付慧，劉新生，呂志華

(鄭州市第一人民醫(yī)院 營養(yǎng)科，河南 鄭州 450004)

外科手術(shù)能夠有效清除顱腦損傷患者皮下血腫，減輕腦水腫程度，改善患者預(yù)后[1]。但顱腦損傷患者術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語等多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后[2]?，F(xiàn)階段，康復(fù)護(hù)理是顱腦損傷術(shù)后患者主要護(hù)理方式。有研究指出，康復(fù)護(hù)理能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者恢復(fù)[3]。但諸多研究表明，顱腦損傷患者神經(jīng)功能受損等易影響腸黏膜屏障功能，誘發(fā)腸道菌群紊亂，機(jī)體炎癥反應(yīng)加重，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，影響預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)多個(gè)器官衰竭，病死風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。目前，術(shù)后感染已被證實(shí)為顱腦損傷不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一[6]。因此，提高顱腦損傷患者術(shù)后免疫力、改善腸道屏障功能對降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后十分重要。免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)是一種新型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能夠有效維持腸黏膜屏障功能，提高患者免疫力。本研究探討了基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理在顱腦損傷手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年6月于鄭州市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的94例顱腦損傷患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各47例。對照組男28例，女19例；年齡39～47歲，平均(44.05±2.12)歲；腦挫裂傷 19例，顱骨骨折18例，硬膜外血腫5例，硬膜內(nèi)血腫5例。觀察組男29例，女18例；年齡38～46歲，平均(43.89±2.16)歲；腦挫裂傷21例，顱骨骨折17例，硬膜外血腫6例，硬膜內(nèi)血腫3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X線檢查確診顱腦損傷；②接受外科手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并心、肝、腎功能障礙；③合并傳染性疾?。虎芎喜⒀苡不愿哐獕?；⑤合并惡性腫瘤；⑥既往有腦外傷史。

1.3 護(hù)理方法(1)對照組。接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理。密切監(jiān)測患者術(shù)后生命體征，遵醫(yī)囑給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、改善腦細(xì)胞代謝等對癥治療。給予常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，保持呼吸道通暢，避免發(fā)生誤吸，定時(shí)翻身、扣背、吸痰；對有氣管切開患者做好相關(guān)護(hù)理。保持患者皮膚清潔干燥，避免發(fā)生壓力性損傷。對患者實(shí)施聲音、視覺、深淺感覺、針灸刺激和高壓氧等催醒治療。(2)觀察組。在對照組的基礎(chǔ)上接受基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理?；颊呓邮苊庖咝湍c內(nèi)營養(yǎng)支持治療，即在患者的腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入谷氨酰胺薁磺酸鈉顆粒(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051670)12.5 g、精氨酸谷氨酸注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150032)25 mg、ω-3魚油脂肪乳注射液(Fresenius Kabi Austria GmbH，國藥準(zhǔn)字J20150039)200 mL。

1.4 觀察指標(biāo)(1)神經(jīng)功能。通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[7]評估患者的神經(jīng)功能。評估項(xiàng)目為肌力、意識、視野等，總分0～45分，評分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。(2)炎癥因子水平。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1的速度離心20 min(離心半徑為13.5 cm)，后收集血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)腸黏膜屏障功能。抽取患者晨起空腹靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1的速度離心10 min(離心半徑為13.5 cm)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、D-乳酸水平。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能護(hù)理前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理2個(gè)月后，兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 護(hù)理前后兩組NIHSS評分比較分)

2.2 炎癥因子水平護(hù)理前，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理2個(gè)月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組炎癥因子水平比較

2.3 腸黏膜屏障功能護(hù)理前，兩組DAO、IFABP、D-乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理2個(gè)月后，兩組DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后兩組腸黏膜屏障功能比較

3 討論

有研究指出，顱腦損傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)將增加腸道黏膜缺血、壞死風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而致使患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)吸收障礙，不利于預(yù)后[8]。此外，當(dāng)機(jī)體腸黏膜受損時(shí)，可引發(fā)腸道菌群及內(nèi)毒素移位入血，引發(fā)感染及炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重病情，影響預(yù)后[9]。

常規(guī)康復(fù)護(hù)理因缺乏針對性，忽視腸道屏障功能在顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)中的重要性，護(hù)理效果常達(dá)不到預(yù)期[10]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理的局限會影響顱腦損傷患者術(shù)后康復(fù)，故盡早對顱腦損傷術(shù)后患者采取合理、有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。CRP能夠促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展[11]；IL-6是炎癥細(xì)胞的主要調(diào)節(jié)因子，可加重炎癥反應(yīng)，且能判斷腦損傷患者的預(yù)后恢復(fù)情況[12]；TNF-α水平可反映患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)[13]；PCT目前已被證實(shí)與多種感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[14]：通過檢測上述指標(biāo)的表達(dá)可反映機(jī)體的炎癥程度。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理2個(gè)月后，兩組血清CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平均降低，且觀察組水平低于對照組。這表明基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理可減輕顱腦損傷患者術(shù)后炎癥程度。分析原因可能為，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)中的谷氨酰胺、ω-3魚油脂肪乳劑已被證實(shí)能夠降低體內(nèi)炎癥因子水平[15]。其中，ω-3魚油脂肪乳劑中的主要成分ω-3不飽和脂肪酸能夠有效抑制核因子-κB發(fā)生磷酸化，阻止下游炎癥因子轉(zhuǎn)錄，減輕炎癥反應(yīng)[16]。谷氨酰胺的主要代謝產(chǎn)物谷胱甘肽具有抗細(xì)胞氧化作用，可阻止應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[17]。

DAO是一類存在于小腸黏膜上皮細(xì)胞的酶，具有高度活性[18]。相關(guān)研究顯示，當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損時(shí)，DAO可進(jìn)入腸道，反映腸黏膜受損及通透性改變情況[19]。D-乳酸主要由胃腸道內(nèi)多種細(xì)菌代謝產(chǎn)生，正常情況下，血液中D-乳酸呈低水平，腸黏膜上皮細(xì)胞對其代謝能力較弱[20]。但研究顯示，當(dāng)腸黏膜通透性發(fā)生改變時(shí)，D-乳酸可經(jīng)腸黏膜屏障進(jìn)入血液，故D-乳酸也可反映腸黏膜通透性改變情況[21]。IFABP是腸道黏膜中的主要細(xì)胞蛋白，具有維持胃腸黏膜連接及連續(xù)性的作用[22]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理2個(gè)月后，兩組血清DAO、IFABP、D-乳酸水平均降低，且觀察組低于對照組。這說明基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理可改善顱腦損傷術(shù)后患者的腸黏膜屏障功能。究其原因，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)中的谷氨酰胺能夠使腸黏膜上皮產(chǎn)生大量葡萄糖胺，進(jìn)而穩(wěn)定腸黏膜屏障的形態(tài)及功能[23]。此外，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)中精氨酸的主要代謝產(chǎn)物一氧化氮能夠擴(kuò)張腸道血管，改善腸道內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)。同時(shí)，作為人體必需的氨基酸，精氨酸還與機(jī)體蛋白質(zhì)代謝、免疫功能的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。神經(jīng)功能的改善與炎癥反應(yīng)減輕、腸黏膜屏障功能改善息息相關(guān)，免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)中的谷氨酰胺已被證實(shí)可抑制腦損傷大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng)，改善大鼠神經(jīng)功能[24]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理2個(gè)月后，觀察組NIHSS評分低于對照組，表明基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理對顱腦損傷術(shù)后患者效果確切，可促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，基于免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于顱腦損傷患者效果確切，可改善患者神經(jīng)功能，抑制炎癥反應(yīng)，改善腸黏膜屏障功能。