姜含芳,唐 根,陳虹宇,朱純青,孟 青,唐盛平,陳運生
(深圳市兒童醫(yī)院,廣東 深圳 518038)
化膿性骨髓炎是細(xì)菌感染引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。致病菌可穿入關(guān)節(jié),在關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)液中繁殖,形成化膿性關(guān)節(jié)炎?;撔怨撬柩撞㈥P(guān)節(jié)炎如未及時治療,會嚴(yán)重影響患者骨關(guān)節(jié)功能,甚至危及生命[1]。
肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)是化膿性骨髓炎的病原體之一[2-3],根據(jù)其莢膜多糖結(jié)構(gòu),肺炎鏈球菌被分為98個血清型[4]。肺炎鏈球菌血清型與侵襲性疾病,如膿毒血癥、化膿性腦(膜)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)[5]。有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,可導(dǎo)致侵襲性肺炎鏈球菌疾?。╥nvasive pneumococcal disease,IPD)的血清型主要為19F、19A、23F、14、6B[6-7]。深圳市兒童醫(yī)院于2018年1月確診1例血清型33F肺炎鏈球菌致嬰兒右側(cè)肱骨近端急性化膿性骨髓炎并關(guān)節(jié)炎。本研究回顧性分析該病例的臨床特點和病原學(xué)特點,為該病的診斷和治療提供參考。
患兒,女,10個月,孕31周早產(chǎn)兒,無外傷、手術(shù)史。就診前2周無明顯誘因出現(xiàn)右上肢活動減少,被動活動肩關(guān)節(jié)時有哭鬧,但無發(fā)熱等不適。就診前1周,患兒右肩部紅腫且活動受限加重?;純涸?周內(nèi)反復(fù)發(fā)熱,但未出現(xiàn)咳嗽、咳痰或腹瀉、嘔吐癥狀。
患兒發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,體質(zhì)量7.8 kg,正常面容,自主體位,神志清楚;體溫36.3 ℃,心跳128次/min,呼吸31次/min,基礎(chǔ)血壓為11.70/7.32 kPa(88/55 mmHg);右側(cè)肩關(guān)節(jié)紅腫明顯,局部張力升高,表面無破損,皮溫明顯升高,有明顯壓痛,右肩關(guān)節(jié)主動活動受限,被動活動時哭鬧明顯。
白細(xì)胞計數(shù)23.21×109/L,中性粒細(xì)胞百分比64.5%,淋巴細(xì)胞百分比28.4%,高敏C反應(yīng)蛋白68.5 mg/L,紅細(xì)胞沉降率110 mm/h;肝、腎功能正常,電解質(zhì)正常,凝血功能正常。
右肩關(guān)節(jié)X線檢查(圖1)顯示右側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,肱骨近端骨質(zhì)破壞。電子計算機(jī)斷層掃描(圖2)顯示右肱骨近端干骺端局部骨質(zhì)不連續(xù),其內(nèi)可見不規(guī)則片狀低密度影,累及骺板,肱骨近端外側(cè)似見少許骨膜反應(yīng),周圍軟組織密度增高、腫脹,脂肪間隙模糊,右肩關(guān)節(jié)間隙較左側(cè)明顯增寬。
圖1 患兒右肩關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果
圖2 患兒雙肩電子計算機(jī)斷層掃描結(jié)果
行右側(cè)肩關(guān)節(jié)穿刺,抽出4 mL淡黃色黏稠含血膿液;另穿刺至骨面,抽出2 mL淡黃色黏稠膿液。分別進(jìn)行細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)節(jié)液和骨髓膿液的細(xì)菌涂片結(jié)果均提示可見似矛頭狀、成雙排列的革蘭陽性球菌,且有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。用接種環(huán)取關(guān)節(jié)液,以無菌操作方式分區(qū)劃線接種至血平板、麥康凱平板和巧克力平板(鄭州安圖公司),將血平板、麥康凱平板置于35 ℃孵箱過夜培養(yǎng),將巧克力平板置于CO2培養(yǎng)箱35 ℃過夜培養(yǎng)。次日在血平板上發(fā)現(xiàn)灰白色表面光滑菌落,革蘭染色結(jié)果為陽性。采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(法國生物梅里埃公司)對菌落進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)果為肺炎鏈球菌。分離純菌進(jìn)行培養(yǎng)后,采用微量肉湯稀釋法測定該菌株對13種常用抗菌藥物的最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC),質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌(ATCC 49619)購自美國典型菌種保藏中心。根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2018年M100標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果,見表1。
表1 該血清型33F肺炎鏈球菌對17種常見抗菌藥物的藥物敏感性試驗結(jié)果
用取菌環(huán)刮取分純后的菌落,使用QiAamp DNA提取試劑盒(德國QIAGEN公司)提取細(xì)菌DNA。采用連續(xù)多重聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測肺炎鏈球菌血清型[8]。連續(xù)多重PCR由7輪有順序的多重PCR組成,每輪PCR體系中有4對莢膜基因的特異性引物和1對莢膜基因的保守性引物,參照文獻(xiàn)[8]設(shè)計每輪PCR引物。PCR反應(yīng)條件:94°C,4 min;94℃,45 s,30個循環(huán);54℃,45 s;65℃,2 min 45 s。該病例分離株的鑒定結(jié)果為血清型33F。
在麻醉下行右側(cè)肱骨近端骨髓炎切開引流灌洗、鉆孔引流術(shù)、右側(cè)肩關(guān)節(jié)切開引流灌洗術(shù),手術(shù)順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房,予以萬古霉素抗感染等對癥治療;病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入骨科普通病房,予以阿莫西林-舒巴坦鈉抗感染、傷口換藥等對癥治療。住院23 d,白細(xì)胞計數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白與紅細(xì)胞沉降率基本正常,傷口基本愈合,病情穩(wěn)定,出院。
肺炎鏈球菌為兒童侵襲性疾病的主要病原體,主要定植于嬰幼兒鼻咽部,定植率高達(dá)50%~70%[9]。當(dāng)宿主免疫功能低下時,肺炎鏈球菌可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、菌血癥、細(xì)菌性腦(膜)炎等多種侵襲性疾病。肺炎鏈球菌莢膜結(jié)構(gòu)中的多糖成分具有抗原性和免疫原性,在體內(nèi)可誘導(dǎo)有效的免疫應(yīng)答。世界衛(wèi)生組織建議嬰幼兒接種肺炎鏈球菌多糖-蛋白結(jié)合疫苗,能夠有效預(yù)防IPD。13價肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗(13-valent pneumococcal conjugate vaccine,PCV13)覆蓋了血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F,但不能預(yù)防以上血清型之外的非疫苗血清型的感染[10]。2017年,我國引入了PCV13。在這之前,血清型33F極少且僅在肺炎患者中被發(fā)現(xiàn)[6]。根據(jù)我國深圳地區(qū)的肺炎鏈球菌的流行病學(xué)數(shù)據(jù),本病例為血清型33F IPD的首個報道[10]。然而,在美國、加拿大、日本等普遍接種PCV13的國家,血清型33F在肺炎鏈球菌流行株中所占比例大幅度上升,引發(fā)了各年齡段人群非侵襲性或侵襲性疾病[11-13]。有學(xué)者認(rèn)為,PCV13對肺炎鏈球菌流行株產(chǎn)生了篩選壓力,使非疫苗血清型的構(gòu)成比逐漸升高。在我國,PCV13被歸為第二類自費疫苗,已在逐步普及中。深圳市兒童醫(yī)院另外3例致骨關(guān)節(jié)感染的肺炎鏈球菌血清型中,2例為19F,1例為14,均被PCV13覆蓋,提示接種PCV13是預(yù)防肺炎鏈球菌致骨關(guān)節(jié)感染的有效措施。
在血清型33F肺炎鏈球菌感染的病例中,部分為侵襲性疾病,另一部分為非侵襲性疾病。19A、3等血清型也存在相同血清型導(dǎo)致不同的臨床癥狀的現(xiàn)象[13]??赡艿脑蛴?點;一是相同血清型的肺炎鏈球菌攜帶的毒力蛋白有差異,肺炎鏈球菌毒力蛋白已被證實與侵襲力密切相關(guān),如肺炎鏈球菌溶血素蛋白在細(xì)菌從肺部入血的過程中是必需的,且與菌血癥嚴(yán)重程度有關(guān)[14];神經(jīng)氨酸酶可介導(dǎo)肺炎鏈球菌入侵血腦屏障,進(jìn)而引發(fā)化膿性腦膜炎[15];毒力蛋白的種類、數(shù)量、組合或變異都會導(dǎo)致侵襲程度的差異;二是相同的血清型菌株感染的宿主不同,宿主因遺傳背景、基礎(chǔ)疾病、微生物共感染導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)的差異,可引發(fā)不同的臨床表征。以上推測均需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和臨床研究數(shù)據(jù)的支持。
本例患兒肺炎鏈球菌藥物敏感性試驗結(jié)果顯示,該菌株未對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥,青霉素類和頭孢類抗菌藥物仍然是治療肺炎鏈球菌致骨關(guān)節(jié)感染的首選藥物。該例患兒術(shù)前選用了阿莫西林-舒巴坦鈉,術(shù)后通過涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌,結(jié)合醫(yī)院近年的細(xì)菌流行譜及萬古霉素的藥物敏感性試驗結(jié)果,經(jīng)驗性地選用了萬古霉素,臨床療效滿意。