孫兆清，王富珍，王 穎

山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽(yáng)醫(yī)院，山西032200

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆性氣流受阻且其呈進(jìn)行性發(fā)展為特征的呼吸道疾病，嚴(yán)重影響病人的身心健康、生活質(zhì)量，對(duì)病人家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為13.7 %，60歲以上人群COPD患病率為27.0 %，年齡越大，患病率越高[2]。病人改變不良行為，進(jìn)行長(zhǎng)期自我管理，對(duì)減輕癥狀、延緩疾病發(fā)展有十分重要的意義[3-4]。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論（protection motivation theory，PMT）是以健康信念模式為基礎(chǔ),提出的行為改變理論。該理論以激發(fā)個(gè)體內(nèi)心產(chǎn)生健康行為的動(dòng)機(jī)為特點(diǎn)，深入探討個(gè)體行為改變的內(nèi)在機(jī)制及過程[5]。相關(guān)研究表明，其在促進(jìn)個(gè)體健康行為產(chǎn)生和提高自我管理能力等方面發(fā)揮了重要作用[6-9]，但該理論對(duì)COPD病人自我管理能力的影響目前尚無定論。本研究圍繞保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，為COPD病人制定了相應(yīng)的干預(yù)方案，以期提高病人自我管理能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年4月—12月山西省某醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD病人110例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2017年《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球戰(zhàn)略》確診為中重度COPD的病人[10]；②意識(shí)清楚，思維正常，能夠配合完成問卷；③年齡≥60歲；④病人、家屬知情同意，簽署知情同意書；⑤根據(jù)干預(yù)要求，出院后仍能配合病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或各種限制運(yùn)動(dòng)的骨骼肌和肌肉疾病；②意識(shí)障礙；③正在參加其他試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中急性加重病人；②中途因意外或各種原因退出本研究的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人分為觀察組和對(duì)照組各55例，為避免沾染，將兩組病人分別安排在呼吸內(nèi)科兩個(gè)不同病區(qū)。此次研究共納入110例病人，6個(gè)月隨訪過程中，觀察組失訪1例（病情加重住院），對(duì)照組失訪2例（1人骨折住院、1人中斷聯(lián)系），最終完成研究的觀察組54例、對(duì)照組53例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理、健康宣教，包括入院宣教、疾病相關(guān)知識(shí)宣教（介紹疾病的危險(xiǎn)因素、肺康復(fù)鍛煉方法、注意事項(xiàng)、用藥知識(shí)、飲食護(hù)理等）及院外隨訪，并在入院時(shí)發(fā)放COPD自我管理手冊(cè)。院內(nèi)教育主要是每周1次30～45 min的專科講座，共2周，出院后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每月利用微信平臺(tái)進(jìn)行1次交流，并在出院時(shí)告知病人遵醫(yī)囑復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理、健康宣教的基礎(chǔ)上實(shí)施6個(gè)月的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論護(hù)理干預(yù)方案。

1.2.2.1 干預(yù)方法 ①成立保護(hù)動(dòng)機(jī)小組，小組成員包括研究生導(dǎo)師、研究者本人、護(hù)士長(zhǎng)1名、呼吸治療師2名、責(zé)任護(hù)士4名、呼吸內(nèi)科專家1名。導(dǎo)師負(fù)責(zé)整個(gè)干預(yù)實(shí)施的進(jìn)度和質(zhì)量把控，護(hù)士長(zhǎng)、研究者、呼吸治療師負(fù)責(zé)COPD健康管理手冊(cè)和干預(yù)方案的制定，專家負(fù)責(zé)對(duì)干預(yù)方案修改和指導(dǎo)。研究者、責(zé)任護(hù)士、呼吸治療師負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施。②參考已有的PMT干預(yù)和COPD用藥、肺功能鍛煉等文獻(xiàn)，結(jié)合具體實(shí)際情況，經(jīng)組內(nèi)成員討論制定干預(yù)計(jì)劃。③進(jìn)行PMT理論培訓(xùn)，熟練掌握PMT的核心要素，并對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行實(shí)踐和指導(dǎo)。

1.2.2.2 PMT干預(yù)具體內(nèi)容 ①嚴(yán)重性、易感性。干預(yù)目的：提高病人對(duì)疾病嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識(shí)；干預(yù)時(shí)間和形式：3周，每周1次集體教育。時(shí)長(zhǎng)：40～60 min，負(fù)責(zé)人：研究者。干預(yù)內(nèi)容：第1周，評(píng)估干預(yù)對(duì)象，建立檔案；以視頻形式講解COPD疾病相關(guān)知識(shí)，提高病人對(duì)COPD嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識(shí)。第2周，講解COPD自我管理知識(shí)，發(fā)放COPD自我管理手冊(cè)。第3周，通過個(gè)體化交流，了解病人是否掌握日常生活的基本知識(shí)。②內(nèi)部回報(bào)、外部回報(bào)。干預(yù)目的：降低病人的內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)。干預(yù)時(shí)間和形式：干預(yù)第3周，邀請(qǐng)病人及家屬參加座談會(huì)，時(shí)長(zhǎng)：60 min以內(nèi)，負(fù)責(zé)人：呼吸治療師。干預(yù)內(nèi)容：病人及家屬通過視頻學(xué)習(xí)肺功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)，呼吸治療師進(jìn)一步講解鍛煉內(nèi)容、演示相關(guān)健康行為，糾正病人及家屬的錯(cuò)誤觀念，降低病人內(nèi)部回報(bào)和外部回報(bào)，依據(jù)個(gè)體情況制定鍛煉計(jì)劃。讓家屬參與到病人肺功能鍛煉的日常中，呼吸治療師指導(dǎo)家屬如何幫助病人進(jìn)行肺功能鍛煉。③反應(yīng)效能、自我效能。干預(yù)目的：提高病人的自我效能和反應(yīng)效能。干預(yù)時(shí)間和形式：出院后1～2個(gè)月，每月1次病友會(huì)。時(shí)長(zhǎng)：60 min。負(fù)責(zé)人：研究者、呼吸治療師。干預(yù)內(nèi)容：邀請(qǐng)健康行為改變突出的病人分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，家屬分享病人管理過程中的督促技巧，增強(qiáng)其他病人改變不良行為的信心。研究者定期通過微信等平臺(tái)推薦一些肺功能鍛煉的小視頻以及鍛煉帶來益處的文章。④反應(yīng)代價(jià)。干預(yù)目的：降低病人的反應(yīng)代價(jià)。干預(yù)時(shí)間和形式：出院后3～6個(gè)月，每半個(gè)月進(jìn)行1次家庭、電話隨訪。時(shí)長(zhǎng)：10～15 min。負(fù)責(zé)人：研究者、責(zé)任護(hù)士。干預(yù)內(nèi)容：對(duì)近期改變良好的病人給予肯定和鼓勵(lì)，幫助未達(dá)標(biāo)的病人找出自我管理過程中出現(xiàn)的障礙并幫助其解決。鼓勵(lì)家屬參與病人的肺功能鍛煉。將鍛煉計(jì)劃貼在顯眼的地方。

1.3 評(píng)價(jià)方法 在病人干預(yù)前（入組時(shí)）、干預(yù)后3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月，由研究者本人分別收集以下資料。①COPD自我管理量表測(cè)評(píng)結(jié)果。采用張彩虹等[11]設(shè)計(jì)的中文版COPD自我管理量表，包括5個(gè)維度，共51個(gè)條目，每個(gè)條目的分值范圍是1～5分，總分越高表示COPD病人的自我管理能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.92 ，內(nèi)容效度為0.90 ，具有良好的信效度。②病人健康行為達(dá)標(biāo)率，包括成功戒煙（干預(yù)結(jié)束時(shí)連續(xù)未吸煙3個(gè)月或以上的病人）、呼吸功能鍛煉依從性（病人每周鍛煉≥3 d，每天≥20 min）、用藥依從性（遵醫(yī)囑用藥）[12]，病人每天利用微信平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)打卡（是否鍛煉、是否吸煙、是否服藥），并由研究者記錄實(shí)際情況。③圣喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（St·George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）[13]測(cè)評(píng)結(jié)果，該問卷是目前評(píng)價(jià)COPD病人生活質(zhì)量使用最廣泛的特異性量表之一。問卷包括癥狀、活動(dòng)和對(duì)日常生活的影響3個(gè)部分，計(jì)算方法采用加權(quán)平均法計(jì)算，經(jīng)處理得出最后分值，以0～100分表示，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)綜合效應(yīng)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后COPD自我管理量表評(píng)分比較(見表2)

表2 干預(yù)前后兩組病人COPD自我管理量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人COPD自我管理量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

①P＜0.05 。

項(xiàng)目自我管理能力總分例數(shù)54 53 F時(shí)間F組間組別觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P觀察組對(duì)照組t值P干預(yù)前140.44 ±8.86 142.89 ±9.81 -1.352 ＞0.05 20.98 ±2.94 21.09 ±3.18 -0.191 ＞0.05 40.89 ±4.23 42.13 ±3.95 -1.571 ＞0.05 35.20 ±3.57 35.51 ±3.41 -0.453 ＞0.05 20.24 ±2.64 20.06 ±3.22 0.324 ＞0.05 23.13 ±3.40 24.09 ±3.48 -1.449 ＞0.0 5干預(yù)后3個(gè)月174.56 ±7.66 147.96 ±9.86 15.600 ＜0.01 26.56 ±2.59 22.62 ±3.30 6.858 ＜0.01 51.11 ±4.26 43.55 ±3.88 9.597 ＜0.01 41.63 ±3.01 36.51 ±3.31 8.383 ＜0.01 25.11 ±2.50 20.89 ±2.74 8.328 ＜0.01 30.15 ±3.45 24.40 ±3.04 9.102 ＜0.0 1干預(yù)后6個(gè)月181.07 ±6.56 147.66 ±8.67 22.511 ＜0.01 27.78 ±2.12 22.11 ±2.52 12.567 ＜0.01 52.46 ±3.75 43.15 ±3.45 13.371 ＜0.01 42.48 ±2.93 35.98 ±3.27 10.837 ＜0.01 26.24 ±2.15 21.60 ±2.46 10.379 ＜0.01 32.11 ±2.78 24.81 ±2.77 13.597 ＜0.0 1 F交互812.940 ①149.010 ①477.250 ①癥狀管理54 53 175.400 ①40.440 ①91.990 ①日常生活管理54 53 221.090 ①56.240 ①151.600 ①情緒管理54 53 117.690 ①26.440 ①58.860 ①信息管理54 53 169.470 ①41.360 ①76.220 ①自我效能54 53 243.470 ①49.350 ①188.170 ①

2.2 兩組病人干預(yù)前后健康行為達(dá)標(biāo)情況比較（見 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后健康行為達(dá)標(biāo)情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評(píng)分比較（±s） 單位：分

注：F組間=55.960 ，P＜0.05 ；F時(shí)間=483.987 ，P＜0.05 ；F交互=71.410 ，P＜0.05 。

組別觀察組對(duì)照組t值P干預(yù)后6個(gè)月43.44 ±2.75 49.95 ±3.11 -11.464 ＜0.001 人數(shù)54 53干預(yù)前54.49 ±3.18 55.11 ±3.77 -0.979 ＞0.0 5干預(yù)后3個(gè)月44.87 ±3.29 50.32 ±3.25 -8.606 ＜0.00 1

3 討論

3.1 COPD自我管理量表測(cè)評(píng)結(jié)果分析 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組自我管理能力總分、各維度得分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明隨著時(shí)間的推移，COPD病人的自我管理能力會(huì)有所改善，且觀察組較對(duì)照組效果更明顯。干預(yù)后6個(gè)月，觀察組自我管理能力總分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明PMT干預(yù)對(duì)提高COPD病人的自我管理能力有意義，與齊倩倩等[14]的研究結(jié)果相同。分析其原因，可能與該理論的干預(yù)機(jī)制有關(guān)。PMT從激發(fā)個(gè)體產(chǎn)生健康行為的動(dòng)機(jī)出發(fā)，以個(gè)體內(nèi)在意愿為主導(dǎo)，通過多次團(tuán)體教育講解自我管理給自身帶來的益處，傳授自我管理的技巧，為病人提供針對(duì)性的行為支持技術(shù)，促進(jìn)病人自我管理行為的形成；通過家屬參與肺康復(fù)鍛煉、電話隨訪，幫助COPD病人處理改變過程中的障礙，如運(yùn)動(dòng)、用藥、心理等問題，加強(qiáng)COPD病人自身疾病管理知識(shí)的了解，進(jìn)而提高自我管理能力。

3.2 基于PMT的護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)COPD病人健康行為的改變PMT是行為改變的主要理論之一，該理論認(rèn)為信息源影響個(gè)體的認(rèn)知過程，個(gè)體根據(jù)威脅評(píng)估、應(yīng)對(duì)評(píng)估產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)模式，即行為[15]。本研究圍繞其核心部分（7個(gè)變量）制定了干預(yù)方案，為病人發(fā)放COPD管理手冊(cè)，通過視頻的形式講解COPD的基本知識(shí)，交流疾病管理的不良案例（呼吸衰竭），提高病人對(duì)疾病嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識(shí)，觸發(fā)病人改變不良健康行為的決心；通過個(gè)體化指導(dǎo)及開座談會(huì)，給病人家屬實(shí)施同步健康教育，降低了病人自我管理過程中的內(nèi)部回報(bào)與外部回報(bào)；通過開辦病友會(huì)，病人之間進(jìn)行自我管理體驗(yàn)的交流，分享管理經(jīng)驗(yàn)，提高了病人管理疾病的自信心，最終病人產(chǎn)生并維持健康行為。由表3可知，干預(yù)后6個(gè)月，觀察組呼吸功能鍛煉和規(guī)律用藥達(dá)標(biāo)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明基于PMT的護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理比較，更能有效促進(jìn)COPD病人健康行為的改變和維持。COPD全球倡議指出，肺功能鍛煉、戒煙、用藥等自我管理行為能有效減輕癥狀、延緩病情的發(fā)展[16]。但戒煙方面無意義，可能與病人煙齡長(zhǎng)，對(duì)煙草產(chǎn)生依賴作用，此次干預(yù)沒有制定具體的戒煙計(jì)劃，且戒煙需要更大的意志力來完成，短期內(nèi)無法取得顯著效果有關(guān)，此與孫丹等[17]的研究結(jié)果一致。故在以后的干預(yù)中，更應(yīng)注重戒煙方面的策略制定。

3.3 基于PMT的護(hù)理干預(yù)能改善COPD病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月，兩組病人生活質(zhì)量得分時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明基于PMT的護(hù)理干預(yù)能提高病人生活質(zhì)量。從病人自身、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)支持3個(gè)方面分析其原因。首先，基于PMT的護(hù)理干預(yù)給予COPD病人行為指導(dǎo)和心理指導(dǎo)，使病人了解并掌握如何用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、合理飲食等知識(shí)，學(xué)會(huì)疾病的管理，從而達(dá)到延緩病情、減輕癥狀負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量的目的[18]。其次，基于PMT的護(hù)理干預(yù)的干預(yù)由專業(yè)護(hù)士、呼吸治療師圍繞該理論的核心，通過開展團(tuán)體教育、座談會(huì)，分享交流經(jīng)驗(yàn)等，針對(duì)性提高病人的自我效能感，病人的自我效能水平越高，生活質(zhì)量越高[19]。最后，此次干預(yù)中，給病人家屬實(shí)施同步教育讓其參與到疾病管理中，家人的幫助會(huì)使病人自信心增強(qiáng)，大大提高了病人的社會(huì)支持感，COPD病人生活質(zhì)量得到改善[20]，由此可見，基于PMT的護(hù)理干預(yù)干預(yù)方案在提高病人自我效能感、增強(qiáng)病人管理疾病的信心、改善病人生活質(zhì)量方面有明顯的效果。

4 小結(jié)

基于PMT的護(hù)理干預(yù)干預(yù)對(duì)提高COPD病人自我管理能力、改善生活質(zhì)量和維持健康行為有一定的意義，其在發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上，觸發(fā)了病人的自我保護(hù)動(dòng)機(jī)，提高了病人和家屬對(duì)管理疾病的信心，最終促使健康行為的形成。由于條件的限制，本研究干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月，尚不能全面評(píng)估PMT應(yīng)用的長(zhǎng)期效果，建議今后延長(zhǎng)研究時(shí)限，全面探討基于PMT的護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD病人自我管理能力的影響，為院外延續(xù)護(hù)理提供理論依據(jù)。