張敏，鄭元，王玉強(qiáng)，王衛(wèi)東，范道洋，鄭艷，馬莉，劉新霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

譫妄是一種神經(jīng)行為綜合征，由系統(tǒng)性障礙導(dǎo)致正常神經(jīng)元活動短暫中斷引起，多種因素引起老年人譫妄[1]。當(dāng)譫妄的一個或多個核心癥狀不符合譫妄標(biāo)準(zhǔn)時，則為亞綜合征譫妄(subsyndromal delirium，SSD)[2-3]。老年患者術(shù)后常出現(xiàn)SSD或譫妄，這與較長的住院時間、護(hù)理照顧和死亡風(fēng)險相關(guān)[4-7]。

譫妄的預(yù)防應(yīng)注重于減少術(shù)前風(fēng)險因素[8]。盡管有證據(jù)表明術(shù)前營養(yǎng)是術(shù)后譫妄的危險因素，但術(shù)前營養(yǎng)狀況和術(shù)后SSD之間的關(guān)系仍不清楚。大多數(shù)研究側(cè)重于將營養(yǎng)作為譫妄(或SSD)的誘因，僅僅側(cè)重于描述急性認(rèn)知障礙，而不是解決譫妄或SSD[9-12]。近年來，隨著我國人口老齡化，老年腰椎退變性側(cè)彎手術(shù)占比不容忽視，如何預(yù)防此類患者術(shù)后SSD的發(fā)生十分重要。由于缺乏術(shù)前營養(yǎng)狀況對SSD影響的最新研究，因此，本研究的重點(diǎn)是回顧性分析老年患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評分和腰椎退變性側(cè)彎術(shù)后SSD之間的關(guān)系，以期通過調(diào)整營養(yǎng)狀況評估的角度來減少SSD或譫妄的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2020年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的因腰椎退變性側(cè)彎接受減壓矯形手術(shù)治療的老年(≥65歲)患者62例(排除術(shù)前即存在認(rèn)知障礙者)。其中男33例，女 29例。年齡65～89歲，平均(73.56±7.37)歲。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1譫妄 存在一種或多種形式的意識障礙，急性發(fā)作，存在病程波動的注意力不集中、思維混亂或意識水平改變[13]。記憶譫妄評估量表(memorial delirium assessment scale，MDAS)用于評估譫妄嚴(yán)重度，評分大于13分即為譫妄[12]。

1.2.2SSD 類似譫妄的精神狀態(tài)，采用MDAS評估譫妄嚴(yán)重程度，評分在1～13分即為SSD[12]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險 通過微營養(yǎng)評估量表(modified mini nutritional score，MNA-SF)[14]評估。本量表由一個國際研究小組開發(fā)，常用于識別準(zhǔn)備進(jìn)行骨科手術(shù)的老年人的潛在營養(yǎng)風(fēng)險。MNA-SF的評分范圍為0～14分，其風(fēng)險類別包括：正常營養(yǎng)狀況(12～14分)和有營養(yǎng)不良風(fēng)險(≤11分)[15]。此外，記錄患者酒精攝入量、術(shù)前禁食時間和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。酒精攝入量通過患者訪談進(jìn)行評估，并記錄為從不(0分)、極少(1分)、偶爾(2分)或每天(3分)；術(shù)前禁食時間(小時)從電子病歷中獲得。

1.3.2術(shù)前功能狀態(tài) 巴塞爾指數(shù)[16]用于評估術(shù)前功能狀態(tài)。該工具是衡量日常生活的活動獨(dú)立性的標(biāo)準(zhǔn)。巴塞爾指數(shù)的得分從0(完全依賴)到100(獨(dú)立)分，得分越低患者的功能狀態(tài)越差。

1.3.3譫妄嚴(yán)重程度 患者的譫妄評估由在研究地點(diǎn)接受過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員在術(shù)后第1、2、3天完成。譫妄的嚴(yán)重程度用MDAS量表測量，評估患者的認(rèn)知功能、精神運(yùn)動活動和意識水平的變化。MDAS總分0～30分，分?jǐn)?shù)越高譫妄程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前狀況患者的術(shù)前MNA-SF評分為9.0～14.0分，平均(11.93±1.47)分；術(shù)前BMI 20.7～40.6 kg·m-2，平均(30.92±6.08)kg·m-2；術(shù)前禁食8～17 h，平均(11.74±4.83)h；巴塞爾指數(shù)功能狀態(tài)評分80～100分，平均(94.74±5.64)分。

2.2 SSD和譫妄程度MDAS檢測結(jié)果顯示，66.13%(41/62)的患者為SSD，3.22%(2/62)的患者為譫妄，30.65%(19/62)患者無癥狀。術(shù)后第1天MDAS評分為2.00(2.00，3.00)分；術(shù)后第2天為2.00(1.00，3.00)分；術(shù)后第3天為1.00(1.00，3.00)分。

2.3 營養(yǎng)狀況和SSD關(guān)系Pearson相關(guān)分析顯示，MNA-SF評分與MDAS評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；BMI水平與術(shù)后第1天的MDAS評分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)狀況和亞綜合征譫妄的相關(guān)性分析

2.4 亞綜合征譫妄的危險因素分析年齡與每日MDAS評分及術(shù)后3 d平均MDAS評分均呈正相關(guān)(P<0.05)；酒精攝入、巴塞爾指數(shù)功能狀態(tài)評分和術(shù)前禁食時間與MDAS評分無關(guān)(P>0.05)。見表2。雖MNA-SF評分與年齡無關(guān)(r=-0.31，P=0.24)，但MNA-SF評分為≤10時，與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.50，P=0.02)。

表2 術(shù)前危險因素和亞綜合征譫妄的相關(guān)性分析

2.5 危險因素的分層線性回歸模型建立包含MNA-SF評分(≤10分)與年齡和BMI的分層線性回歸模型，該模型解釋“綜合征譫妄嚴(yán)重程度(MDAS評分)”的變化的貢獻(xiàn)率(解釋方差比率)是26%(R2=0.26，F(xiàn)=3.75，P<0.001)。

3 討論

Denny等[5]研究指出，高達(dá)72%的老年人在術(shù)后早期可能發(fā)生SSD。本研究中69.4%的患者術(shù)后發(fā)生SSD或譫妄，以SSD為主(66.1%)。術(shù)后第1天患者M(jìn)DAS平均分最高，此后2 d有下降趨勢，表明SSD的癥狀通常在術(shù)后早期出現(xiàn)，術(shù)后第1天發(fā)病率最高，術(shù)后3 d發(fā)病率逐漸降低。

因SSD與高齡、認(rèn)知功能下降等不可修正的風(fēng)險因素密切相關(guān)，故減少老年人術(shù)后SSD的發(fā)生具有一定的挑戰(zhàn)性。預(yù)防譫妄的重點(diǎn)應(yīng)從減少可改變的風(fēng)險因素(營養(yǎng)不良)著手。營養(yǎng)不良在老年人中很常見，尤其在合并慢性病的情況下尤為突出[17]。本研究調(diào)查了老年人術(shù)前營養(yǎng)狀況和腰椎手術(shù)后SSD之間的關(guān)系。較低的術(shù)前MNA-SF營養(yǎng)狀況評分與SSD嚴(yán)重程度評分呈正相關(guān)。建立MNA-SF評分(≤10分)與年齡和BMI的分層線性回歸模型，該模型解釋“綜合征譫妄嚴(yán)重程度”的進(jìn)展因素貢獻(xiàn)率為26%。年齡和BMI是SSD較突出的危險因素，表明營養(yǎng)狀況也是發(fā)生SSD癥狀的重要危險因素。王玉強(qiáng)等[1]研究指出，年齡是譫妄的危險因素，尤其是在接受骨科手術(shù)的老年人中。本研究數(shù)據(jù)顯示，年齡與譫妄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MNA-SF評分<10分與年齡增長明顯相關(guān)(r=0.40，P=0.02)，提示營養(yǎng)干預(yù)對高齡患者的重要性。

識別老年患者術(shù)后SSD十分重要，雖然SSD的恢復(fù)通常比譫妄的恢復(fù)時間短，但Chew等[10]指出，在因手術(shù)指征入院的老年人樣本中，老年人出院后1個月時SSD僅部分恢復(fù)或未恢復(fù)。SSD并不是短暫的過程，可能會持續(xù)存在，并在手術(shù)后幾個月內(nèi)仍產(chǎn)生不良影響。Ernst等[18]報道，與譫妄一樣，SSD可能會增加出院后再次入院的風(fēng)險和出院后1 a內(nèi)的病死率。

因?yàn)闋I養(yǎng)狀況為可改變的術(shù)前風(fēng)險因素，在進(jìn)行擇期手術(shù)前，對于MNA-SF評分工具上被確定為“有風(fēng)險”的老年人可以被推薦首先進(jìn)行營養(yǎng)狀況優(yōu)化。本研究提示，應(yīng)當(dāng)將營養(yǎng)風(fēng)險評估納入老年人術(shù)前常規(guī)的譫妄預(yù)防策略之中。擇期脊柱手術(shù)通常是非緊急的，可以推遲，以便在手術(shù)前有時間改善營養(yǎng)狀況。通過營養(yǎng)狀況風(fēng)險檢測，采取積極的術(shù)前干預(yù)以改善譫妄預(yù)后。當(dāng)MNA-SF評分顯示“有風(fēng)險”時，在推薦手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備程序可調(diào)整為“暫?！?，以改善患者社會、精神、心理和代謝等整體健康狀況。

本研究尚存在諸多局限性：本研究僅為觀察性的研究設(shè)計，不能從研究結(jié)果中推斷出因果關(guān)系；當(dāng)前研究的樣本量相對較小，且研究樣本主要是同質(zhì)的，為單一中心的單病種(腰椎退變性側(cè)彎)患者，缺乏多樣性；未將手術(shù)節(jié)段、術(shù)中出血量及手術(shù)時間等混雜因素納入研究；本研究未探討其他可能在SSD中起作用的風(fēng)險因素(構(gòu)成了其他74%的差異)。

綜上，術(shù)前營養(yǎng)狀況與老年人腰椎術(shù)后出現(xiàn)SSD相關(guān)；應(yīng)當(dāng)將營養(yǎng)風(fēng)險評估納入老年人術(shù)前常規(guī)的譫妄預(yù)防策略之中；評估術(shù)前營養(yǎng)狀況可能會減少老年人腰椎術(shù)后SSD的發(fā)生并預(yù)防因SSD造成的不良影響；但是本研究結(jié)果是否同樣適用于其他手術(shù)方式的老年患者有待進(jìn)一步的研究。