鄧 娟 熊 杰 肖 琦 鄒燈秀 儲 備 黃素芳

身體約束作為一項(xiàng)輔助性醫(yī)療措施，在ICU患者中廣泛應(yīng)用，可減少醫(yī)療干擾，降低潛在醫(yī)療風(fēng)險[1]。但是，近年來有研究[2-5]報道不規(guī)范的身體約束，可能造成不良后果，包括約束部位并發(fā)癥、神經(jīng)功能損傷、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、ICU住院時間延長等。護(hù)士作為身體約束的實(shí)施者，在規(guī)范身體約束實(shí)踐過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士身體約束的知識、態(tài)度和意愿與約束行為實(shí)踐密切相關(guān)。因此，我們對重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士身體約束知識、態(tài)度、行為進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查和影響因素分析，為教育培訓(xùn)和身體約束持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，為護(hù)理實(shí)踐規(guī)范的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，于2018年12月對湖北省某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科4個病區(qū)115名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；(2)在ICU工作≥ 1 年；(3)獲得ICU專科準(zhǔn)入資質(zhì)證；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在ICU實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)以及進(jìn)修的護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷

該問卷由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)而成，主要包括年齡、性別、工作年限、職稱、學(xué)歷、是否參加過身體約束角色體驗(yàn)活動、是否參加過身體約束理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)、身邊親友有無身體約束相關(guān)經(jīng)歷、對患者實(shí)施身體約束時的內(nèi)心體驗(yàn)(正性體驗(yàn)為有安全感，負(fù)性體驗(yàn)為擔(dān)憂、同情或愧疚心理)，共9個條目組成。

1.2.2 ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表

該量表是2015年由中國學(xué)者陳巧玲等[7]在參考加拿大的學(xué)者ICU身體約束問卷[8]基礎(chǔ)上編制而成。ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表包括知識、態(tài)度和行為3個維度，共73個條目。知識維度選項(xiàng)有“約束(1分)”“選擇替代措施(2分)”“不約束(3分)”3個選項(xiàng)；態(tài)度維度選項(xiàng)有“完全同意(1分)”“部分同意(2分)”和“不同意(3分)”；行為維度選項(xiàng)有“總是(1分)”“偶爾(2分)”和“不會(3分)”。分?jǐn)?shù)越高，說明對身體約束知識、態(tài)度和行為的正確性越高。答對率=回答正確的條目數(shù)/總條目數(shù)×100%。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.865，重測信度為0.851，具有良好的信效度。

1.3 調(diào)查方法

通過ICU的微信群、科室晨會交班等途徑發(fā)布調(diào)查招募信息。調(diào)查前，詳細(xì)說明本次調(diào)查目的及方式，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋調(diào)查問卷的填寫。通過問卷星發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查對象通過手機(jī)或電腦填寫問卷。問卷設(shè)置每個IP地址只能填寫1次問卷，防止重復(fù)填寫，通過計(jì)算答題時間常數(shù)95%可信區(qū)間范圍，將答題時間過短和過長的問卷剔除，通過查看詳細(xì)條目刪除疑似填寫有誤的問卷等方法保證問卷回收質(zhì)量。本研究發(fā)放問卷119份，回收問卷119份，其中有效問卷115份，有效回收率為96.64%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表得分情況

ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表知識維度得分為(66.74±8.54)分，正確率65.35%；態(tài)度維度得分為(21.02±4.54)分，正確率70.00%；行為維度得分為(52.0±6.18)分，正確率66.67%。

2.2 不同ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知識、態(tài)度和行為得分比較

本研究結(jié)果顯示，不同年齡、性別、工作年限、職稱、學(xué)歷的護(hù)士身體約束知識、態(tài)度、行為水平得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。參加過身體約束理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)的護(hù)士，在身體約束知識、態(tài)度、行為方面得分均高于未參加培訓(xùn)護(hù)士；參加過身體約束體驗(yàn)活動的護(hù)士，僅身體約束行為維度得分高于未參加者；實(shí)施身體約束時內(nèi)心體驗(yàn)為負(fù)性體驗(yàn)的護(hù)士，約束態(tài)度維度得分高于正性體驗(yàn)的護(hù)士(表1)。

表1 不同ICU護(hù)士身體約束知識、態(tài)度和行為得分比較分)

2.3 ICU護(hù)士實(shí)施身體約束知信行評估量表各條目得分情況(表2-4)

表2 ICU護(hù)士身體約束知識維度得分前5位的條目

表3 ICU護(hù)士身體約束知識維度得分后5位的條目

表4 ICU護(hù)士身體約束態(tài)度維度得分前5位的條目

2.4 ICU 護(hù)士身體約束的知識、態(tài)度、行為之間的相關(guān)性分析

ICU護(hù)士身體約束知識維度得分同態(tài)度、行為得分均呈正相關(guān)(r=0.460，P<0.001；r=0.322，P<0.001)。ICU護(hù)士身體約束態(tài)度維度得分與行為維度得分呈正相關(guān)(r=0.579,P<0.001)。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士身體約束知識、態(tài)度、行為現(xiàn)況

本文結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對身體約束知識維度得分為(66.74±8.54)分，態(tài)度維度得分為(21.02±4.54)分，行為維度得分為(52.0±6.18)分，總體屬于中等水平，低于吳玉平等[9-10]的研究結(jié)果，這可能與科室對護(hù)理人員身體約束相關(guān)培訓(xùn)力度不夠，以及醫(yī)院護(hù)理安全文化環(huán)境有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對肢體無法抗阻力移動、有專人監(jiān)護(hù)、實(shí)施非危及生命治療的患者，有較好的約束認(rèn)知，但是對于情緒激動、譫妄、意識模糊、生活不能自理或部分自理患者的約束存在認(rèn)知不足?？赡艿脑蚴亲o(hù)理人員憑主觀判斷是否需要對患者實(shí)施身體約束，其約束評估的準(zhǔn)確性和規(guī)范性有待提高；且護(hù)士對身體約束的危害認(rèn)知不夠，同時目前暫無相關(guān)規(guī)范明確哪些患者可采用約束替代措施，暫未有高質(zhì)量證據(jù)對約束替代療法的實(shí)施方式和實(shí)施效果進(jìn)行驗(yàn)證，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作中對約束替代措施的實(shí)施執(zhí)行情況并不理想。van der Kooi等[11-12]的研究也表明，譫妄、躁動、意識障礙等狀態(tài)的患者被約束的頻率最高，改善護(hù)士對該類患者的身體約束態(tài)度和行為是全球值得關(guān)注的問題。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士傾向于對患者實(shí)施身體約束，以防止患者發(fā)生意外拔管、摔倒和自傷，特別是在護(hù)士工作量較大、較為繁忙時段更傾向于約束患者，這和Jiang等[13]的研究結(jié)果基本一致。醫(yī)院護(hù)理部對管道滑脫、患者跌倒、自殺等護(hù)理不良事件的高度重視，相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核無形中強(qiáng)化了護(hù)士對該類事件的重視程度，同時科室缺乏患者約束執(zhí)行規(guī)范化流程，導(dǎo)致ICU護(hù)理人員身體約束認(rèn)知、態(tài)度和行為現(xiàn)況不容樂觀。因此，科室應(yīng)當(dāng)盡快完善患者身體約束相關(guān)制度和流程，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和質(zhì)量督導(dǎo)，根據(jù)護(hù)理工作量合理調(diào)配人力資源，從而改善當(dāng)前身體約束使用不規(guī)范的現(xiàn)況。

研究[14]顯示，臨床上對患者常用的身體約束工具依次為腕部綁帶、踝部綁帶、床單、手套、自制材料。但實(shí)踐表明，長時間使用腕部綁帶及踝部綁帶的約束患者身體，會導(dǎo)致患者局部皮膚受壓損傷。有研究[15]表明，恰當(dāng)?shù)拇胧┨娲眢w約束能夠減少患者身體約束帶來的不適感，分散患者的注意力，達(dá)到更好的護(hù)理效果。史廣玲等[16]的研究中，采用分指握力球取代腕帶對患者進(jìn)行手部加強(qiáng)約束，可以有效降低非計(jì)劃性拔管率和手腕部紅腫及皮膚損傷發(fā)生率。ICU可以改變傳統(tǒng)約束方法，探索更恰當(dāng)?shù)纳眢w約束替代措施，倡導(dǎo)采用分散患者注意力、將管道等移至患者視野之外，提供讓患者抓在手里的物品等替代方法來減少身體約束工具的使用。

3.2 不同形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)有助于提高ICU護(hù)士身體約束知信行水平

本研究結(jié)果顯示，參加過約束理論學(xué)習(xí)的護(hù)士，在身體的約束知識、態(tài)度、行為方面得分均高于未參加培訓(xùn)護(hù)士；參加過約束體驗(yàn)活動培訓(xùn)的護(hù)士，約束行為維度得分高于未參加培訓(xùn)者，這與王亞婷等[1，15]的研究結(jié)果一致?？梢娎碚搶W(xué)習(xí)和身體約束體驗(yàn)活動的培訓(xùn)方式能夠有效提高ICU護(hù)士對患者身體約束的知信行水平。其原因?yàn)?，理論知識培訓(xùn)過程中告知護(hù)理人員對患者身體約束的必要性和合理性，強(qiáng)調(diào)約束過程中的注意事項(xiàng)，在培訓(xùn)中增加情景模擬體驗(yàn)，包括約束體驗(yàn)、氣管插管體驗(yàn)等內(nèi)容，護(hù)士通過親身體驗(yàn)被約束的感覺，能從患者體驗(yàn)角度出發(fā)換位思考，提高了護(hù)士安全意識和人性化照護(hù)能力[17]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施身體約束時內(nèi)心為負(fù)性體驗(yàn)的護(hù)士實(shí)施身體約束態(tài)度維度得分高于內(nèi)心體驗(yàn)為正性體驗(yàn)的護(hù)士。說明實(shí)施約束時內(nèi)心負(fù)性體驗(yàn)的護(hù)士對身體約束態(tài)度認(rèn)知正確性相對較高。可能是因?yàn)樨?fù)性約束體驗(yàn)會使護(hù)士在實(shí)施約束行為時更易產(chǎn)生矛盾心理和陷入道德困境，進(jìn)而采取內(nèi)外部補(bǔ)償性策略來進(jìn)行自我調(diào)適，在此過程中可能試圖探究更多實(shí)施保護(hù)性約束的知識和建設(shè)性建議[18]。護(hù)理人員對患者安全的重視程度、人力資源的配置和對約束的看法直接影響著其對約束的情感體驗(yàn)。護(hù)理管理者可以鼓勵護(hù)士通過訪談的方法，深入了解身體約束患者的身心體驗(yàn)，通過患者的反饋，更加深刻地認(rèn)識到身體約束對患者帶來的身心不適體驗(yàn)，從認(rèn)知、態(tài)度上改變護(hù)理人員的對約束的主觀態(tài)度，更加注重對患者的人性化關(guān)懷，醫(yī)院可以通過理論學(xué)習(xí)培訓(xùn)、參加身體約束體驗(yàn)活動，來全面提高ICU護(hù)士身體約束知信行水平。

健康相關(guān)行為的知信行理論模式認(rèn)為知信行是3個連續(xù)的過程，首先對基本知識正確認(rèn)識，然后建立起積極的信念與態(tài)度，才有可能形成有益于健康的科學(xué)行為[19]。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對身體約束知識維度得分同態(tài)度、行為得分均呈正相關(guān)，說明正確的約束認(rèn)知，有利于ICU護(hù)士樹立正確的身體約束態(tài)度，對身體約束態(tài)度越正向，越能夠科學(xué)規(guī)范的執(zhí)行身體約束行為。護(hù)理管理者可以通過提高護(hù)理人員身體約束知識來間接改善護(hù)士身體約束的行為實(shí)踐，也可以通過改變身體約束的態(tài)度來促進(jìn)護(hù)士執(zhí)行規(guī)范的身體約束實(shí)踐。