趙勝祥，趙慶和，佟小強(qiáng)

(1.北京北亞骨科醫(yī)院放射科，北京 102445；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

患者男，64歲， 10 h前無誘因突感上腹腹脹不適，進(jìn)食后加重，排氣正常，排便1次，排便后癥狀未緩解；既往無特殊病史。查體：腹平軟，全腹部壓痛，以臍周明顯，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞14.61×109/L，中性粒細(xì)胞13.41×109/L。腹部CT示小腸腸壁增厚、水腫，管腔部分?jǐn)U張、積液，可見氣液平面，中下腹部腸系膜水腫；腸系膜上動(dòng)脈尚通暢，遠(yuǎn)端部分管腔變細(xì)、扭曲，腸系膜上靜脈遠(yuǎn)端充盈缺損(圖1A)，符合腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis, SMVT)。行急診介入血管造影檢查，以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，送入Cordis 4F C2造影導(dǎo)管行腸系膜上動(dòng)脈造影,見腸系膜上動(dòng)脈主干及分支痙攣，血流減慢，腸系膜上靜脈未顯影(圖1B)，診斷為急性SMVT。遂經(jīng)導(dǎo)管緩慢持續(xù)注入尿激酶40萬U，而后以輸液泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)動(dòng)脈灌注尿激酶40萬U/24 h，并皮下注射低分子肝素鈣5 000 U(3次/天，連用2天)，監(jiān)測凝血功能。術(shù)后第1天患者腹脹減輕，第2天癥狀明顯緩解，經(jīng)留置導(dǎo)管造影復(fù)查示腸系膜上動(dòng)脈痙攣消失，腸系膜上靜脈通暢(圖1C)，撤除導(dǎo)管。1周后復(fù)查腹部CTA，腸系膜上靜脈主干及其屬支通暢，未見明顯充盈缺損，腸壁水腫較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(圖1D)，癥狀緩解后出院；給予口服利伐沙班15 mg(1次/天)6個(gè)月，定期監(jiān)測凝血功能。

圖1 SMVT A.腹部增強(qiáng)CT重建圖像(箭示充盈缺損)； B.腸系膜上動(dòng)脈造影； C.抗凝及溶栓治療第2天復(fù)查腸系膜上動(dòng)脈造影； D.治療后1周復(fù)查腹部增強(qiáng)CT重建圖像

討論SMVT臨床相對少見，患者多存在獲得性或遺傳性高危因素，前者包括腹腔內(nèi)炎癥、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病及肥胖等，后者包括凝血酶原G20210A基因突變等；本例無明確高危因素。SMVT臨床癥狀和體征缺乏特異性，與腸梗阻、胰腺炎及膽管系感染等急腹癥較難鑒別。超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于早期診斷及鑒別診斷。本例因病情進(jìn)展較快、不能配合屏氣而未行超聲和MR檢查，腹部CT示腸系膜上靜脈內(nèi)低密度充盈缺損，腸壁水腫增厚、腸腔狹窄等；動(dòng)脈造影顯示腸系膜上靜脈未顯影，明確診斷SMVT。對除外腸壞死的SMVT患者首選保守治療；經(jīng)導(dǎo)管腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)灌注鏈激酶、尿激酶及組織纖溶酶原激活劑等溶栓藥物可促進(jìn)血栓溶解；治療過程中一旦出現(xiàn)腸壞死征象，需積極進(jìn)行剖腹探查等手術(shù)治療。本例確診后立即經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈留置導(dǎo)管予尿激酶溶栓，并皮下注射低分子肝素鈣抗凝，獲得滿意效果。