龔 玲 陳 璐

慢性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 是各種心臟疾病的嚴重階段，具有發(fā)病率、再入院率及病死率高等特點[1]。其中約30%的慢性心力衰竭患者出院后30 d內(nèi)再次入院[2]，目前心力衰竭的治療不僅是減輕癥狀，更要著重改善患者心臟功能，延長患者壽命和提高生活質(zhì)量[3]。個案管理是一種管理性照護方法，是一個涉及多學科的程序，其該管理模式注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)合作，以個案為中心，以整合和提供服務為重點，最終達到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標[4]。研究[5-6]顯示，個案管理模式能夠改善心力衰竭患者生活質(zhì)量，顯著降低心力衰竭患者6個月及1年內(nèi)再次入院率。本研究以慢性心力衰竭患者為研究對象，從醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人角度探討連續(xù)性的個案管理模式對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-6月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者80例作為研究對象。納入標準：(1)符合2018年心力衰竭診斷標準；(2)按照NYHA(紐約心臟病學協(xié)會)心功能分級評估為心功能Ⅱ～Ⅳ級；(3)有呼吸困難或液體潴留等心力衰竭癥狀；(4)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>900 ng/L。排除標準：(1)精神異常、認知功能障礙者；(2)合并其他嚴重急慢性疾病，如肝、腎功能衰竭、惡性腫瘤等；(3)失訪或無法配合者。本研究具體內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會審核批準后，所有患者及家屬均在知情同意書上簽字。將2018年1-3月收治的34例心力衰竭患者設為對照組，將2018年4-6月收治的46例心力衰竭患者設為觀察組。2組性別、年齡、心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對照組在住院期間，責任護士根據(jù)心力衰竭臨床護理路徑對患者進行飲食指導、運動指導、心理護理及健康教育等。出院前，向患者發(fā)放心力衰竭患者自我管理手冊，告知患者定期到醫(yī)院復診，復診時詢問患者的服藥情況、自我保健情況等。出院后1個月進行電話隨訪，詢問近期健康狀況，解決患者提出的問題。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人個案管理模式。

1.2.1 組建心力衰竭個案管理團隊

根據(jù)時間節(jié)點組建心力衰竭個案管理團隊，包括住院期間基于醫(yī)院的個案管理師團隊，準備出院時從醫(yī)院到社區(qū)的個案管理師團隊，出院后基于社區(qū)的個案管理師團隊。(1)基于醫(yī)院的個案管理團隊由南京市省級心血管?？谱o士和筆者所在醫(yī)院心力衰竭中心的醫(yī)生組成(心力衰竭管理中心已獲得國家心力衰竭中心的認證)，團隊共12人，其中高級職稱2人，中級職稱5人，初級職稱5人，負責住院期間患者的護理和健康教育。(2)從醫(yī)院到社區(qū)的個案管理團隊由心力衰竭隨訪小組醫(yī)護人員組成，團隊共8人，其中高級職稱1人，中級職稱3人，初級職稱4人，負責患者自我管理能力的評估和培訓、做好出院準備工作。(3)基于社區(qū)的個案管理團隊由江寧醫(yī)院心力衰竭隨訪小組和心力衰竭管理中心的社區(qū)成員組成，負責定期家庭隨訪或電話隨訪，社區(qū)輻射至土橋社區(qū)、淳化社區(qū)、小丹陽社區(qū)、湖熟社區(qū)、秣陵社區(qū)、上坊社區(qū)。同時心力衰竭管理中心配備有專職康復醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師。包括醫(yī)保、保險、疾病、用藥相關咨詢服務。

1.2.2 實施個案管理

(1)基于醫(yī)院的個案管理。建立患者信息檔案。設計心力衰竭患者入組登記表，患者入院時除常規(guī)評估(如主訴、病史、陽性體征、飲食、心理等)外，增加家庭經(jīng)濟能力、社會支持、對疾病的認知狀態(tài)、學習能力、遵醫(yī)依從性、健康照顧者勝任能力等項目的評估，對患者進行生活質(zhì)量評估，評估完成后由專職信息管理員進行患者信息錄入。個案管理師根據(jù)患者評估結(jié)果，為患者制定個體化的健康教育路徑。對于未按臨床路徑計劃進行診療和護理的患者找尋原因， 耐心引導患者提高治療依從性。個案管理團

隊于每周五下午召開例會，對依從性差的患者及疑難病例等進行探討，例會結(jié)束后開展患者健康教育家庭小課堂，要求患者及主要照顧者同時參加，講解慢性心力衰竭相關知識和急救技能。(2)從醫(yī)院到社區(qū)的個案管理。出院前，個案管理師使用出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)對患者出院準備度進行評估，以此作為出院準備計劃的基線資料。RHDS量表由Weiss等[7]編制，Lin等[8]對量表進行了翻譯和修正，修正版量表包含 12 個條目，由個人狀態(tài)(3 個條目)、適應能力(5 個條目)和預期性支持(4 個條目) 3個維度構成，量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88。根據(jù)量表評估結(jié)果對患者開展相關培訓，如心力衰竭患者的體液管理、居家患者血壓的監(jiān)測等，最終制定個體化的出院隨訪計劃，將信息上傳至心力衰竭管理中心平臺，便于社區(qū)個案管理團隊掌握患者病史。轉(zhuǎn)院時個案管理師為患者協(xié)調(diào)聯(lián)系轉(zhuǎn)診機構、住宿及交通等信息。(3)社區(qū)的個案管理。社區(qū)個案管理師登陸信息中心管理平臺查看患者的病歷信息及隨訪計劃。隨訪的形式包括家庭隨訪、電話隨訪、社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診隨訪。隨訪頻率為出院第1周家庭隨訪1次，出院后第1、3、6個月患者返回醫(yī)院門診隨訪，出院第1、12個月行電話隨訪1次，隨訪周期為1年。隨訪的主要內(nèi)容包括生命體征的測量、液體的自我管理、心力衰竭自我管理手冊的填寫、詢問用藥情況等。社區(qū)個案管理團隊隨訪時遇到困難，直接與江寧醫(yī)院心力衰竭管理中心醫(yī)生遠程會診，包括心電圖的識別、疑難病歷的會診、治療方案的更改、藥物的調(diào)整等。醫(yī)院?？漆t(yī)生、護士定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展?？崎T診、健康講座、培訓等，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力。

1.3 評價指標

比較2組以下指標。(1)生活質(zhì)量。干預前和干預12個月后，采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[9]對患者生活質(zhì)量進行評估。該量表包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟方面的限制，共計21個條目。按照0～5分計分，“否”計0分，“很輕”計1分，“輕”計2分，“中”計3分，“重”計4分，“很重”計5分?？偡衷礁弑硎净颊呱钯|(zhì)量越低，反之則生活質(zhì)量越好。(2)統(tǒng)計1年內(nèi)的患者再入院率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量得分的比較

觀察組患者失訪6例，對照組失訪1例。干預前，2組生活質(zhì)量得分比較，差異無統(tǒng)計學意義；干預12個月后，觀察組患者生活質(zhì)量得分高于對照組。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量得分比較分)

2.2 2組患者再入院率比較

出院6個月及 12個月后，觀察組再入院率均顯著低于對照組。見表3。

表3 2組患者再入院率比較 [例(%)]

3 討論

心力衰竭在臨床上有著較高發(fā)病率和患病率，我國心力衰竭患者人數(shù)呈不斷增長的趨勢[10]，該類患者的管理應涉及住院前、住院中、出院后的多個環(huán)節(jié)，有計劃和針對性的長期隨訪、生活方式的干預、健康教育等，對于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義[11]。周秀月等[12]的研究結(jié)果表明，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人 是一種具有推廣意義的慢性病管理模式，與常規(guī)疾病管理模式比較，前者能明顯提高精神分裂癥患者服藥依從性，提高患者的生活質(zhì)量。本研究針對醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人幾個重要環(huán)節(jié)， 對心力衰竭患者進行無

縫隙的個案管理，以個案管理師為紐帶將醫(yī)院資源共享，將醫(yī)院、社區(qū)和個人緊密銜接，社區(qū)反饋信息，醫(yī)院進行調(diào)節(jié)，讓心力衰竭患者從醫(yī)院到家庭過渡期間得到良好的醫(yī)療和護理保障，同時推動了社區(qū)護理工作的開展。

本研究中，干預后觀察組患者生活質(zhì)量高于對照組，表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人個案管理模式能夠提高心力衰竭患者的生活質(zhì)量。個案管理過程中強調(diào)患者從入院到回歸家庭，每個環(huán)節(jié)無縫隙的連接，個案管理師起到了紐帶的作用。除了疾病的照顧，個案管理模式還注重心力衰竭患者個體化的評估，如患者出院準備度及自我管理能力的評估等，以此建立個性化的護理計劃，強調(diào)自我管理能力的培養(yǎng)，發(fā)揮家庭及個人的主觀能動性，讓患者和家屬主動參與到護理的過程中來。社區(qū)個案管理師團隊在此個案管理過程中起到了至關重要的作用，通過家庭訪視和電話隨訪提供延續(xù)性的護理，在提高用藥、康復鍛煉的依從性、自我管理能力方面起到了積極作用，最終提高了患者的生活質(zhì)量，降低患者再入院率。在患者受益的同時也提升了基層醫(yī)療機構對于慢病管理的護理能力和效率，建立了良好的合作關系。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人個案管理模式能夠降低心力衰竭患者的再入院率。熊波等[13]的研究表示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人的慢性阻塞性肺疾病慢病管理模式對改善COPD患者的生活質(zhì)量、再住院率等方面有積極作用，研究結(jié)論與本研究基本一致。住院費用是社會和患者家庭經(jīng)濟負擔的主要構成部分[14]。降低心力衰竭患者再入院率，可以有效降低心力衰竭患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。本研究通過連續(xù)性的個案管理，加強心力衰竭患者出院后的延續(xù)性護理，提高了患者的自我管理能力，降低了患者再入院率，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

本研究存在一定不足，由于資金及人力資源的限制只完成了1年的跟蹤隨訪，研究過程中涉及了3個個案護理團隊，團隊在磨合期出現(xiàn)信息遺漏、延遲等現(xiàn)象，患者信息庫的更新及維護也不健全，希望在未來能夠進一步完善信息系統(tǒng)，加大人力資源和資金的投入為慢性心力衰竭患者提供長期全面的照護。