柳冉冉 于航娜 馬艷會(huì) 樊海燕 王慕蘊(yùn)

直腸癌是我國常見消化內(nèi)科惡性腫瘤，并以低位直腸癌較為常見。為了避免永久性腸造口，近年來越來越多的低位直腸癌患者采用臨時(shí)回腸造口,即采用保留括約肌前切手術(shù)，并在術(shù)后3～6個(gè)后給予造口回納[1-2]。回腸造口由于排泄物多為水樣便、量大且稀薄，增加了護(hù)理難度，尤其當(dāng)患者出院后缺乏專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，容易導(dǎo)致其造口護(hù)理不當(dāng)，從而增加造口并發(fā)癥發(fā)生[3]。自護(hù)能力是指個(gè)體為了維護(hù)、促進(jìn)身體健康及身心發(fā)展而擁有的自我護(hù)理能力[4]。研究[5]指出，提高患者自護(hù)能力將有助于降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者身心健康。以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育重視調(diào)動(dòng)個(gè)體主觀潛能及積極性，使其積極主動(dòng)參與疾病康復(fù)，從而有效改善患者自護(hù)行為[6]。因此，本研究將探討以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育在臨時(shí)回腸造口患者中的應(yīng)用效果，旨在提高患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象及方法

1.1 研究對象

選取普外科2018年6月—2019年6月收治的臨時(shí)回腸造口患者92例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸鏡檢查確診為直腸腺癌，腫瘤距肛緣4～6 cm；(2)腸造口時(shí)間>1個(gè)月且病情穩(wěn)定；(3)患者神志清醒，知情同意，自愿配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型惡性腫瘤；(2)既往有精神病史或合并認(rèn)知功能障礙；(3)酗酒或藥物成癮者；(4)生活不能自理者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組及觀察組，各46例。對照組：男23例，女23例；年齡34～70歲，平均年齡(45.6±3.3)歲；腫瘤分期為Ⅰ期16例，Ⅱ期14例，Ⅲ期16例；小學(xué)文化程度13例，初中13例，高中10例，大專及以上10例。觀察組：男24例，女22例；年齡35～70歲，平均年齡(45.8±3.4)歲；腫瘤分期為Ⅰ期15例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例；小學(xué)文化程度12例，初中10例，高中14例，大專及以上10例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組圍手術(shù)期間行常規(guī)健康宣教，宣教內(nèi)容包括手術(shù)相關(guān)知識、飲食指導(dǎo)、定時(shí)排便訓(xùn)練、造口護(hù)理、造口袋更換流程、并發(fā)癥預(yù)防等，患者出院后由責(zé)任護(hù)士定期對其進(jìn)行電話隨訪，隨訪頻次為出院第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月為每2周隨訪1次，第3個(gè)月開始為每個(gè)月隨訪1次，隨訪過程中責(zé)任護(hù)士耐心回答患者提出的問題，并提醒患者定期回院進(jìn)行門診復(fù)診。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育，具體措施如下。

1.2.1 組建健康教育小組

組建健康教育小組，小組成員包括結(jié)直腸腫瘤病區(qū)護(hù)士5名，護(hù)士長1名，護(hù)士長任小組組長，通過查閱文獻(xiàn)、護(hù)患交流等方式確定臨時(shí)回腸造口干預(yù)策略，教育小組對患者采取一對一方式進(jìn)行干預(yù)，在與患者進(jìn)行溝通的基礎(chǔ)上，了解患者疾病管理過程中面臨的自護(hù)行為問題，以問題為導(dǎo)向，以實(shí)踐為目標(biāo)，制訂改變行為的行動(dòng)計(jì)劃。

1.2.2 以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)健康教育

(1)明確問題?；颊呷朐簳r(shí)，健康教育小組成員對患者進(jìn)行評估，收集患者相關(guān)資料，小組成員通過頭腦風(fēng)暴法找出患者面臨的自我管理問題。如患者面臨腸造口護(hù)理不當(dāng)?shù)葐栴}時(shí)，可將提高造口護(hù)理能力作為健康教育目標(biāo)，小組可通過圖片宣教、文字宣教等方式對患者進(jìn)行造口護(hù)理技能教育。(2)制定計(jì)劃。結(jié)合患者年齡、文化水平和患者自我管理問題，與患者共同制定干預(yù)計(jì)劃，并填寫行動(dòng)計(jì)劃書(一式兩份，患者與護(hù)理人員各保留1份)。如患者選擇微信視頻作為疾病管理教育方案，則計(jì)劃書上應(yīng)詳細(xì)描述微信視頻教學(xué)內(nèi)容、微信視頻教學(xué)時(shí)間、微信視頻教學(xué)方案下載方法、教學(xué)老師等。(3)實(shí)施干預(yù)方案。選擇適合患者的自我管理方案，如由責(zé)任護(hù)士采用口頭宣教的方式對患者進(jìn)行一對一造口護(hù)理指導(dǎo)，每周1次，每次健康指導(dǎo)時(shí)間為20～30 min。健康教育小組每個(gè)月舉辦健康宣教講座1次，每次講座時(shí)間為60 min?；颊叱鲈簳r(shí)指導(dǎo)其加入科室微信群，并通過微信群對患者實(shí)施視頻宣教；每個(gè)月定期上門對患者進(jìn)行1次隨訪，隨訪時(shí)間為20～30 min，隨訪時(shí)了解患者居家期間造口護(hù)理情況并耐心回答患者提出的問題等。若患者接受健康教育的時(shí)間不確定、居住地離醫(yī)院遠(yuǎn)，則對患者實(shí)施微信視頻宣教。患者可根據(jù)自身情況，選擇一種或多種方案進(jìn)行自我管理技能的學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，比較2組患者自護(hù)行為及生活質(zhì)量，并記錄2組隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)自護(hù)行為。采用造口自我護(hù)理能力量表[7]進(jìn)行評價(jià)，量表包括自護(hù)意愿、自護(hù)知識、自護(hù)技能3個(gè)維度，其中自護(hù)意愿包括12個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評分12～48分；自護(hù)知識包括21個(gè)條目，答對得“1分”，答錯(cuò)或放棄回答“0分”，總評分0～21分；自護(hù)技能包括5條目，答對得“1分”，答錯(cuò)“0分”，總評分0～5分。該量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.937，內(nèi)容效度為0.928，提示量表具有良好信效度。(2)并發(fā)癥。造口并發(fā)癥包括感染、皮膚黏膜分離、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂等。(3)生活質(zhì)量。應(yīng)用EORTC 生命質(zhì)量測定量表-30(EORTC quality of life measurement scale-30，QLQ-C30)[8]對患者進(jìn)行評價(jià)，量表包括軀體癥狀、認(rèn)知理解能力、社會(huì)角色功能、社交能力、情緒控制能力5個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。該量表信度Cronbach′s α系數(shù)為0.955，內(nèi)容效度為0.938。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自護(hù)行為評分比較

干預(yù)前2組自護(hù)意愿、自護(hù)知識、自護(hù)技能及自護(hù)能力總評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組自護(hù)意愿、自護(hù)知識、自護(hù)技能及自護(hù)能力總評分均高于對照組。見表1。

表1 2組自護(hù)行為評分比較分)

2.2 2組造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%(3/46),明顯低于對照組的78.26%(36/46),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=48.470,P<0.001) 。具體見表2。

表2 2組造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.3 2組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前2組生活質(zhì)量總分及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組軀體癥狀、認(rèn)知理解能力、社會(huì)角色功能、社交能力、情緒控制能力及生活質(zhì)量總分均高于對照組。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

3.1 以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育對回腸造口患者自護(hù)行為的影響

回腸造口患者由于回腸造口特殊性導(dǎo)致其排便時(shí)間不規(guī)律且糞便較稀，糞便中的堿性物質(zhì)會(huì)腐蝕造口周圍皮膚，從而引起造口相關(guān)并發(fā)癥[9]。研究[10]指出，提高直腸癌患者造口自護(hù)能力可有效降低患者居家期間造口并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自護(hù)意愿、自護(hù)知識、自護(hù)技能及自護(hù)能力總評分均高于對照組，表明以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育能有效提高回腸造口患者自護(hù)行為。這可能由于以問題為導(dǎo)向，采用目標(biāo)設(shè)定教育策略[11]，幫助患者定位自我管理相關(guān)問題，強(qiáng)化患者解決問題的能力，能有效促進(jìn)患者行為改變，有助于患者解決存在的自我管理問題，促進(jìn)患者建立良好的行為習(xí)慣，從而提高患者自護(hù)能力[12]。

3.2 以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育對回腸造口患者并發(fā)癥影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組感染、皮膚黏膜分離、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口脫垂等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育能有效降低回腸造口患者術(shù)后并發(fā)癥。這可能由于以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育能將目標(biāo)轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，患者可根據(jù)自身實(shí)際情況制訂清晰具體的行動(dòng)計(jì)劃，從而提高患者造口自護(hù)能力，良好的自護(hù)能力有助于患者采取正確的造口護(hù)理措施，有效預(yù)防造口并發(fā)癥發(fā)生[13]。此外，以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育由護(hù)患雙方共同參與制定，患者可以選擇適合自身的教育方法，患者行為改變方式及途徑取決自身決策和努力，患者自我護(hù)理能力水平越高，越有利于患者采取積極的行動(dòng)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.3 以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育對回腸造口患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后軀體癥狀、認(rèn)知理解能力、社會(huì)角色功能、社交能力、情緒控制能力及總體健康評分均高于對照組，提示以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育能有效提高回腸造口患者生活質(zhì)量。這可能由于以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育通過引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題，并與患者共同商討解決問題的方案，從而充分挖掘患者內(nèi)在潛能及調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，有效降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者身心健康，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，以問題為導(dǎo)向的目標(biāo)教育可提高臨時(shí)回腸造口患者自護(hù)行為，降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。