龔 玲 陳 璐

慢性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率、再入院率及病死率高等特點(diǎn)[1]。其中約30%的慢性心力衰竭患者出院后30 d內(nèi)再次入院[2]，目前心力衰竭的治療不僅是減輕癥狀，更要著重改善患者心臟功能，延長(zhǎng)患者壽命和提高生活質(zhì)量[3]。個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)方法，是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序，其該管理模式注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)合作，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[4]。研究[5-6]顯示，個(gè)案管理模式能夠改善心力衰竭患者生活質(zhì)量，顯著降低心力衰竭患者6個(gè)月及1年內(nèi)再次入院率。本研究以慢性心力衰竭患者為研究對(duì)象，從醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人角度探討連續(xù)性的個(gè)案管理模式對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-6月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)按照NYHA(紐約心臟病學(xué)協(xié)會(huì))心功能分級(jí)評(píng)估為心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)有呼吸困難或液體潴留等心力衰竭癥狀；(4)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>900 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常、認(rèn)知功能障礙者；(2)合并其他嚴(yán)重急慢性疾病，如肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤等；(3)失訪或無法配合者。本研究具體內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，所有患者及家屬均在知情同意書上簽字。將2018年1-3月收治的34例心力衰竭患者設(shè)為對(duì)照組，將2018年4-6月收治的46例心力衰竭患者設(shè)為觀察組。2組性別、年齡、心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組在住院期間，責(zé)任護(hù)士根據(jù)心力衰竭臨床護(hù)理路徑對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理及健康教育等。出院前，向患者發(fā)放心力衰竭患者自我管理手冊(cè)，告知患者定期到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診時(shí)詢問患者的服藥情況、自我保健情況等。出院后1個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問近期健康狀況，解決患者提出的問題。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人個(gè)案管理模式。

1.2.1 組建心力衰竭個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)組建心力衰竭個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，包括住院期間基于醫(yī)院的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備出院時(shí)從醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)，出院后基于社區(qū)的個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)。(1)基于醫(yī)院的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由南京市省級(jí)心血管專科護(hù)士和筆者所在醫(yī)院心力衰竭中心的醫(yī)生組成(心力衰竭管理中心已獲得國(guó)家心力衰竭中心的認(rèn)證)，團(tuán)隊(duì)共12人，其中高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱5人，負(fù)責(zé)住院期間患者的護(hù)理和健康教育。(2)從醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由心力衰竭隨訪小組醫(yī)護(hù)人員組成，團(tuán)隊(duì)共8人，其中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱3人，初級(jí)職稱4人，負(fù)責(zé)患者自我管理能力的評(píng)估和培訓(xùn)、做好出院準(zhǔn)備工作。(3)基于社區(qū)的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由江寧醫(yī)院心力衰竭隨訪小組和心力衰竭管理中心的社區(qū)成員組成，負(fù)責(zé)定期家庭隨訪或電話隨訪，社區(qū)輻射至土橋社區(qū)、淳化社區(qū)、小丹陽社區(qū)、湖熟社區(qū)、秣陵社區(qū)、上坊社區(qū)。同時(shí)心力衰竭管理中心配備有專職康復(fù)醫(yī)師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師。包括醫(yī)保、保險(xiǎn)、疾病、用藥相關(guān)咨詢服務(wù)。

1.2.2 實(shí)施個(gè)案管理

(1)基于醫(yī)院的個(gè)案管理。建立患者信息檔案。設(shè)計(jì)心力衰竭患者入組登記表，患者入院時(shí)除常規(guī)評(píng)估(如主訴、病史、陽性體征、飲食、心理等)外，增加家庭經(jīng)濟(jì)能力、社會(huì)支持、對(duì)疾病的認(rèn)知狀態(tài)、學(xué)習(xí)能力、遵醫(yī)依從性、健康照顧者勝任能力等項(xiàng)目的評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估完成后由專職信息管理員進(jìn)行患者信息錄入。個(gè)案管理師根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的健康教育路徑。對(duì)于未按臨床路徑計(jì)劃進(jìn)行診療和護(hù)理的患者找尋原因， 耐心引導(dǎo)患者提高治療依從性。個(gè)案管理團(tuán)

隊(duì)于每周五下午召開例會(huì)，對(duì)依從性差的患者及疑難病例等進(jìn)行探討，例會(huì)結(jié)束后開展患者健康教育家庭小課堂，要求患者及主要照顧者同時(shí)參加，講解慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)和急救技能。(2)從醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)案管理。出院前，個(gè)案管理師使用出院準(zhǔn)備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)對(duì)患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估，以此作為出院準(zhǔn)備計(jì)劃的基線資料。RHDS量表由Weiss等[7]編制，Lin等[8]對(duì)量表進(jìn)行了翻譯和修正，修正版量表包含 12 個(gè)條目，由個(gè)人狀態(tài)(3 個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5 個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4 個(gè)條目) 3個(gè)維度構(gòu)成，量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88。根據(jù)量表評(píng)估結(jié)果對(duì)患者開展相關(guān)培訓(xùn)，如心力衰竭患者的體液管理、居家患者血壓的監(jiān)測(cè)等，最終制定個(gè)體化的出院隨訪計(jì)劃，將信息上傳至心力衰竭管理中心平臺(tái)，便于社區(qū)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)掌握患者病史。轉(zhuǎn)院時(shí)個(gè)案管理師為患者協(xié)調(diào)聯(lián)系轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、住宿及交通等信息。(3)社區(qū)的個(gè)案管理。社區(qū)個(gè)案管理師登陸信息中心管理平臺(tái)查看患者的病歷信息及隨訪計(jì)劃。隨訪的形式包括家庭隨訪、電話隨訪、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診隨訪。隨訪頻率為出院第1周家庭隨訪1次，出院后第1、3、6個(gè)月患者返回醫(yī)院門診隨訪，出院第1、12個(gè)月行電話隨訪1次，隨訪周期為1年。隨訪的主要內(nèi)容包括生命體征的測(cè)量、液體的自我管理、心力衰竭自我管理手冊(cè)的填寫、詢問用藥情況等。社區(qū)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)隨訪時(shí)遇到困難，直接與江寧醫(yī)院心力衰竭管理中心醫(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診，包括心電圖的識(shí)別、疑難病歷的會(huì)診、治療方案的更改、藥物的調(diào)整等。醫(yī)院?？漆t(yī)生、護(hù)士定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展?？崎T診、健康講座、培訓(xùn)等，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組以下指標(biāo)。(1)生活質(zhì)量。干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[9]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。該量表包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制，共計(jì)21個(gè)條目。按照0～5分計(jì)分，“否”計(jì)0分，“很輕”計(jì)1分，“輕”計(jì)2分，“中”計(jì)3分，“重”計(jì)4分，“很重”計(jì)5分?？偡衷礁弑硎净颊呱钯|(zhì)量越低，反之則生活質(zhì)量越好。(2)統(tǒng)計(jì)1年內(nèi)的患者再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量得分的比較

觀察組患者失訪6例，對(duì)照組失訪1例。干預(yù)前，2組生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)12個(gè)月后，觀察組患者生活質(zhì)量得分高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量得分比較分)

2.2 2組患者再入院率比較

出院6個(gè)月及 12個(gè)月后，觀察組再入院率均顯著低于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者再入院率比較 [例(%)]

3 討論

心力衰竭在臨床上有著較高發(fā)病率和患病率，我國(guó)心力衰竭患者人數(shù)呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)[10]，該類患者的管理應(yīng)涉及住院前、住院中、出院后的多個(gè)環(huán)節(jié)，有計(jì)劃和針對(duì)性的長(zhǎng)期隨訪、生活方式的干預(yù)、健康教育等，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義[11]。周秀月等[12]的研究結(jié)果表明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人 是一種具有推廣意義的慢性病管理模式，與常規(guī)疾病管理模式比較，前者能明顯提高精神分裂癥患者服藥依從性，提高患者的生活質(zhì)量。本研究針對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人幾個(gè)重要環(huán)節(jié)， 對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行無

縫隙的個(gè)案管理，以個(gè)案管理師為紐帶將醫(yī)院資源共享，將醫(yī)院、社區(qū)和個(gè)人緊密銜接，社區(qū)反饋信息，醫(yī)院進(jìn)行調(diào)節(jié)，讓心力衰竭患者從醫(yī)院到家庭過渡期間得到良好的醫(yī)療和護(hù)理保障，同時(shí)推動(dòng)了社區(qū)護(hù)理工作的開展。

本研究中，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人個(gè)案管理模式能夠提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量。個(gè)案管理過程中強(qiáng)調(diào)患者從入院到回歸家庭，每個(gè)環(huán)節(jié)無縫隙的連接，個(gè)案管理師起到了紐帶的作用。除了疾病的照顧，個(gè)案管理模式還注重心力衰竭患者個(gè)體化的評(píng)估，如患者出院準(zhǔn)備度及自我管理能力的評(píng)估等，以此建立個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)自我管理能力的培養(yǎng)，發(fā)揮家庭及個(gè)人的主觀能動(dòng)性，讓患者和家屬主動(dòng)參與到護(hù)理的過程中來。社區(qū)個(gè)案管理師團(tuán)隊(duì)在此個(gè)案管理過程中起到了至關(guān)重要的作用，通過家庭訪視和電話隨訪提供延續(xù)性的護(hù)理，在提高用藥、康復(fù)鍛煉的依從性、自我管理能力方面起到了積極作用，最終提高了患者的生活質(zhì)量，降低患者再入院率。在患者受益的同時(shí)也提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于慢病管理的護(hù)理能力和效率，建立了良好的合作關(guān)系。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人個(gè)案管理模式能夠降低心力衰竭患者的再入院率。熊波等[13]的研究表示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個(gè)人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式對(duì)改善COPD患者的生活質(zhì)量、再住院率等方面有積極作用，研究結(jié)論與本研究基本一致。住院費(fèi)用是社會(huì)和患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要構(gòu)成部分[14]。降低心力衰竭患者再入院率，可以有效降低心力衰竭患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過連續(xù)性的個(gè)案管理，加強(qiáng)心力衰竭患者出院后的延續(xù)性護(hù)理，提高了患者的自我管理能力，降低了患者再入院率，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究存在一定不足，由于資金及人力資源的限制只完成了1年的跟蹤隨訪，研究過程中涉及了3個(gè)個(gè)案護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)在磨合期出現(xiàn)信息遺漏、延遲等現(xiàn)象，患者信息庫(kù)的更新及維護(hù)也不健全，希望在未來能夠進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，加大人力資源和資金的投入為慢性心力衰竭患者提供長(zhǎng)期全面的照護(hù)。