鐘小明＊ 鐘 梅 謝忠麗 黃 青 葉劍英

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，江西 贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護理部，江西 贛州341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心，江西 贛州341000)

0 引言

標準化病人（Standardized patient，SP）又稱模擬病人，是指經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能夠準確、逼真、可重復(fù)地再現(xiàn)出病例所要求的疾病特征、心理社會特征和情感反應(yīng)，能夠參與完成病史采集、體格檢查、溝通交流、人文關(guān)懷等臨床能力教學(xué)和考核工作的人員[1]。自Barrows和Abrahamson倡導(dǎo)以來，SP已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育的各個領(lǐng)域，對提高學(xué)生知識、臨床技能、溝通技巧和學(xué)習(xí)積極性發(fā)揮了重要作用。兒科學(xué)是一門專業(yè)性、實踐性很強的臨床課程，但服務(wù)對象特殊，患兒情感和情緒具有重要的診斷價值，病情往往需要監(jiān)護人轉(zhuǎn)述，對SP提出了更高的要求。為此，人們改革選拔模式，以能力需求為導(dǎo)向，自2018年起開始培訓(xùn)兒科護理人員作為醫(yī)學(xué)生兒科模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)課程SP，建立兒科實踐教學(xué)穩(wěn)定的SP庫，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年12月以贛南醫(yī)學(xué)院五年制臨床本科專業(yè)五年級學(xué)生80人作為研究對象。依據(jù)SP選拔模式的不同，將實驗對象分為實驗組和對照組。實驗組40人，其中男生18人，女生22人，平均年齡為（23.30±4.25）歲。對照組40人，其中男生19人，女生21人，平均年齡為（23.30±3.66）歲。兩組學(xué)生的一般資料、學(xué)習(xí)成績對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

兩組教學(xué)方法相同，開展16學(xué)時的兒科模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)課程[2]，將教學(xué)過程分成理論講授階段、基本技能示范教學(xué)與訓(xùn)練階段、臨床實景模擬訓(xùn)練階段和考核階段4個階段。

1.2.2 SP招募

對照組SP向社會招募志愿者15人，招募條件：女性，年齡不限，中專以上學(xué)歷，具備奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責任心等素質(zhì)。招募方式：通過在報刊宣傳、新媒體推廣等形式發(fā)布招募信息。工作待遇：40元/小時。實驗組SP在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科護理人員中招募15人，招募條件：女性，中專以上學(xué)歷，具備奉獻精神、工作熱情、團隊合作精神、責任心等素質(zhì)。招募方式：自愿參加。工作待遇：40元/小時。

1.2.3 SP培訓(xùn)

遴選熱愛教學(xué)工作、臨床實踐教學(xué)能力強的教師作為SP培訓(xùn)教師并編寫劇本。SP的培訓(xùn)采用四階段教學(xué)法，第一階段基礎(chǔ)培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括SP基礎(chǔ)知識、表演基本知識與技巧、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn)；第二階段能力培訓(xùn)，包括病歷摘要分析、關(guān)鍵詞記憶、表演演練及反饋評價能力訓(xùn)練；第三階段完整模擬演練；第四階段模擬實踐階段。實驗組SP的培養(yǎng)步驟與對照組相同，重點放在第三和第四階段，側(cè)重培養(yǎng)SP描述癥狀和體征的通俗化語言，避免自身固有的對疾病癥狀、體征的認識或醫(yī)學(xué)思維影響到學(xué)生。

1.2.4 SP考核及聘用

兩組的考核和聘用方法相同。SP考核包括日常考核、集中考核和定期考核，首先SP培訓(xùn)教師培訓(xùn)過程中注重觀察每一位SP應(yīng)聘志愿者的表演和能力，培訓(xùn)結(jié)束后，組織對SP集中情景模擬考核，不僅考核SP是否能勝任工作，而且根據(jù)SP應(yīng)聘志愿者的表現(xiàn)和特點進行再指導(dǎo)和再培訓(xùn)。對于已經(jīng)應(yīng)聘的SP，每隔一段時間對其進行工作態(tài)度、能力與水平的評估。對于SP考核合格的志愿者與之簽訂SP合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保SP隊伍管理有依有據(jù)。

1.2.5 SP應(yīng)用與管理

SP在醫(yī)學(xué)教育中擔任三重身份，即表演者、評估者和指導(dǎo)者。SP日常管理由專人負責，根據(jù)SP的工作勝任能力、工作時間等因素，確定應(yīng)用的工作項目。

1.3 觀察指標

（1）觀察學(xué)生的臨床實踐能力得分，包括病史歸納能力（0～100分）、體格檢查（0～100分）、診療操作（0～100分）、醫(yī)患溝通（0～100分）共4項指標。（2）觀察學(xué)生對SP滿意度。（3）教師對SP評價。（4）SP團隊的穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSSStatistics 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P〈0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床實踐能力得分

實驗組學(xué)生病史歸納能力（92.90±11.04）分、醫(yī)患溝通（92.53±3.24）分，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），見表1。

表1 學(xué)生臨床實踐能力對比(分，±s)

表1 學(xué)生臨床實踐能力對比(分，±s)

?組別 病史歸納 體格檢查 診療操作 醫(yī)患溝通對照組（n=40） 88.40±3.97 86.68±6.52 89.05±6.52 82.75±7.82實驗組（n=40） 92.90±11.04 87.73±4.76 90.53±5.45 92.53±3.24 t值 -2.440 -0.823 -1.097 -7.305 P值 0.017 0.413 0.276 0.000

2.2 SP滿意度

實驗組學(xué)生對SP滿意度為95.00%，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），見表2。

表2 學(xué)生對SP滿意度對比[人(%)]

2.3 教師對SP評價

教師對SP滿意度為97.50%，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），見表3。

表3 教師對SP評價對比[人(%)]

2.4 SP團隊3年的穩(wěn)定性比較

在整個實驗過程中，對照組SP有10人退出，實驗組SP有2人退出，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），見表4。

表4 3年SP更換情況[人(%)]

3 討論

近年來，隨著我國醫(yī)學(xué)教育與世界的融合與創(chuàng)新，SP作為模擬醫(yī)學(xué)教育的重要輔助教具，已經(jīng)大量在實踐中運用。據(jù)調(diào)查，有50%的醫(yī)學(xué)中心將SP作為在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structural Clinical Examination，OSCE）考評的手段[3]。相對于實物模型或真實患者，SP在病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷上優(yōu)勢明顯[4-6]，而且，可以反復(fù)利用，SP還可以對學(xué)生的臨場表現(xiàn)給予形成性評價。但是，基于SP的模擬醫(yī)學(xué)教育也存在一些弊端，主要體現(xiàn)在：（1）由于對劇本的記憶、理解、表演能力、點評能力的掌握程度有差異，雖然在參于教學(xué)與考核前接受了嚴格的培訓(xùn)與考核，但因解讀劇本能力不同，對病例劇本的掌握程度不同，導(dǎo)致SP表演難以實現(xiàn)完全同質(zhì)性，細節(jié)表達方面存在差異。（2）由于SP工作具有機動性和臨時性的特點，要求SP調(diào)度方便，而且許多劇本需要中青年SP扮演，如扮演新生兒患者的父母等，很多SP常因個人或家庭原因終止志愿服務(wù)工作，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院必須再次投入大量人力、物力、財力重新組織招募，SP工作經(jīng)驗也無法積累。

針對以上不足，本實驗在兒科護理人員中招募兒科模擬醫(yī)學(xué)課程專用的SP，雖然培訓(xùn)時間與傳統(tǒng)SP時間相同，但由于兒科護理人員本身具備了人體解剖學(xué)、病理生理學(xué)、兒科護理學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識，第一階段基礎(chǔ)培訓(xùn)、第二階段能力培訓(xùn)比較輕松，在第三和第四階段，重點培養(yǎng)SP描述癥狀和體征的通俗化語言，避免自身固有的對疾病癥狀、體征的認識或醫(yī)學(xué)思維影響到學(xué)生。實驗學(xué)生的病史采集能力和醫(yī)患溝通能力均明顯優(yōu)于對照組，教師、學(xué)生對SP的評價良好，這可能與實驗組SP本身從事護理工作，長期接觸患兒，更能識別患者癥狀和體驗患兒家長情緒更精準，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責任感也更強。教師在評價SP時，實驗組SP培訓(xùn)輕松，協(xié)作性更高，教師滿意度高。實驗的3年里，對照組SP更換頻繁，培訓(xùn)成本明顯增加，教師的壓力增加，這可能也間接地造成了對照組SP滿意度下降，實驗組由于來源于本院兒科護理人員，工作穩(wěn)定，SP工作與日常護理工作可以相互兼顧協(xié)調(diào)，穩(wěn)定性具有明顯優(yōu)勢。

4 結(jié)語

從兒科護理人員中招募SP能夠提高醫(yī)學(xué)生兒科模擬醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)效果，受到師生的一致好評，能夠保證SP隊伍的相對穩(wěn)定。但是應(yīng)該指出的是，短時間的模擬教學(xué)對填補教學(xué)資源不足和克服現(xiàn)有實踐教學(xué)手段的弊端是有益的，但SP不是真實患者，這種表演場景與臨床實際有很大的差距，讓學(xué)生長期在模擬環(huán)境中成長是不利的。