楊 濤, 李 俊, 張 紅, 丁 炯

頜面外科

咬肌神經(jīng)口內(nèi)入路的應(yīng)用解剖學(xué)研究

楊 濤, 李 俊, 張 紅, 丁 炯

目的進(jìn)一步探討從口內(nèi)入路咬肌神經(jīng)的解剖方式和毗鄰關(guān)系特點(diǎn)，為臨床行咬肌神經(jīng)切斷手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法將甲醛固定12個月以上的12具成年尸頭標(biāo)本，從標(biāo)本中部矢狀劈開，共23側(cè)，去除頭面部皮膚及皮下組織，顯露咬肌，將咬肌下端止點(diǎn)自下頜骨剝離，在顴骨的咬肌前緣和后緣鋸斷顴骨，將咬肌瓣向后上翻轉(zhuǎn)，顯露咬肌間隙，精細(xì)分離咬肌神經(jīng)干進(jìn)入咬肌處和在肌肉內(nèi)的走行，測量相應(yīng)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果咬肌神經(jīng)在咬肌內(nèi)側(cè)，自顳肌腱后緣進(jìn)入咬肌間隙后，在咬肌筋膜下走行，逐漸進(jìn)入肌肉深層，走行約(8.86±3.07) mm后，多數(shù)分為前后2支主干，并與咬肌血管伴行。咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣穿出點(diǎn)到神經(jīng)分叉點(diǎn)距離為：左側(cè)(9.84±2.88) mm，右側(cè)(7.88±3.08) mm；咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)到咬肌顴骨附著點(diǎn)前緣距離為：左側(cè)(56.14±3.33) mm，右側(cè)(56.23±4.35) mm；咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)到下頜切跡最低點(diǎn)距離為：左側(cè)(12.70±2.51) mm，右側(cè)(11.30±3.31) mm；咬肌神經(jīng)繞出顳肌腱點(diǎn)距下頜支前緣凹陷處距離為：左側(cè)(38.09±5.00) mm，右側(cè)(36.48±5.32) mm。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較左側(cè)和右側(cè)咬肌神經(jīng)與各解剖點(diǎn)的距離，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論咬肌神經(jīng)走行較穩(wěn)定，周圍有典型的解剖標(biāo)記，口內(nèi)入路顯露咬肌神經(jīng)可行，可以設(shè)計(jì)口內(nèi)入路咬肌神經(jīng)切斷手術(shù)。

咬肌神經(jīng)； 口內(nèi)入路； 解剖學(xué)

近代東方女性以卵圓形的面形為美，并有追求小臉的趨勢，而縮窄面形的橫向距離已經(jīng)成為當(dāng)下美容整形的主要治療項(xiàng)目。由于咬肌是影響下面部寬度的重要因素，因此，縮小咬肌成為美容整形中重要的項(xiàng)目之一[1]。肉毒毒素治療咬肌肥大是目前的主要方法[2-3]，但6個月后咬肌逐漸恢復(fù)，求美者需要反復(fù)注射，治療費(fèi)用昂貴。由于咬肌的血液供應(yīng)豐富，部分切除可伴發(fā)術(shù)中出血、面神經(jīng)分支損傷、雙側(cè)不對稱等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。而咬肌的出血可通過肌肉間隙滲到氣管周圍壓迫呼吸道，引起窒息，因此，咬肌在下頜角截骨術(shù)中或術(shù)后是否進(jìn)行處理，目前仍有爭議[5]。國外有學(xué)者主張下頜角截骨后，咬肌不予處理[6-8]。自2011年1月至2013年12月，我們設(shè)立此研究，希望通過此課題能為設(shè)計(jì)口內(nèi)入路的咬肌神經(jīng)切斷手術(shù)提供技術(shù)支持，以建立安全有效并持久的縮小咬肌的手術(shù)方法。

1 實(shí)驗(yàn)材料

12具成年尸頭均來自南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系。所有尸頭均用甲醛固定12個月以上。

2 實(shí)驗(yàn)方法

從標(biāo)本中部矢狀劈開，去除頭面部皮膚及皮下組織，顯露咬肌，將咬肌下端止點(diǎn)自下頜骨剝離，在顴骨的咬肌前緣和后緣鋸斷顴骨，將咬肌瓣向后上翻轉(zhuǎn)，精細(xì)分離咬肌神經(jīng)干進(jìn)入咬肌處，及其在肌肉內(nèi)的走行，用游標(biāo)卡尺測量咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A至神經(jīng)分叉點(diǎn)B的距離，咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A到咬肌顴骨附著點(diǎn)前緣C的距離，咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A到下頜切跡最低點(diǎn)D的距離，咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A到下頜支前緣凹陷處點(diǎn)E的距離。對該區(qū)的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量；對某些特殊的結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要的拍照。所得數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(圖1)。

3 結(jié)果

3.1 口內(nèi)入路咬肌神經(jīng)的組織層次 口內(nèi)入路咬肌神經(jīng)的組織層次是口腔黏膜、黏膜下組織、顳肌肌肉和肌腱、咬肌的內(nèi)側(cè)肌膜、咬肌及其伴行血管。

3.2 咬肌神經(jīng)主干的毗鄰關(guān)系 咬肌的神經(jīng)由下頜神經(jīng)前干發(fā)出，然后從翼外肌上緣與蝶骨大翼顳下淺出，繞顳肌腱后方后,走行在咬肌間隙內(nèi)，經(jīng)下頜切跡上方在咬肌的后緣上端淺、中層間進(jìn)入咬肌并在肌肉內(nèi)分支后，多數(shù)分為前后2支主干。神經(jīng)主干在咬肌間隙解剖定位：①咬肌神經(jīng)繞出顳肌腱點(diǎn)A距第1支分支B的距離為左側(cè)(9.84±2.88) mm、右側(cè)(7.88±3.08) mm；②咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A到咬肌顴骨附著點(diǎn)前緣C的距離為左側(cè)(56.14±3.33) mm、右側(cè)(56.23±4.35) mm；③咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)A到下頜切跡最低點(diǎn)D的距離為左側(cè)(12.70±2.51) mm、右側(cè)(11.30±3.31) mm；④咬肌神經(jīng)繞出顳肌腱點(diǎn)A距下頜支前緣凹陷處點(diǎn)E的距離為左側(cè)(38.09±5.00) mm、右側(cè)(36.48±5.32) mm。左側(cè)和右側(cè)比較，咬肌神經(jīng)繞出顳肌肌腱處A至上下支分叉處B的距離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.47,P=0.15)；咬肌神經(jīng)繞出顳肌肌腱處A至咬肌于顴骨附著處前緣C的距離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.05,P=0.95)；咬肌神經(jīng)繞出顳肌肌腱處A至下頜切跡最低點(diǎn)D的距離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.12,P=0.27)；咬肌神經(jīng)繞出顳肌肌腱處A至下頜支前緣凹陷處E的距離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.74,P=0.46)。

4 討論

臨床上針對面部輪廓整形的方法很多[9-10]，咬肌的縮小是下面部整形的主要項(xiàng)目，臨床上常用肉毒毒素治療咬肌肥大[11]，但肉毒毒素療效維持時間只有6個月，近年來相關(guān)的長效治療方法也在不斷地探索中。有學(xué)者已經(jīng)開展選擇性小腿腓腸肌神經(jīng)的選擇性切斷臨床工作[12]。黃進(jìn)軍等[12-13]采用選擇性神經(jīng)切斷的原理和手術(shù)方法解決了咬肌肥大的問題，并已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)，建立動物模型。從口內(nèi)入路切斷咬肌神經(jīng)是美容手術(shù)的基本原則[14]。但咬肌神經(jīng)位置較深，臨床手術(shù)中顯露困難，故進(jìn)行口內(nèi)入路咬肌神經(jīng)解剖研究，探究咬肌神經(jīng)和周圍相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系十分重要。我們在相對容易顯露的咬肌間隙內(nèi)進(jìn)行咬肌神經(jīng)的解剖，選擇了咬肌神經(jīng)繞出顳肌肌腱處、上下支分叉處、咬肌于顴骨附著處前緣、下頜切跡最低點(diǎn)、下頜支前緣凹陷處為相關(guān)參照點(diǎn)進(jìn)行測量而得到相應(yīng)的解剖關(guān)系。實(shí)際手術(shù)中在下頜骨升支前緣處切開黏膜，顯露下頜骨升支，下頜骨升支和咬肌之間的咬肌間隙內(nèi)分離到顳肌腱后緣處，在距離下頜支前緣凹陷處距離為(37.25±5.11) mm處仔細(xì)尋找，應(yīng)該可以較易找到咬肌神經(jīng)，并可分離出約10.00 mm的神經(jīng)，將其部分切除，可長期有效地改善咬肌肥大。

圖1 左側(cè)咬肌區(qū)咬肌神經(jīng)所處位置測量方法示意(A∶咬肌神經(jīng)自顳肌腱后緣繞出點(diǎn)；B∶神經(jīng)分叉點(diǎn)；C∶咬肌顴骨附著點(diǎn)前緣；D∶下頜切跡最低點(diǎn)；E∶下頜支前緣凹陷處)

Fig1 The measuring method of superficial layers in masseteric region of the left face (A∶trailing edge of temporal tendon; B∶masseter nerve branching point; C∶leading edge of masseter zygomatic attachment point; D∶mandibular notch; E∶mandibular ramus front cavity).

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Appliedanatomyoftheintraoralapproachformasseternerve

YANGTao,LIJun,ZHANGHong,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,NanjingMaternityAndChildHealthCareHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210004,China)

ObjectiveTo further explore the intraoral anatomy of masseter nerve and adjacent tissues, providing anatomical basis for masseter nerve amputation in masseter hypertrophy therapy. Methods: 12 adult cadaver specimens was fixed in formalin for over a year. The specimens were sagittal split from the middle. 23 sides was got and removed the skin and subcutaneous tissue on the head and face. Masseter muscle was exposed. Masseter bottom was peeled from the mandible.MethodsMalar bone was sawed off at the leading and trailing edges of masseter muscle. Masseter space was exposed by flipping masseter disc backwards. The position where masseter nerve trunk gets into the masseter muscle was finely separated. The shape of masseter nerve trunk in the masseter muscle was carefully separated. The measurement data was statistically analyzed.ResultsMasseter nerve was on the inside of the masseter muscle, getting into the masseter space from the trailing edge of temporal tendon, going through the masseteric fascia, gradually deep into the muscle. About (8.86±3.07) mm going through the masseteric fascia, two masseter nerve branches was formed, paralleling with the masseter blood vessels. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the masseter nerve branching point was left side (9.84±2.88) mm, right side (7.88±3.08) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and leading edge of masseter zygomatic attachment point was left side (56.14±3.33) mm, right side (56.23±4.35) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the mandibular notch was: left side (12.70±2.51) mm, right side (11.30±3.31) mm. The distance between the trailing edge of temporal tendon and the mandibular ramus front cavity was: left side (38.09±5.00) mm, right side (36.48±5.32) mm. Left and right facial masseteric nerve comparision of distances between masseter nerve and respective anatomical point was not significantly different.ConclusionThe shape of masseter nerve is stable, surrounded by typical anatomical landmarks. Thus the intraoral approach to expose masseter nerve is feasible, that can be designed for masseter nerve amputation in masseter hypertrophy.

Masseteric Nerve; Intraoral Approach; Anatomy

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(YKK10034)；南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(2012NJMU190)

210004 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院 醫(yī)療美容科(楊 濤,李 俊);南京中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(張 紅,丁 炯)

楊 濤(1973-)，男，江蘇南京人，副主任醫(yī)師，碩士.

李 俊，210004，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院 醫(yī)療美容科，電子信箱：drlijun123@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.009

〗R782.2

A

1673-7040(2014)11-0666-03

2014-10-10)