姜含芳，唐 根，陳虹宇，朱純青，孟 青，唐盛平，陳運(yùn)生

（深圳市兒童醫(yī)院，廣東 深圳 518038）

化膿性骨髓炎是細(xì)菌感染引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。致病菌可穿入關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)液中繁殖，形成化膿性關(guān)節(jié)炎?；撔怨撬柩撞㈥P(guān)節(jié)炎如未及時(shí)治療，會(huì)嚴(yán)重影響患者骨關(guān)節(jié)功能，甚至危及生命[1]。

肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）是化膿性骨髓炎的病原體之一[2-3]，根據(jù)其莢膜多糖結(jié)構(gòu)，肺炎鏈球菌被分為98個(gè)血清型[4]。肺炎鏈球菌血清型與侵襲性疾病，如膿毒血癥、化膿性腦（膜）炎、化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)[5]。有流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，可導(dǎo)致侵襲性肺炎鏈球菌疾?。╥nvasive pneumococcal disease，IPD）的血清型主要為19F、19A、23F、14、6B[6-7]。深圳市兒童醫(yī)院于2018年1月確診1例血清型33F肺炎鏈球菌致嬰兒右側(cè)肱骨近端急性化膿性骨髓炎并關(guān)節(jié)炎。本研究回顧性分析該病例的臨床特點(diǎn)和病原學(xué)特點(diǎn)，為該病的診斷和治療提供參考。

1 病例資料

1.1 一般情況

患兒，女，10個(gè)月，孕31周早產(chǎn)兒，無(wú)外傷、手術(shù)史。就診前2周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上肢活動(dòng)減少，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)有哭鬧，但無(wú)發(fā)熱等不適。就診前1周，患兒右肩部紅腫且活動(dòng)受限加重?；純涸?周內(nèi)反復(fù)發(fā)熱，但未出現(xiàn)咳嗽、咳痰或腹瀉、嘔吐癥狀。

1.2 體格檢查

患兒發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體質(zhì)量7.8 kg，正常面容，自主體位，神志清楚；體溫36.3 ℃，心跳128次/min，呼吸31次/min，基礎(chǔ)血壓為11.70/7.32 kPa（88/55 mmHg）；右側(cè)肩關(guān)節(jié)紅腫明顯，局部張力升高，表面無(wú)破損，皮溫明顯升高，有明顯壓痛，右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)哭鬧明顯。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比64.5%，淋巴細(xì)胞百分比28.4%，高敏C反應(yīng)蛋白68.5 mg/L，紅細(xì)胞沉降率110 mm/h；肝、腎功能正常，電解質(zhì)正常，凝血功能正常。

1.4 影像學(xué)檢查

右肩關(guān)節(jié)X線檢查（圖1）顯示右側(cè)肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，肱骨近端骨質(zhì)破壞。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（圖2）顯示右肱骨近端干骺端局部骨質(zhì)不連續(xù)，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則片狀低密度影，累及骺板，肱骨近端外側(cè)似見(jiàn)少許骨膜反應(yīng)，周?chē)浗M織密度增高、腫脹，脂肪間隙模糊，右肩關(guān)節(jié)間隙較左側(cè)明顯增寬。

圖1 患兒右肩關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果

圖2 患兒雙肩電子計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果

1.5 病原學(xué)檢查

行右側(cè)肩關(guān)節(jié)穿刺，抽出4 mL淡黃色黏稠含血膿液；另穿刺至骨面，抽出2 mL淡黃色黏稠膿液。分別進(jìn)行細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)。關(guān)節(jié)液和骨髓膿液的細(xì)菌涂片結(jié)果均提示可見(jiàn)似矛頭狀、成雙排列的革蘭陽(yáng)性球菌，且有白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。用接種環(huán)取關(guān)節(jié)液，以無(wú)菌操作方式分區(qū)劃線接種至血平板、麥康凱平板和巧克力平板（鄭州安圖公司），將血平板、麥康凱平板置于35 ℃孵箱過(guò)夜培養(yǎng)，將巧克力平板置于CO2培養(yǎng)箱35 ℃過(guò)夜培養(yǎng)。次日在血平板上發(fā)現(xiàn)灰白色表面光滑菌落，革蘭染色結(jié)果為陽(yáng)性。采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)菌落進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果為肺炎鏈球菌。分離純菌進(jìn)行培養(yǎng)后，采用微量肉湯稀釋法測(cè)定該菌株對(duì)13種常用抗菌藥物的最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌（ATCC 49619）購(gòu)自美國(guó)典型菌種保藏中心。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2018年M100標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果，見(jiàn)表1。

表1 該血清型33F肺炎鏈球菌對(duì)17種常見(jiàn)抗菌藥物的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

1.6 血清型鑒定

用取菌環(huán)刮取分純后的菌落，使用QiAamp DNA提取試劑盒（德國(guó)QIAGEN公司）提取細(xì)菌DNA。采用連續(xù)多重聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)肺炎鏈球菌血清型[8]。連續(xù)多重PCR由7輪有順序的多重PCR組成，每輪PCR體系中有4對(duì)莢膜基因的特異性引物和1對(duì)莢膜基因的保守性引物，參照文獻(xiàn)[8]設(shè)計(jì)每輪PCR引物。PCR反應(yīng)條件：94°C，4 min；94℃，45 s，30個(gè)循環(huán)；54℃，45 s；65℃，2 min 45 s。該病例分離株的鑒定結(jié)果為血清型33F。

1.7 治療經(jīng)過(guò)

在麻醉下行右側(cè)肱骨近端骨髓炎切開(kāi)引流灌洗、鉆孔引流術(shù)、右側(cè)肩關(guān)節(jié)切開(kāi)引流灌洗術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，予以萬(wàn)古霉素抗感染等對(duì)癥治療；病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入骨科普通病房，予以阿莫西林-舒巴坦鈉抗感染、傷口換藥等對(duì)癥治療。住院23 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高敏C反應(yīng)蛋白與紅細(xì)胞沉降率基本正常，傷口基本愈合，病情穩(wěn)定，出院。

2 討論

肺炎鏈球菌為兒童侵襲性疾病的主要病原體，主要定植于嬰幼兒鼻咽部，定植率高達(dá)50%～70%[9]。當(dāng)宿主免疫功能低下時(shí)，肺炎鏈球菌可導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎、菌血癥、細(xì)菌性腦（膜）炎等多種侵襲性疾病。肺炎鏈球菌莢膜結(jié)構(gòu)中的多糖成分具有抗原性和免疫原性，在體內(nèi)可誘導(dǎo)有效的免疫應(yīng)答。世界衛(wèi)生組織建議嬰幼兒接種肺炎鏈球菌多糖-蛋白結(jié)合疫苗，能夠有效預(yù)防IPD。13價(jià)肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（13-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV13）覆蓋了血清型1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F和23F，但不能預(yù)防以上血清型之外的非疫苗血清型的感染[10]。2017年，我國(guó)引入了PCV13。在這之前，血清型33F極少且僅在肺炎患者中被發(fā)現(xiàn)[6]。根據(jù)我國(guó)深圳地區(qū)的肺炎鏈球菌的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，本病例為血清型33F IPD的首個(gè)報(bào)道[10]。然而，在美國(guó)、加拿大、日本等普遍接種PCV13的國(guó)家，血清型33F在肺炎鏈球菌流行株中所占比例大幅度上升，引發(fā)了各年齡段人群非侵襲性或侵襲性疾病[11-13]。有學(xué)者認(rèn)為，PCV13對(duì)肺炎鏈球菌流行株產(chǎn)生了篩選壓力，使非疫苗血清型的構(gòu)成比逐漸升高。在我國(guó)，PCV13被歸為第二類自費(fèi)疫苗，已在逐步普及中。深圳市兒童醫(yī)院另外3例致骨關(guān)節(jié)感染的肺炎鏈球菌血清型中，2例為19F，1例為14，均被PCV13覆蓋，提示接種PCV13是預(yù)防肺炎鏈球菌致骨關(guān)節(jié)感染的有效措施。

在血清型33F肺炎鏈球菌感染的病例中，部分為侵襲性疾病，另一部分為非侵襲性疾病。19A、3等血清型也存在相同血清型導(dǎo)致不同的臨床癥狀的現(xiàn)象[13]?？赡艿脑蛴?點(diǎn)；一是相同血清型的肺炎鏈球菌攜帶的毒力蛋白有差異，肺炎鏈球菌毒力蛋白已被證實(shí)與侵襲力密切相關(guān)，如肺炎鏈球菌溶血素蛋白在細(xì)菌從肺部入血的過(guò)程中是必需的，且與菌血癥嚴(yán)重程度有關(guān)[14]；神經(jīng)氨酸酶可介導(dǎo)肺炎鏈球菌入侵血腦屏障，進(jìn)而引發(fā)化膿性腦膜炎[15]；毒力蛋白的種類、數(shù)量、組合或變異都會(huì)導(dǎo)致侵襲程度的差異；二是相同的血清型菌株感染的宿主不同，宿主因遺傳背景、基礎(chǔ)疾病、微生物共感染導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)的差異，可引發(fā)不同的臨床表征。以上推測(cè)均需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

本例患兒肺炎鏈球菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，該菌株未對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，青霉素類和頭孢類抗菌藥物仍然是治療肺炎鏈球菌致骨關(guān)節(jié)感染的首選藥物。該例患兒術(shù)前選用了阿莫西林-舒巴坦鈉，術(shù)后通過(guò)涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌，結(jié)合醫(yī)院近年的細(xì)菌流行譜及萬(wàn)古霉素的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性地選用了萬(wàn)古霉素，臨床療效滿意。