郭茹菲，王豐，杜明哲，李珊珊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 病理科，河南 鄭州 450052)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的高度異質(zhì)性腫瘤，可以從緩慢生長的低度惡性發(fā)展到高轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)風險的高度惡性[1]。NENs主要發(fā)生在胃、腸和胰腺等消化系統(tǒng)中。但在消化系統(tǒng)中，胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastric neuroendocrine neoplasms，G-NENs)相對少見，約占胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的3%和胃惡性腫瘤的0.3%[2]。近年來，G-NENs的檢出率升高，可能與內(nèi)鏡的普及以及臨床醫(yī)生對該病認識的加深有關(guān)[3]。對于這樣一類異質(zhì)性腫瘤，除了早發(fā)現(xiàn)，更重要的是對G-NENs準確的分級、分型，以確定最佳治療方案。本研究收集并整理了142例G-NENs病例，參照2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類[4]和2020年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識[5]，對其進行分型分析，以提高病理醫(yī)生對此類疾病不同分型的認識，為臨床醫(yī)生的分型診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集142例2017年1月至2019年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的G-NENs患者的臨床資料，內(nèi)鏡活檢標本54例，內(nèi)鏡切除標本36例，手術(shù)切除標本52例。收集患者的臨床特征、血清學檢測結(jié)果、內(nèi)鏡表現(xiàn)等，分析G-NENs患者的病理特征與臨床特征的相關(guān)性。

1.2 病理學診斷標準G-NENs的分類、分級和分型參照2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類和2020年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識。(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)，分為低級(G1)、中級(G2)、和高級(G3)；(2)神經(jīng)內(nèi)分泌癌 (neuroendocrine carcinoma，NEC)，包括大細胞NEC和小細胞NEC；(3)混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm，MiNEN)[一種包括混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC)的綜合分類，此類型腫瘤的兩種成分至少各占30%[4]]。見表1。

分型：根據(jù)發(fā)病機制、胃泌素及胃酸水平、內(nèi)鏡表現(xiàn)、腫瘤組織學特點及周圍胃黏膜背景，分化較好的G-NET分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ、Ⅱ型為腸嗜鉻樣細胞(ECL-細胞)G-NET，通常伴有高胃泌素血癥，但病因不同；Ⅲ型胃泌素水平正常，病因尚不完全明確。分化差的G-NEC/MANEC惡性程度較高，預(yù)后差，已不再歸于Ⅳ型。

1.3 方法

1.3.1臨床檢驗 采用ELISA法測定空腹靜脈血胃泌素水平，試劑購自上海江萊生物科技有限公司；胃24 h pH值通過便攜式24 h pH監(jiān)測儀測定，由Digitrapper公司提供；對提示Ⅰ型患者檢測其抗胃壁細胞抗體，試劑來自德國歐盟(杭州)醫(yī)學診斷公司。

1.3.2免疫組織化學 所有標本均經(jīng)體積分數(shù)為3.7%的中性甲醛固定、脫水、石蠟包埋、4 μm切片、免疫組織化學染色并鏡下觀察。采用Roche BenchMark XT全自動免疫組織化學檢測儀，Syn、CgA、Ki-67一抗均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。Syn和CgA以細胞質(zhì)棕黃色為陽性，Ki-67以細胞核棕黃色為陽性。

1.3.3隨訪 方式為電話隨訪，內(nèi)容包括治療方案、生存狀態(tài)、腫瘤轉(zhuǎn)移情況。隨訪結(jié)束時間為2020年8月。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征142例G-NENs患者中，Ⅰ型43例(30.28%)，Ⅱ型10例(7.04%)，Ⅲ型32例(22.54%)，NEC 49例(34.51%)、MANEC 8例(5.63%)。首發(fā)癥狀：67.61%(96/142)患者表現(xiàn)為腹部不適(腹痛、腹脹、腹瀉)，11.97%(17/142)患者表現(xiàn)為惡心嘔吐、反酸、燒心，3.52%(5/142)患者體檢時發(fā)現(xiàn)病變；3.52%(5/142)Ⅲ型和G-NEC/MANEC患者可有嘔血、黑便，13.38(19/142)% G-NEC/MANEC患者還可有吞咽困難、進食哽噎及乏力、消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)。Ⅰ型、Ⅱ型多見于60歲以下女性，腫瘤多位于胃體，主要表現(xiàn)為多發(fā)隆起型病變，最大徑多<2 cm。Ⅲ型患者性別、年齡分布無明顯差異，腫瘤多位于胃體，腫瘤多單發(fā)，主要表現(xiàn)為隆起型病變，2例表現(xiàn)為潰瘍型病變(均為NET G3)，最大徑多<2 cm。G-NEC/MANEC男性多見，主要是老年患者，腫瘤多位于賁門-胃底，主要表現(xiàn)為單發(fā)巨大潰瘍型病變。不同分型G-NENs在性別、發(fā)病年齡、腫瘤部位、腫瘤數(shù)目、腫瘤形態(tài)及最大徑方面存在差異(P<0.05)。見表2。

2.2 病理分級及鏡下特點43例Ⅰ型G-NET中，病理分級主要是G1、G2級，無G3級病例，G1占大多數(shù)，明顯多于G2。10例Ⅱ型G-NET中，病理分級也主要是G1、G2級，無G3級病例，G1多于G2。32例Ⅲ型G-NET中，病理分級以G1、G2級為主，可有G3級。見表2。Ⅰ型、Ⅱ型病理分級均為G1、G2，鏡下特點為分化良好的腫瘤細胞呈小梁狀/腺樣結(jié)構(gòu)排列，胞質(zhì)豐富嗜酸，細胞核形態(tài)單一，圓形/卵圓形，無壞死，核分裂象罕見。兩者鏡下不同之處在于胃黏膜背景的改變，Ⅰ型周圍胃黏膜呈萎縮性胃炎改變，其中假幽門腺化生32例(74.42%)，腸上皮化生11例(25.58%)。Ⅱ型中，周圍胃黏膜呈肥厚性胃炎改變2例(20.00%)、未見特殊改變8例(80.00%)。Ⅲ型G-NET分級為G1、G2的腫瘤組織學特點與Ⅰ、Ⅱ型類似，分級為G3的腫瘤細胞有一定異型性，核分裂象增多；腫瘤旁胃黏膜背景均無特殊改變。57例G-NEC/MANEC患者中，49例為NEC，8例為MANEC，神經(jīng)內(nèi)分泌癌區(qū)域鏡下特點為分化差的腫瘤細胞彌漫片狀分布或排列成器官樣、巢狀，可見較多壞死，核分裂象多見。

表2 142例G-NENs的臨床病理特征[n(%)]

2.3 免疫組織化學結(jié)果142例G-NENs Syn均陽性表達(100%)。CgA陽性率67.60%，其中Ⅰ型88.37%(38/43)，Ⅱ型 90.00%(9/10)，Ⅲ型 75.00%(24/32)，G-NEC/MANEC 43.86%(25/57)。

2.4 相關(guān)臨床檢驗結(jié)果43例Ⅰ型G-NET均接受血清胃泌素檢測后顯示胃泌素水平升高(150～854 ng·L-1)(正常值25～104 ng·L-1)；41例接受胃24 h pH值監(jiān)測，其中37例(90.24%，37/41)胃酸水平降低；23例接受抗胃壁細胞抗體檢測，其中21例結(jié)果為陽性(91.30%，21/23)。10例Ⅱ型G-NET接受胃泌素檢測后顯示胃泌素水平均升高(246～1 156 ng·L-1)，胃24 h pH值監(jiān)測提示胃酸水平升高。32例Ⅲ型G-NET中，26例接受胃泌素檢測，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)(28～68 ng·L-1)。

2.5 臨床及隨訪情況43例Ⅰ型G-NET中，29例(67.44%)接受內(nèi)鏡下切除治療，4例(9.30%)接受內(nèi)鏡+奧曲肽治療，2例接受生長抑素受體掃描顯示，99Tcm-奧曲肽顯像陽性，2例內(nèi)鏡下切除后胃泌素水平仍偏高，1例(2.33%)接受內(nèi)鏡切除+化療(分級為G2且腫瘤最大徑為5 cm)，2例(4.65%)接受手術(shù)治療(1例G2級，1例外院內(nèi)鏡活檢示胃底腺癌，鄭州大學第一附屬醫(yī)院術(shù)后病理診斷為NET G1)，7例(16.28%)腫瘤最大徑<0.5 cm的病例接受動態(tài)觀察及定期內(nèi)鏡復(fù)查。10例Ⅱ型G-NET中，7例(70.00%)接受內(nèi)鏡下治療，2例(20.00%)接受手術(shù)切除治療，1例(10.00%)接受內(nèi)鏡+奧曲肽治療(分級為G2且肝轉(zhuǎn)移)。32例Ⅲ型G-NET中，19例(59.38%)接受內(nèi)鏡下切除治療，11例(34.37%)接受手術(shù)治療(3例G1級、4例G2級、4例G3級，其中 2例 G3級同時接受化療)，2例(6.25%)接受化療(分級為G3且影像學提示肝轉(zhuǎn)移)。57例G-NEC/MANEC患者，37例(64.91%)接受手術(shù)治療，其中32例接受聯(lián)合化療(17例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移)；20例(35.09%)接受化療(其中17例肝轉(zhuǎn)移)。Ⅰ、Ⅱ型隨訪期間均未死亡(0/53)。Ⅲ型中，2例(6.25%)NET G3隨訪期間死亡(1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例肝轉(zhuǎn)移)。G-NEC/MANEC中，20例(35.09%)隨訪期間死亡(8例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例肝轉(zhuǎn)移，7例淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移)。

3 討論

胃原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類罕見的異質(zhì)性腫瘤，近年來其發(fā)病率不斷上升，可能與內(nèi)鏡檢查的普及、免疫組化染色技術(shù)的提高、腫瘤生物標志物的增加以臨床醫(yī)生及對診斷的認識增加有關(guān)[6]。

本研究中85例分化較好的G-NET中Ⅰ型最多見(50.59%，43/85)，Ⅲ型次之(37.65%，32/85)，Ⅱ型罕見(11.76%，10/85)。57例分化差的G-NEC/MANEC約占全部G-NENs的40%。Ⅰ型患者多為女性，G-NEC/MANEC患者多為老年男性。Ⅰ、Ⅱ型為ECL-細胞G-NET，胃泌素水平均升高，腫瘤多發(fā)生于胃體，主要表現(xiàn)為多發(fā)息肉樣隆起。不同之處在于：Ⅰ型胃酸水平降低，腫瘤旁胃黏膜背景呈萎縮性胃炎改變；Ⅱ型胃酸水平升高，腫瘤旁胃黏膜背景呈肥厚性胃炎或無特殊改變。Ⅲ型G-NET主要表現(xiàn)為胃體的單發(fā)隆起型病變。胃泌素水平正常，無相關(guān)胃黏膜背景改變。G-NEC/MANEC多為賁門-胃底的巨大潰瘍型病變。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病理分級主要為G1，G-NET中所有G3級病例均為Ⅲ型。Syn、CgA是NENs最常用的免疫組化標志物，本研究142例G-NENs中，Syn陽性率100%，CgA陽性率67.60%，NET中CgA陽性率高于NEC，證實了Syn敏感性較強，而CgA特異性較強[7]。Ⅱ型中1例NET G2發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；Ⅲ型中2例NET G3發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；在Ⅲ型中，隨著腫瘤分級的增高，發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例增多。Ⅰ型通常與自身免疫性胃炎有關(guān)，由于血清中存在抗胃壁細胞/抗內(nèi)因子抗體，壁細胞丟失導致胃酸缺乏，從而刺激胃泌素G細胞增生，導致胃泌素水平繼發(fā)性升高，在高胃泌素環(huán)境中，胃底和胃體ECL細胞開始增生[8]，這可能是腫瘤發(fā)生的必要因素[9]。Ⅱ型多與胃泌素瘤引起的原發(fā)性高胃泌素血癥相關(guān)，胃酸過多，胃泌素水平升高。對于Ⅰ型G-NET，內(nèi)鏡下除了對腫瘤組織進行活檢外，還應(yīng)同時對胃底、胃體、胃竇處非腫瘤性胃黏膜進行多點取材，判斷腫瘤周圍胃黏膜背景是否呈萎縮性胃炎改變[10-11]。

G-NENs的分級、分型對臨床治療方案的選擇和預(yù)后判斷有重要意義[12]。Ⅰ型G-NET的治療方法有以下兩種：≥0.5 cm的病灶進行內(nèi)鏡下切除，而對較小的病變進行動態(tài)觀察；≥1 cm的病灶，建議通過超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤在胃壁的浸潤深度、局部淋巴結(jié)是否累及后再選擇內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除。Ⅱ型G-NET主要通過手術(shù)切除原發(fā)灶治療。Ⅲ型G-NET治療原則可參照胃腺癌，如果腫瘤直徑<1 cm，選擇內(nèi)鏡下治療。G-NEC/MANEC治療原則參照胃腺癌，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者首選鉑類化療[13-14]。本研究中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型G-NET患者主要接受內(nèi)鏡下切除治療。Ⅱ型中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的NET G2，接受內(nèi)鏡+奧曲肽治療。Ⅲ型中的NET G3，主要接受手術(shù)或手術(shù)+化療，影像學提示肝轉(zhuǎn)移者接受化療。G-NEC/MANEC中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者主要接受手術(shù)聯(lián)合化療，肝轉(zhuǎn)移患者接受化療。隨訪期間G-NENs死亡率為15.49%(22/142)，其中1.41%為Ⅲ型NET G3，14.08%為G-NEC/MANEC，患者均發(fā)生淋巴結(jié)/肝轉(zhuǎn)移。有研究報道，Ⅲ型早期即可有淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，病理分級多為G3級，主要轉(zhuǎn)移到肝臟[15-16]。與Ⅲ型G-NET相比，Ⅰ、Ⅱ型G-NET都是侵襲性較小的腫瘤[17]。多數(shù)G-NEC/MANEC患者確診時已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移器官主要為肝臟。Ⅰ型和Ⅱ型總體預(yù)后較好，Ⅲ型預(yù)后較差，G-NEC/MANEC預(yù)后最差，提示分級、分型與G-NENs患者預(yù)后相關(guān)[18]。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ型G-NET鏡下腫瘤形態(tài)無區(qū)別，多為分化好的NENs，內(nèi)鏡下應(yīng)多點取材，了解背景胃黏膜的改變，進一步從病理角度協(xié)助G-NET的分型診斷，可提示臨床醫(yī)生做相關(guān)檢查。Ⅲ型G-NET預(yù)后比Ⅰ、Ⅱ型差，且隨著分級的增高，轉(zhuǎn)移率也隨之增加，臨床需重點關(guān)注NET G3的處理。