韓旭亞，姜 虹，呂 丹，張錦錦，任昱燊，田 麗*

1.天津醫(yī)科大學三中心臨床學院，天津300170；2.天津市第三中心醫(yī)院

據統(tǒng)計，2019年65歲以上老年人口約占全球人口的9%，預計到2050年,這一人群的比例將達到16%[1]。老年人群手術量占全世界手術量的1/3[2]，其中接受手術的老年病人衰弱患病率為25%～40%[3]。我國老年人口規(guī)模、老齡化速度均居世界第一，老年病人在外科手術中的占比將越來越高。衰弱綜合征是老年人群中一個嚴重的健康相關問題[4]，往往導致不良健康后果，包括住院時間長、術后并發(fā)癥發(fā)生率高、治療效果差、醫(yī)療資源占用率高、長期照護需求增加、生活質量差等[5-6]。國外學者對老年病人衰弱管理的研究較為深入，國內老年衰弱相關研究在臨床醫(yī)學方面取得了較好進展，但在老年手術病人護理干預方面的研究較少。為預防和減少衰弱老年手術病人的不良結局，本研究在循證的基礎上制訂了基于護士主導的老年腹部手術病人的衰弱全程管理模式，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2019年9月—2020年1月在天津市某三級甲等綜合醫(yī)院進行腹部擇期手術的60例老年衰弱病人為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。納入標準：病人年齡≥60歲；進行腹部三級、四級手術，預期住院時間≥7 d；病人有一定理解能力和活動能力，愿意配合完成運動訓練等多學科衰弱管理。排除標準：口服左旋多巴、鹽酸多奈哌齊及抗抑郁藥物（既往研究發(fā)現(xiàn)這些藥物可引起與衰弱相似的癥狀）；急癥手術；處于疾病終末期病人；嚴重癡呆、溝通障礙病人；輔助工具協(xié)助下仍不能行走、失能病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查批準并獲得了所有參與者的書面知情同意。

1.2 干預方法 對照組實施常規(guī)護理和出院健康宣教，內容包括：①術前綜合評估；②術前宣教；③營養(yǎng)支持；④靜脈血栓的預防；⑤病情觀察（生命體征、傷口、引流液等）；⑥術后疼痛護理；⑦術后惡心、嘔吐預防；⑧液體管理；⑨血糖管理。觀察組實施基于護士主導的衰弱全程管理干預。具體內容如下。

1.2.1 建立基于護士主導的衰弱全程管理小組 小組成員9人，包括老年病科醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動治療師、心理咨詢師、精神科醫(yī)師、護理部主任和護士長各1人，老年專科護士2人；高級職稱5人，中級職稱4人。護理部主任和護士長負責小組建設，監(jiān)督方案實施；老年病科醫(yī)師、運動治療師負責制訂運動訓練方案；營養(yǎng)師負責評估病人的營養(yǎng)狀況，制訂全程營養(yǎng)支持方案；心理咨詢師負責病人的心理調適和疏導，鼓勵傾訴和宣泄；精神科醫(yī)師負責病人的認知訓練。由醫(yī)生開具相應醫(yī)囑，老年?？谱o士負責指導和監(jiān)督病人的執(zhí)行情況，提供個性化照護和隨訪管理。

1.2.2 衰弱全程管理計劃的制訂及實施 通過查詢指南、專家共識，參照國內外衰弱管理的方案，結合本研究人群的軀體功能特點，提取整合衰弱干預措施，召開小組會議討論干預措施的安全性和可操作性，修訂形成衰弱全程管理模式計劃。以病人為中心，小組成員緊密協(xié)作，制訂并實施個性化、綜合性、連續(xù)性的治療方案。衰弱全程管理模式以運動訓練和營養(yǎng)支持為主，輔以認知訓練和心理健康管理的組合干預，為病人提供圍術期護理及居家自我管理衰弱護理方案。

1.2.2.1 運動訓練 主要包括伸展運動、平衡訓練、抗阻運動和冷卻活動（見圖1）。伸展運動：平靜站立，手臂打開時帶動胸部打開，屈肘和直臂交替進行；膝-髖活動，原地踏步，擺動雙臂。平衡訓練：采用不同的步速，直線行走4 m；雙手交叉放于胸前（或單手扶墻），單腿站立，足離地，或大腿與小腿垂直，持續(xù)5～10 s。冷卻運動：平靜站立，雙手叉腰，上半身保持不動，臀部做畫圈運動?？棺柽\動：上肢運動，手握握力球進行收縮、放松運動；單足踩彈力帶，進行伸展與曲臂運動；雙足踩彈力帶，進行伸展與曲臂運動。下肢運動，坐在凳子上，屈曲雙臂，單足踩彈力帶，進行單腿伸直與彎曲運動。圍術期衰弱管理計劃實施時間需避開病人集中治療的時間，術前每天07：00～08：00進行運動循環(huán)訓練，每次30 min。術后3 d內，由責任護士指導病人進行床上活動，如踝泵運動、上肢握力球練習、床旁站立“3個1 min”；術后4 d直至出院，進行平衡訓練和上肢抗阻運動。出院后，根據病人恢復情況，在家屬監(jiān)督和幫助下循序漸進地增加訓練時間和訓練強度，每周3次，每次30～40 min。運動要在安全的環(huán)境中進行，注意病人心率的變化，以不感到勞累為宜。如有不能完成的項目，可跳過，進行下一個訓練。有頸椎病的老人，頸肩活動時動作要緩慢。

圖1 運動循環(huán)圖

1.2.2.2 營養(yǎng)支持 圍術期飲食由營養(yǎng)科提供，組織營養(yǎng)師參與小組會議，討論病人每周的膳食計劃，根據病人情況及時調整，提供個性化的營養(yǎng)支持，重點補充維生素D和蛋白質。為確保衰弱病人攝入均衡的營養(yǎng)物質，營養(yǎng)師制訂合理的營養(yǎng)支持方案，同時對病人和家屬進行飲食指導。

1.2.2.3 認知訓練和心理健康管理 對存在輕度認知障礙的病人提供個性化的認知功能訓練，如紙牌游戲、圖片卡等，每周3次，每次15～20 min，同時加強對家屬訓練技能的培養(yǎng)；心理咨詢師及時關注病人情緒變化，積極疏導病人，提供心理支持，進行深呼吸、轉移注意力等放松訓練，每次20 min。

1.2.3 隨訪管理 居家管理是在圍術期干預的基礎上，制訂衰弱全程管理健康教育手冊，推動院外延續(xù)性護理模式進一步實施。責任護士對病人和家屬進行出院健康教育，發(fā)放手冊和運動訓練記錄卡，獲取病人聯(lián)系方式，建立隨訪記錄單并存檔。實施6個月的隨訪管理，由2名老年專科護士于每周三、周五13:00～17:00進行電話隨訪。第1個月每周隨訪1次，第2個月、第3個月2周隨訪1次，后3個月每月隨訪1次。隨訪過程中，仔細評估病人的狀況，及時解答病人提出的問題并反饋給醫(yī)生，由護士長組織會議進行討論，解決存在的問題。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 一般資料 由研究者自行設計，包括年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、居住情況、吸煙史、飲酒史、疾病類型、麻醉方式、手術時長及方式、術后住院時間及術后30 d內并發(fā)癥發(fā)生情況。按照Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準[7]對術后發(fā)生的并發(fā)癥進行分級，若同一例病人出現(xiàn)2種或2種以上的并發(fā)癥，只記錄最高級別的并發(fā)癥。

1.2.4.2 衰弱評估量表Fried衰弱表型主要包括5個臨床指標[8]：不明原因體重減輕、自述疲乏、體力活動減少、行走速度下降、握力低下。具備3條及以上臨床指標被診斷為衰弱綜合征；不足3條為衰弱前期；0條為無衰弱健康老人。

1.2.4.3 老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA） 軀體功能狀態(tài)評估采用日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）、工具性日常生活活動能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）[9]評估；平衡功能采用Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Balance and Gait Analysis)[10]評估；認知功能評估采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[11]評估，抑郁情況采用老年抑郁量表（Short Form Geriatric Depression Scale,GDS-15）[12]評估；營養(yǎng)風險評估采用簡易營養(yǎng)評估量表（Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）進行篩查[13]。

1.2.4.4 健康調查簡表(the Mos Item Short Form Health Survey,SF-36)由美國波士頓健康研究所研制的一種多目的、簡明健康調查問卷[14]。采用李魯等[15]研制的中文版量表，共計36個條目，包含8個維度：生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（rolephysical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情 感 職 能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）。前4個維度為生理健康狀況（physical component summary，PCS），后4個維度為精神健康狀況（mental component summary，MCS）。得分范圍為0～100分，得分越高表示生活質量越好。

1.3 資料收集方法 由團隊制訂培訓手冊，對測評人員進行培訓，統(tǒng)一問卷中評價指標、使用統(tǒng)一的指導語。填表前，向病人講解調查問卷的填寫方法，因文化程度等因素不能自行填寫者由家屬或測評人員代為填寫，所有調查問卷當場發(fā)放并收回。于病人入院24 h內和出院時對老年病人進行衰弱測量、老年綜合評估和生活質量評價，并電話隨訪病人出院后1個月、3個月和6個月的生活質量。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Epidata 3.1 雙人錄入數據并建立數據庫，以SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

（續(xù)表）

2.2 兩組病人老年綜合評估比較（見表2）

表2 兩組病人老年綜合評估結果比較(±s) 單位：分

表2 兩組病人老年綜合評估結果比較(±s) 單位：分

組別觀察組對照組t值P例數30 30 ADL 97.50 ±4.10 96.17 ±6.65 0.934 0.35 4 IADL 21.10 ±2.98 22.63 ±3.75 -1.750 0.08 5 MMSE 26.87 ±2.84 27.53 ±2.54 -0.956 0.34 3 GDS-15 5.10 ±2.57 4.90 ±2.28 0.318 0.75 1 MNA-SF 11.17 ±2.50 11.20 ±2.25 -0.054 0.95 7平衡功能24.87 ±2.93 24.30 ±3.06 0.732 0.46 7

2.3 兩組病人不同時間握力、步速和衰弱評分比較 （見表3）

表3 兩組病人不同時間握力、步速及衰弱評分比較(±s)

表3 兩組病人不同時間握力、步速及衰弱評分比較(±s)

組別觀察組對照組t值P例數30 30入院時握力(kg)24.33 ±6.65 24.78 ±7.96 -0.238 0.81 3步速(m/s)0.60 ±0.09 0.61 ±0.10 -0.277 0.78 2衰弱評分（分）2.40 ±1.00 2.00 ±0.87 1.649 0.10 5握力(kg)23.98 ±6.45 20.49 ±6.54 2.080 0.04 2出院時步速(m/s)0.55 ±0.13 0.48 ±0.10 2.061 0.04 4衰弱評分（分）2.83 ±0.79 3.40 ±1.13 -2.246 0.02 9

2.4 兩組術后住院時間、并發(fā)癥比較 兩組術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )。觀察組、對照組術后并發(fā)癥發(fā)生例數分別為7例、15例，常見的并發(fā)癥包括胃腸道功能恢復差、肺部感染、心臟事件等。對照組1例病人因心房顫動搶救無效死亡，其余病人治療后均好轉出院。見表4。

表4 兩組術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組病人SF-36量表評分比較SF-36量表組間比較結果顯示，8個維度的P值均＞0.05 。觀察組組內比較SF-36總分、PCS總分、RE得分隨著隨訪時間的延續(xù)有所增加，但組間比較P＞0.05 ，其生活質量有一定的改善。結果見表5。

表5 兩組入組時及不同隨訪時間SF-36量表評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組入組時及不同隨訪時間SF-36量表評分比較（±s） 單位：分

項目PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS SF-36總分項目PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS SF-36總分入組時隨訪1個月觀察組(n=30)55.33 ±22.47 49.16 ±31.13 49.62 ±26.54 51.83 ±17.44 56.50 ±10.09 59.16 ±18.25 62.22 ±29.98 72.16 ±10.72 51.07 ±12.24 62.51 ±10.60 56.79 ±8.7 1對照組(n=30)56.83 ±19.09 48.33 ±29.31 46.67 ±22.86 50.50 ±17.53 55.16 ±13.42 60.41 ±16.44 64.44 ±40.99 71.83 ±11.41 50.79 ±11.14 63.17 ±11.33 56.98 ±8.6 1 t值-0.279 0.107 0.463 0.295 0.435 -0.279 -0.240 0.117 0.093 -0.233 -0.08 4 P P 0.782 0.915 0.645 0.769 0.665 0.781 0.812 0.908 0.926 0.816 0.93 4觀察組(n=30)60.33 ±19.69 50.83 ±29.71 54.81 ±29.17 52.33 ±18.18 55.83 ±13.77 58.75 ±18.61 62.22 ±35.80 72.00 ±10.87 54.34 ±11.97 62.20 ±11.01 58.39 ±7.6 2對照組(n=29)57.75 ±17.14 48.27 ±30.56 48.65 ±26.46 49.65 ±17.21 56.03 ±15.54 59.91 ±19.00 62.06 ±31.77 72.06 ±13.59 51.80 ±14.77 62.52 ±10.39 56.80 ±9.4 3 t值0.535 0.326 0.613 0.581 -0.053 -0.238 0.017 -0.022 0.726 -0.115 0.71 1 0.595 0.746 0.400 0.564 0.958 0.813 0.986 0.983 0.471 0.909 0.48 0隨訪3個月隨訪6個月觀察組(n=28)65.53 ±20.51 52.67 ±22.91 55.95 ±29.08 55.35 ±17.58 55.89 ±12.84 59.82 ±18.74 67.85 ±32.05 71.78 ±11.23 57.38 ±10.77 63.84 ±10.57 60.61 ±7.4 2對照組(n=26)57.88 ±18.50 48.07 ±30.75 48.29 ±27.02 49.42 ±17.62 54.80 ±15.19 58.65 ±19.61 62.82 ±31.73 70.57 ±13.58 50.91 ±14.53 61.71 ±10.21 56.31 ±9.7 3 t值1.435 0.626 1.000 1.238 0.284 0.224 0.580 0.357 1.865 0.750 1.83 0 P P 0.157 0.534 0.322 0.221 0.777 0.824 0.565 0.722 0.068 0.457 0.07 3觀察組(n=25)66.20 ±18.61 52.00 ±23.84 56.44 ±27.20 56.80 ±18.02 54.80 ±12.62 58.50 ±16.81 69.33 ±30.30 71.60 ±12.05 57.86 ±10.39 63.56 ±7.87 60.70 ±6.4 1對照組(n=23)56.52 ±18.91 48.91 ±30.59 47.82 ±27.51 49.13 ±16.62 55.21 ±13.77 59.23 ±18.54 63.76 ±33.20 72.39 ±12.04 50.59 ±14.85 62.65 ±9.47 56.62 ±9.8 9 t值1.786 0.392 1.091 1.528 -0.110 -0.145 0.607 -0.227 1.975 0.361 1.71 0 0.081 0.697 0.281 0.133 0.913 0.885 0.547 0.908 0.054 0.720 0.09 4

3 討論

3.1 基于護士主導的衰弱全程管理模式能夠延緩握力、步速和衰弱狀況下降的進程 本研究顯示，兩組病人經歷大手術應激出院時均呈現(xiàn)握力、步速下降、衰弱程度加重的趨勢，但與對照組比較，觀察組病人握力、步速和衰弱狀況下降程度較輕，與曹亭等[16]Meta分析的結果一致。圍術期病人堅持運動訓練，增強了肌肉力量，增加了握力，提升了步速。充分的營養(yǎng)支持為體能運動提供了保證。研究結果顯示，基于護士主導的衰弱全程管理模式圍術期管理有助于延緩握力、步速和衰弱狀況下降程度。

3.2 基于護士主導的衰弱全程管理模式可以縮短術后住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生 觀察組術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況均低于對照組(P＜0.05 )。盡管腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、術后恢復快[17]，但老年病人因多合并心肺疾病，加之手術創(chuàng)傷應激等，導致術后臥床時間長，易并發(fā)肺部感染及心臟事件。對照組術后并發(fā)癥的發(fā)生率與Kristjansson等[18]研究結果基本一致。Indrakusuma等[19]研究顯示，圍術期護理計劃可縮短術后住院時間。在圍術期實施多元衰弱干預，通過適宜強度和頻率的運動訓練和充分的營養(yǎng)支持，可以縮短老年腹部手術衰弱病人術后住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 基于護士主導的衰弱全程管理模式在改善生活質量方面起到了積極的作用 入組時和隨訪期間，兩組病人SF-36量表評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05 )。干預后觀察組病人SF-36總分、PCS總分提高，整體生活質量有所改善，這與國外一項隨機對照試驗結果[20]一致，該研究發(fā)現(xiàn)通過體育訓練聯(lián)合營養(yǎng)干預，衰弱前期或衰弱社區(qū)老年人在整體生活質量方面有很大改善。本研究表明，基于護士主導的衰弱全程管理以積極的方式影響老年腹部手術衰弱病人的生活質量。一篇包括16項高質量研究的系統(tǒng)綜述結果顯示，有10項研究表明，運動訓練對衰弱老年人身體表現(xiàn)存在影響[21]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組的PCS總分和8個維度中的PF、RP、GH、BP和RE得分均有提高，表明簡單、循序漸進、中等強度、適當頻率的運動訓練可以幫助衰弱老年人延緩軀體功能進行性下降的進程，增強肌力和獨立性，提高自理能力和日?；顒幽芰?，提高身體表現(xiàn)和總體健康水平，改善生理健康狀況。觀察組RE得分提高，這可能與心理健康管理有關，鼓勵病人傾訴和宣泄，積極尋找社會支持，釋放情緒保持樂觀。雖然衰弱全程管理模式改善了觀察組的生理健康狀況，但軀體疼痛評分增高，即使長期訓練也難以預防或減少疼痛。與Sato等[22-24]研究結果一致。

4 小結

基于護士主導的衰弱全程管理模式為住院病人的衰弱干預提供了參考，不僅能夠延緩握力、步速和衰弱狀況下降的進程，而且可以縮短術后住院時間、減少術后并發(fā)癥發(fā)生，在改善生理健康狀況和情感職能，提高整體生活質量方面也起到了一定的積極作用。不足之處在于，本研究是單中心研究，樣本量較小，后續(xù)應進一步聯(lián)動其他醫(yī)院或社區(qū)開展多中心研究。