與TMH恢復較慢，故術后視覺功能無法快速達到預期水平[8]。此外，術后眼表知覺暫時性減退可加快淚液的蒸發(fā)，進而影響?zhàn)さ鞍自谘郾淼姆植?，導致水液層無法有效附著，進一步影響TMH、BUT水平的恢復速度，故視覺質量亦在緩慢提高，MTF cutoff水平逐漸上升[9-10]。本研究雙變量Pearson直線相關性分析顯示，ACG患者術后TMH、BUT水平與OSI水平呈負相關，與MTF cutoff水平呈正相關，這進一步證實了ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量具有較強的相關性，且ACG患者視覺質量的恢復取決于角膜前表面淚膜的完整性。因此，ACG患者術后應定期返院檢查淚膜相關指標，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者TMH、BUT水平提供人工淚液，指導患者每日熱敷眼部，注意用眼衛(wèi)生，這對于促進術后視覺質量的改善具有重要意義[11]。

綜上所述，ACG患者術后淚膜穩(wěn)定性與視覺質量關系密切，臨床可就此展開合理的干預措施，促進淚膜穩(wěn)定性的恢復，從而提高患者術后視覺質量。