馬蘇蘇，謝穎楨，金佳欣，王莉茹，劉 嫻

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 東城 100010）

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）多表現(xiàn)為面癱、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙等可恢復(fù)性的神經(jīng)功能缺損癥狀，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)短暫性和局灶性缺血引起[1]，發(fā)作后未來的數(shù)周甚至數(shù)天之內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性很大[2]。腦卒中具有高致殘率、高死亡率，一旦發(fā)生，將給家庭和社會(huì)帶來很大負(fù)擔(dān)。TIA 屬于中醫(yī)中風(fēng)病先兆證范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)先兆的認(rèn)識(shí)最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》“氣血未并，五臟安定，肌肉蠕動(dòng)，命日微風(fēng)”，其多表現(xiàn)為肢體麻木、言語蹇澀、一過性肢體癱軟等癥[3]，經(jīng)適當(dāng)調(diào)護(hù)治療，可延緩甚至防止中風(fēng)的發(fā)生[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上多使用抗血小板等治療方式[5-6]，存在出血風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)針灸療法臨床療效肯定，但推廣應(yīng)用較少[7]。筆者查閱文獻(xiàn)，對(duì)臨床常用針刺處方進(jìn)行分析整理，旨在為臨床研究和應(yīng)用提供新的啟示。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 中文數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)，英文數(shù)據(jù)庫為PubMed。

1.2 檢索策略 各數(shù)據(jù)庫均采用專業(yè)檢索，時(shí)間為自建庫至2021 年9 月。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“溫針灸”“電針”“TIA”“中風(fēng)先兆”“短暫性腦缺血發(fā)作”，英文檢索詞為“Electroacupuncture”“Acupuncture”“Apoplexy aura”“Transient Ischemic Attack”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為以國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的中風(fēng)病先兆證或短暫性腦缺血發(fā)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床患者；②干預(yù)措施為針刺、電針、溫針灸；③研究方式為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；④文獻(xiàn)針刺處方記錄完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象無明確診斷，或診斷為后循環(huán)缺血性眩暈等非短暫性腦缺血發(fā)作診斷的文獻(xiàn)；②干預(yù)方式為穴位注射、穴位貼敷等非針刺干預(yù)，或針刺合并藥物治療等針刺為非單一干預(yù)變量的文獻(xiàn)；③研究方式為病案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；④一稿多投或經(jīng)多方對(duì)比篩選為同一數(shù)據(jù)來源的文獻(xiàn)，取數(shù)據(jù)較為不完整的予以排除。

1.5 篩選提取 將各數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)初步排除后導(dǎo)入NoteExpress 軟件，去重，由兩名研究人員分別按照既定納排標(biāo)準(zhǔn)逐篇閱讀篩選，提取其治療方式、針刺處方等，存疑文獻(xiàn)則由第3 位研究人員最終確定。

1.6 數(shù)據(jù)清洗 以《針灸學(xué)》[8]為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，如將人中穴統(tǒng)稱為水溝穴[8]132，將絕骨穴統(tǒng)稱為懸鐘穴[8]119；頸夾脊在《針灸學(xué)》[8]未記載，其由華佗夾脊發(fā)展而來，位于頭頸部，屬經(jīng)外奇穴[9-10]；供血穴為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高維濱教授所創(chuàng)，在足少陽膽經(jīng)通路上，風(fēng)池穴直下1.5 寸處，位于頭頸部[11-12]。

1.7 數(shù)據(jù)分析

1.7.1 描述性統(tǒng)計(jì) 運(yùn)用Microsoft Excel 對(duì)納入針刺處方所使用腧穴、腧穴歸經(jīng)、腧穴分布、特定穴屬性進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.7.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用IBM SPSS Clementine 12.0 軟件對(duì)高頻腧穴（頻次≥7 次）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。選用Apriori 算法，設(shè)置規(guī)則支持度≥20%，置信度≥80%，規(guī)則提升度設(shè)置1，建立網(wǎng)狀圖及關(guān)聯(lián)規(guī)則模型，挖掘關(guān)聯(lián)密切的腧穴組合。

1.7.3 聚類分析 運(yùn)用IBM SPSS 26.0 軟件對(duì)高頻腧穴（頻次≥7 次）進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，形成聚類樹狀圖，探索可能存在的針刺處方組穴規(guī)律。

2 結(jié)果

共納入60 個(gè)針刺處方，47 個(gè)腧穴，處方中腧穴個(gè)數(shù)最多14 個(gè)，最少為1 個(gè)。

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

2.1.1 腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 腧穴使用總頻次為336 次，其中排名前5 位的是百會(huì)（34 次）、風(fēng)池（29 次）、頸夾脊（22 次）、大椎（15 次）、風(fēng)府（15 次）。使用頻次≧7 次腧穴共20 個(gè)。見表1。

表1 高頻腧穴統(tǒng)計(jì)表

2.1.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 歸經(jīng)分析顯示，所有腧穴共涉及14 條經(jīng)脈，以及4 個(gè)經(jīng)外奇穴。督脈使用頻數(shù)最高（146 次），涉及腧穴最多（15 個(gè)），可見督脈是針刺治療TIA 的常用經(jīng)脈。4 個(gè)經(jīng)外奇穴（頸夾脊、四神聰、太陽、十宣穴）使用總頻次為36 次，說明經(jīng)外奇穴對(duì)治療TIA 也有很好的療效。見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.1.3 腧穴分布統(tǒng)計(jì) 本研究以《針灸學(xué)》[8]144-153為參照標(biāo)準(zhǔn)，將人體腧穴分成5 個(gè)部分，分別為頭頸部、上肢部、胸腹部、背部、下肢部。頭頸部腧穴最多，涉及百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、風(fēng)府等19 個(gè)腧穴，占比39.58%；其次為下肢部，涉及三陰交、太沖、足三里等7 個(gè)腧穴，占比22.92%。見表3。

表3 腧穴分布統(tǒng)計(jì)表

2.1.4 特定穴統(tǒng)計(jì) 納入的針刺處方，共使用9 種特定穴，涉及29 個(gè)腧穴，累計(jì)257 次。交會(huì)穴應(yīng)用最廣，使用129 次，涉及百會(huì)、風(fēng)池、大椎等11 個(gè)腧穴，占比27.5%；使用頻次前兩位的特定穴為百會(huì)穴和風(fēng)池穴，均為交會(huì)穴，郄穴未涉及。見表4。

表4 特定穴統(tǒng)計(jì)表

2.2 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用IBM SPSSClemetine 12.0 對(duì)頻數(shù)排名前20 位的高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖。腧穴與腧穴之間的連線越粗，表明兩者之間的關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。圖中百會(huì)-風(fēng)池、百會(huì)-風(fēng)府、大椎-頸夾脊之間的連線較粗，說明腧穴之間的聯(lián)系較緊密，常作為腧穴組合成對(duì)出現(xiàn)，見圖1。

圖1 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)狀圖

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析使用Apriori 算法，設(shè)置規(guī)則支持度≥20%，置信度≥80%，規(guī)則提升度設(shè)置1，前項(xiàng)設(shè)置≤3。支持度表示在所納入的針刺處方中前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，置信度表示在一個(gè)針刺處方中前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率。本研究共得到關(guān)聯(lián)較緊密的腧穴規(guī)則23 條，其中二階關(guān)聯(lián)10 組，見表5；三階關(guān)聯(lián)10 組，見表6；四階關(guān)聯(lián)3 組，見表7。

表5 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析二階關(guān)聯(lián)表

表6 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析三階關(guān)聯(lián)表

表7 高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析四階關(guān)聯(lián)表

2.3 聚類分析 應(yīng)用IBM SPSS 26.0 軟件系統(tǒng)聚類法，選擇組間連接及皮爾遜相關(guān)性，對(duì)高頻腧穴進(jìn)行聚類分析。如圖2 所示，高頻腧穴在距離為16 處聚為5 類，分別為（1）百會(huì)-頸夾脊-大椎-風(fēng)府-啞門-至陽-命門-身柱-腰陽關(guān)-神道；（2）風(fēng)池-天柱-四神聰；（3）合谷-太沖-足三里-太溪；（4）三陰交-內(nèi)關(guān)；（5）水溝。

圖2 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 腧穴頻次統(tǒng)計(jì)分析 百會(huì)穴使用最多，有34 個(gè)處方中應(yīng)用百會(huì)穴。百會(huì)位于顛頂，兩耳尖直上，是督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的會(huì)穴，名“三陽五會(huì)”[13]。《針灸大成》述：“猶天之極星居北……百病皆治。”百會(huì)為經(jīng)脈會(huì)聚之處，連續(xù)周身經(jīng)穴，針刺或艾灸百會(huì)可安神定志、升陽舉陷、醒腦開竅[14]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)電針結(jié)合針刺百會(huì)、大椎穴可促進(jìn)大鼠腦缺血周圍組織中GAP-43 基因的表達(dá)，從而可改善腦血管的缺血狀態(tài)[15]。臨床常用于治療中風(fēng)、頭痛、眩暈、痔瘡、耳鳴等多種疾病。

3.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 督脈取穴最多，涉及15 個(gè)腧穴。督脈與腦關(guān)系密切，一則其循行入腦，《難經(jīng)》記載：“督脈者……起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍t督脈又為陽脈之海、諸陽之會(huì)，為腦與臟腑之間經(jīng)絡(luò)氣血聯(lián)系的橋梁[16]。有研究通過慢性腦缺血大鼠的督脈電針實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)督脈電針可改善大鼠腦缺血梗死灶邊緣區(qū)p53、BDNF 表達(dá)，改善腦缺血后神經(jīng)元損傷修復(fù)[17]。針刺督脈可激發(fā)調(diào)暢督脈陽氣，調(diào)動(dòng)陽氣為用，進(jìn)而溝通周身氣血流暢通達(dá)，平衡陰陽，促進(jìn)腦及機(jī)體功能恢復(fù)。

3.3 腧穴分布統(tǒng)計(jì)分析 頭頸部腧穴最多，包括百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊等19 個(gè)穴位。其次為下肢部，包括三陰交、太沖等11 個(gè)穴位。頭為諸陽之會(huì)，是手足三陽經(jīng)氣銜接交會(huì)而后周流全身之處，陽脈之?！矫}起自小腹內(nèi)，挾下焦元?dú)庑杏诒巢颗c足太陽之脈并行，至頭與手足三陽脈相交匯而陽氣大盛。腦為神明之府，腦藏于頭內(nèi)，張錫純言“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用處于心?！?/p>

下肢部腧穴三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰三經(jīng)交會(huì)之處，可滋補(bǔ)肝腎，又可主神志病。太沖為足厥陰肝經(jīng)子穴，主瀉肝火調(diào)情志，又可調(diào)暢周身氣血。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，為健脾益氣之要穴，刺之可健脾祛濕，又可引氣下行而主神志病?？梢娽槾烫幏剿x下肢部腧穴多從滋補(bǔ)氣血陰陽的角度調(diào)動(dòng)周身氣血，平衡陰陽，起到臣為君使、臣助君力的效果。

3.4 特定穴統(tǒng)計(jì)分析 交會(huì)穴應(yīng)用最廣，其次為五輸穴。交會(huì)穴的記載始見于《針灸甲乙經(jīng)》，為兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)相交會(huì)合的腧穴，既得本經(jīng)本氣所養(yǎng)，又得他經(jīng)經(jīng)氣，因此針刺交會(huì)穴可同時(shí)調(diào)動(dòng)腧穴附近及相交合的經(jīng)脈經(jīng)氣，貫通表里，促進(jìn)氣血流轉(zhuǎn)[18]。五輸穴是十二經(jīng)脈中分布在肘膝關(guān)節(jié)之下，被稱為“井滎輸經(jīng)合”的5 個(gè)穴位，十二經(jīng)共60 個(gè)?！鹅`樞》記載：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合，”此為經(jīng)氣似河流般由小到大，由淺入深的過程?！半蜓ㄋ冢髦嗡?，經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，如太沖除可療下肢痿痹，還可治療肝經(jīng)所過的頭面五官及婦科病癥，以及情志疾病及中風(fēng)、癲癇等病。針刺交會(huì)穴及五輸穴可起到事半功倍的效果。

3.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本研究中，支持度20%，置信度=100%的4 組強(qiáng)關(guān)聯(lián)性腧穴，為百會(huì)-風(fēng)府、大椎-啞門、百會(huì)-啞門、百會(huì)-啞門-大椎。百會(huì)穴為三陽五會(huì)之穴，位于督脈上，可升陽舉陷、醒腦開竅；風(fēng)府穴為督脈與陽維脈交會(huì)穴，《針灸穴名解》云：“為風(fēng)邪最易儲(chǔ)積與治風(fēng)所宜取之處，有清熱散風(fēng)、化痰開竅之力?！薄缎嗅樦敢琛吩疲骸盎蜥橈L(fēng)，先向風(fēng)府、百會(huì)中?！眱裳ù钆涔沧嚅_竅散風(fēng)之功。大椎穴為督脈與足三陽經(jīng)交會(huì)穴，《針灸穴名解》云：“為督脈諸穴之在橫膈以上者，調(diào)益陽氣之總綱……故凡陰陽交爭(zhēng)一方偏勝不得其平者，多取本穴以調(diào)之。”啞門為督脈與陽維脈的交會(huì)穴，《針灸穴名解》曰：“有通經(jīng)絡(luò)、開神竅、治失語之功。”大椎與啞門相配伍，相得益彰，可調(diào)益陽氣，以增通經(jīng)開竅之力。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為“醒腦開竅”是中風(fēng)早期或超早期重要的治療方法[19]，百會(huì)、大椎、啞門三者相須為用，調(diào)益周身陰陽氣血，以助益開神竅之力。

3.6 聚類分析 根據(jù)聚類分析結(jié)果，第一類腧穴為百會(huì)、頸夾脊、大椎、風(fēng)府、啞門、至陽、命門、身柱、腰陽關(guān)、神道，除頸夾脊外，均為督脈腧穴。頸夾脊是在華佗夾脊基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來，循督脈及太陽經(jīng)脈，功能與督脈及膀胱經(jīng)關(guān)系密切，針刺頸夾脊可以通暢督脈及膀胱經(jīng)，進(jìn)而調(diào)和陰陽[20]。此組腧穴為天津中醫(yī)藥大學(xué)李平教授在師承石學(xué)敏院士針法基礎(chǔ)上，創(chuàng)立的“通督調(diào)神”針法的，李平教授認(rèn)為調(diào)神是醒腦開竅的核心思想，督脈與腦、心的關(guān)系密切，調(diào)節(jié)督脈可通髓達(dá)腦，改善精神活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)功能[21]。

第二類腧穴為風(fēng)池、天柱、四神聰，此組腧穴均位于頭部督脈兩側(cè)。風(fēng)池為足少陽與陽維脈之交會(huì)穴，《針灸穴名解》謂其“穴在腦后，與風(fēng)府相平，為風(fēng)之所匯”。中風(fēng)先兆多由于內(nèi)在積損而復(fù)遇風(fēng)邪引動(dòng)而發(fā)[22]，風(fēng)池穴為治風(fēng)要穴，善治一切內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，且風(fēng)池與陽蹺脈有關(guān)[23]，陽蹺脈司肢體運(yùn)動(dòng)及目之開闔，因而風(fēng)池尚可療肢體經(jīng)絡(luò)病及目疾。天柱穴位于頸后，《針灸穴名解》云：“人之頭位高而有天象……是處猶如擎天之柱。”《國(guó)語·周語》云：“天之所支，不可壞也?！薄督疳樏坊ㄔ娾n》云：“天柱將頹眩暈生，頭疼項(xiàng)強(qiáng)脊難伸。”《針灸大成》曰：“主足不任身體……頭風(fēng)，鼻不知香臭。”故刺天柱可清散頭風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)。四神聰為經(jīng)外奇穴，最早見于《銀海精微》，如今醫(yī)家所公認(rèn)的取穴方式為《太平圣惠方》所載，百會(huì)穴前后左右各旁開一寸，前后神聰位于督脈，善調(diào)神補(bǔ)髓，左右神聰尤善鎮(zhèn)靜解痙[24]。此組腧穴搭配可祛散頭風(fēng)、醒腦通經(jīng)。

第三類腧穴為合谷、太沖、足三里、太溪。此組穴位均為五輸穴，位于四肢，偏重于周身氣血的調(diào)動(dòng)與補(bǔ)養(yǎng)。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，針刺合谷可通暢頭面氣血，《玉龍歌》載：“頭面縱有諸樣癥，一針合谷效如神?！碧珱_穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，為肝臟原氣經(jīng)過和留止的部位，肝為風(fēng)臟，《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！迸R床上常以合谷與太沖穴聯(lián)用，名為“開四關(guān)”，兩穴相伍，一氣一血，一陽一陰，可促進(jìn)周身氣血流動(dòng)通達(dá)，對(duì)缺血區(qū)腦組織有一定的保護(hù)作用[25]。足三里為胃下合穴，位于多氣多血的足陽明經(jīng)，為強(qiáng)壯保健大穴，針刺或艾灸足三里均可健運(yùn)脾胃，補(bǔ)虛強(qiáng)壯；太溪為腎經(jīng)本穴，可滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)太溪穴為“回陽九穴之一”，具回陽救逆之功，可調(diào)動(dòng)腎中生命元?dú)?，使氣血周流全身[26]。足三里健運(yùn)脾胃補(bǔ)氣，太溪穴滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)血，臨床上常兩穴聯(lián)用治療多種內(nèi)外科疾病。

第四類腧穴為三陰交、內(nèi)關(guān)。三陰交為足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)交會(huì)穴，可治脾胃疾病、下肢病及神志病?！秷D翼》云：“三陰交主中風(fēng)卒厥，不省人事，渾身浮腫?！眱?nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，為八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，主治心胸部疾病、中風(fēng)、眩暈及癲狂等神志病，針刺內(nèi)關(guān)、三陰交可激活大腦雙側(cè)額中回、中央后回及對(duì)側(cè)頂下小葉的功能區(qū)[27]，臨床上常兩者聯(lián)用以醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)。

第五類腧穴為水溝穴，水溝穴即人中，位于督脈，開竅醒神之力較強(qiáng)，臨床常用于治療暈厥、中暑、急性腰扭傷等，為臨床急救大穴，可促進(jìn)神志恢復(fù)。

三陰交、內(nèi)關(guān)、水溝在距離為18 處合為一類，為石學(xué)敏院士治療中風(fēng)病“醒腦開竅”針法的主要腧穴，在中風(fēng)病的臨床應(yīng)用中有較好療效。石院士認(rèn)為中風(fēng)發(fā)生時(shí)，無論有無意識(shí)障礙均屬于急癥，應(yīng)以開竅醒神為要，是中風(fēng)超早期的重要治療方法，可改善腦血流，保護(hù)腦組織[28]。

4 結(jié)論

從本研究結(jié)果分析來看，TIA 的針刺選穴以頭部為主，選用督脈腧穴調(diào)動(dòng)陽氣，注重風(fēng)池、四關(guān)、太溪、足三里相配伍，以補(bǔ)養(yǎng)及鼓舞周身氣血，并應(yīng)用水溝、內(nèi)關(guān)醒腦開竅以恢復(fù)大腦功能。中風(fēng)發(fā)生前多有先兆[29]，《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論》中提出：“中風(fēng)者，具有先兆之證，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁或手足不用，或肌肉蠕動(dòng)者，三年內(nèi)必有大風(fēng)之至?！敝嗅t(yī)治療方式可調(diào)衡陰陽治未病，在中風(fēng)預(yù)防方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[30]，在臨床積極推廣應(yīng)用將大有裨益。