王琳琳，范 君，葉陳宇，應(yīng)春妹

（1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200093；2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200011）

冠心病（coronary heart disease，CHD）的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化造成的冠狀動脈血供不足，多發(fā)于老年人。有研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化斑塊與冠狀動脈粥樣硬化具有一定的一致性[1]。脂質(zhì)成分改變在冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)血液成分沉積于冠狀動脈血管壁，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使冠狀動脈血管管腔縮小[2]。低密度脂蛋白（lowdensity lipoprotein，LDL）是脂質(zhì)組分之一，易被氧化修飾，其水平升高可促進(jìn)CHD發(fā)生[3]。小而密低密度脂蛋白（small and dense low-density lipoprotein，sd-LDL）是LDL中更易被氧化的組分，其被巨噬細(xì)胞攝取后可形成泡沫細(xì)胞，加重血管內(nèi)皮損傷，形成動脈粥樣硬化斑塊。載脂蛋白B（apolipoprotein B，apo B）可運(yùn)載脂質(zhì)，其水平升高提示機(jī)體sd-LDL、LDL水平升高，血管損傷加重。脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]水平與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）是目前唯一具有抗動脈粥樣硬化作用的心臟保護(hù)性因子，其水平與CHD的病情嚴(yán)重程度直接相關(guān)。本研究旨在分析小而密低密度脂蛋白膽固醇（small and dense lowdensity lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C）、Lp（a）水平和sd-LDL-C/低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）比值、LDL-C/高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比值與老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年2月上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的276例老年CHD患者，其中男123例、女153例，年齡（73.08±10.70）歲。根據(jù)有無頸動脈粥樣硬化斑塊分為斑塊組（138例）和無斑塊組（138例）。頸動脈粥樣硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：超聲檢查結(jié)果顯示局部頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）＞1.20 mm，或相較于鄰近部位IMT增加1.5倍或0.5 mm，或頸動脈某處血流缺損面積≥10 mm2。本研究獲上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《冠心病的診斷與治療》[5]中關(guān)于CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動脈造影確診；（2）既往無腦卒中、心臟病史；（3）未經(jīng)中轉(zhuǎn)治療；（4）年齡＞60歲；（5）相關(guān)輔助檢查結(jié)果完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并急性心肌炎、甲狀腺疾?。唬?）有腦部手術(shù)史或創(chuàng)傷史；（3）合并腦出血、惡性腫瘤、凝血功能異常、肝功能障礙、腎功能障礙；（4）近期進(jìn)行過動脈穿刺；（5）發(fā)病前1個月使用過調(diào)節(jié)血脂的藥物、抗凝藥物等。

1.3 方法

1.3.1 收集臨床一般資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓史、糖尿病史、吸煙史（每日吸煙超過1支，連續(xù)或累計(jì)6個月）。

1.3.2 血脂檢測 采集所有患者空腹靜脈血5 mL，1 000×g離心10 min，分離血清?？偰懝檀迹╰otal cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、LDL-C、HDL-C、apo B、Lp（a）檢測試劑購自美國貝克曼庫爾特公司，sd-LDL-C檢測試劑購自重慶中元公司，檢測儀器為AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）。計(jì)算sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）。

1.3.3 頸動脈粥樣硬化斑塊分級 根據(jù)斑塊指數(shù)將頸動脈粥樣硬化斑塊的程度為4個級別：0級（IMT＜1.2 mm）、1級（只存在1個斑塊或IMT為1.2～2.0 mm）、2級（IMT為2.1～4.0 mm，有1個或多個斑塊）、3級（有多個斑塊，且IMT＞4.1 mm）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示，2個組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析評估各項(xiàng)目與頸動脈粥樣硬化斑塊分級的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析評估頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斑塊組與無斑塊組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

斑塊組BMI、糖尿病史比例、吸煙史比例和血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B水平以及sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值均高于無斑塊組（P＜0.05），其他指標(biāo)2個組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 斑塊組與無斑塊組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 斑塊組不同頸動脈粥樣硬化斑塊級別患者血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B水平及sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值比較

頸動脈粥樣硬化斑塊1級、2級、3級患者血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B水平及sd-LDL-C/LDL-C比值依次升高，不同級別患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 斑塊組不同頸動脈粥樣硬化斑塊級別患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 斑塊組不同頸動脈粥樣硬化斑塊級別患者各項(xiàng)指標(biāo)的比較

注：與1級比較，*P＜0.05；與2級比較，#P＜0.05。

斑塊分級 例數(shù) sd-LDL-C/（mg/L） Lp（a）/（mg/L） apo B/（g/L） sd-LDL-C/LDL-C比值 LDL-C/HDL-C比值1級 38 235.92±36.95 310.74±55.68 1.29±0.58 2.20±0.52 2.17±0.46 2級 79 260.81±48.02* 335.62±61.02* 1.63±0.77 2.53±0.69* 2.29±0.55 3級 21 297.04±56.54*# 357.64±68.73* 2.04±0.88 3.00±0.81*# 2.44±0.68 F值 11.664 4.325 13.539 9.773 1.668 P值 ＜0.001 0.015 ＜0.001 ＜0.001 0.192

2.3 斑塊組各項(xiàng)指標(biāo)與頸動脈粥樣硬化斑塊分級的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，sd-LDL-C、Lp（a）、apo B、sd-LDL-C/LDL-C比值與頸動脈粥樣硬化斑塊分級均呈正相關(guān)（r值分別為0.502、0.396、0.475、0.415，P＜0.001）。

2.4 老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素分析

以頸動脈粥樣硬化斑塊為因變量，性別、年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、TC、sd-LDL-C、LDL-C、HDL-C、TG、Lp（a）、apo B、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值為自變量，采用多因素Logistic回歸分析評估頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素。結(jié)果顯示，有糖尿病史、有吸煙史和sd-LDL-C、Lp（a）、apo B、sd-LDL-C/LDL-C比值升高是老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素[比值比（odds ratio，OR）值分別為2.203、2.147、1.514、1.829、1.412、1.376，P＜0.05]。見表4。

表4 老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素分析

3 討論

目前，冠狀動脈造影是CHD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制[7]。動脈粥樣硬化是包括CHD在內(nèi)的多種心腦血管疾病的重要病因和病理基礎(chǔ)。頸動脈和冠狀動脈在人體動脈組成中均屬于中等動脈，具有相似的組織結(jié)構(gòu)，在動脈粥樣硬化發(fā)展過程中也存在相似性。有研究結(jié)果顯示，CHD患者更易發(fā)生頸動脈粥樣硬化[8]。頸動脈屬于人體淺表動脈，可通過影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，對設(shè)備要求較低。另外，頸動脈粥樣硬化斑塊也是判斷心腦血管疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[9]。因此，對老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，斑塊組BMI、糖尿病史比例、吸煙史比例均高于無斑塊組，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有糖尿病史、有吸煙史是老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素，提示BMI對頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生有一定影響，但并非獨(dú)立影響因素，有糖尿病史和吸煙史的老年CHD患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險更高。BMI可反映人體整體的肥胖程度，但影響B(tài)MI的因素較多，無法準(zhǔn)確反映脂質(zhì)分布及動脈粥樣硬化的進(jìn)展[10]。糖尿病患者血糖升高可導(dǎo)致血液黏稠度升高，增加動脈壁糖基化終末產(chǎn)物堆積。高血糖還可促進(jìn)堿性磷酸酶的活化，增加動脈粥樣硬化斑塊的鈣化程度[11]。吸煙時攝入的尼古丁和一氧化碳可使血液中兒茶酚胺水平升高，使血管痙攣風(fēng)險升高，影響脂質(zhì)正常代謝，加劇頸動脈粥樣硬化。因此，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類患者，以預(yù)判疾病進(jìn)展。

動脈粥樣硬化的發(fā)生與脂質(zhì)、載脂蛋白代謝異常密切相關(guān)[12]。sd-LDL是LDL中體積更小、密度更低的組分，表面極性分子較少，可更迅速地與LDL受體結(jié)合，增加LDL在血管內(nèi)皮屏障處的存留時間，提高對血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性，使其大量進(jìn)入動脈血管壁[13]。IZUMIDA等[14]的研究結(jié)果顯示，sd-LDL的氧化修飾性更強(qiáng)，可促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成，誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生，進(jìn)而促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化斑塊的形成。apo B主要由肝臟合成，存在于極低密度脂蛋白、LDL的表面，是機(jī)體有害脂質(zhì)的載體，也是動脈粥樣硬化血脂異常相關(guān)因子。HDL可促進(jìn)脂質(zhì)溶解，并從膽汁中排泄，抑制補(bǔ)體激活和瀑布反應(yīng)，從而延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程[15]。apo B、LDL-C/HDL-C比值和sd-LDL-C/LDL-C比值升高提示脂質(zhì)代謝障礙加劇。Lp（a）是LDL分子與載脂蛋白的二聚體，可參與脂蛋白代謝，并介導(dǎo)動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，斑塊組血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B水平和sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值均高于無斑塊組（P＜0.05），斑塊組頸動脈粥樣硬化斑塊1級、2級、3級患者血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B水平和sd-LDL-C/LDL-C比值依次升高（P＜0.05），且sd-LDL-C、Lp（a）、apo B、sd-LDL-C/LDL-C比值與頸動脈粥樣硬化斑塊分級呈正相關(guān)（r值分別為0.502、0.396、0.475、0.415，P＜0.001）；有糖尿病史、有吸煙史和sd-LDL-C、Lp（a）、apo B、sd-LDL-C/LDL-C比值升高是老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素（OR值分別為2.203、2.147、1.514、1.829、1.412、1.376，P＜0.05），提示sd-LDL-C、Lp（a）、apo B和sd-LDL-C/LDL-C比值可用于老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的判斷。

綜上所述，老年CHD患者血清sd-LDL-C、Lp（a）、apo B和sd-LDL-C/LDL-C比值、LDL-C/HDL-C比值與頸動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)。有糖尿病史、有吸煙史和sd-LDL-C、Lp（a）、apo B、sd-LDL-C/LDL-C比值升高是老年CHD患者頸動脈粥樣硬化斑塊的危險因素。