周 薇，馬松翠，程 梅*，張曉麗，景國建，曲 磊，劉亞萍，陳飛宇

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東264003；2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院；3.山東精神衛(wèi)生中心；4.濱州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

精神分裂癥是一種常見的、病因未明的嚴(yán)重精神疾病，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，致殘率高，給病人家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。我國90%的精神分裂癥病人和家人住在一起[1]，照顧精神分裂癥病人是一項(xiàng)繁重的任務(wù)，導(dǎo)致家庭主要照顧者的負(fù)擔(dān)明顯增加。研究顯示,精神分裂癥影響病人自身生活質(zhì)量的同時(shí)對(duì)家庭照顧者的生活質(zhì)量也產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2-4]。多數(shù)家庭照顧者由于不能有效宣泄不良情緒，導(dǎo)致焦慮、抑郁等一系列心理問題。領(lǐng)悟社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中對(duì)受尊重、被支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，強(qiáng)調(diào)實(shí)際社會(huì)支持效果與被感知到支持程度的一致性，與心理健康密切相關(guān)[5]。領(lǐng)悟社會(huì)支持主效應(yīng)模型理論認(rèn)為，領(lǐng)悟社會(huì)支持可直接影響個(gè)體的心理健康[6]。但是，精神分裂癥病人家庭照顧者的領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)焦慮水平影響的作用機(jī)制還未完全明晰。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化的有意識(shí)、有目的和靈活的調(diào)節(jié)方式[7]。趙燕等[8-9]對(duì)流動(dòng)兒童及兒童慢性疾病的研究表明，領(lǐng)悟社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)。本研究通過橫斷面調(diào)查，了解精神分裂癥家庭照顧者焦慮、應(yīng)對(duì)方式、領(lǐng)悟社會(huì)支持狀況，探討領(lǐng)悟社會(huì)支持與焦慮的關(guān)系，以及應(yīng)對(duì)方式在兩者之間的中介作用，以期為醫(yī)護(hù)人員制定改善精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2018年1月在山東省某精神衛(wèi)生中心封閉病區(qū)住院的精神分裂癥病人的主要家庭照顧者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人的父母、子女或配偶，且與病人共同生活滿1年以上，為病人的主要照顧者；③年齡18～60歲，文化程度為小學(xué)及以上，能夠理解量表或問卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重大疾病或慢性軀體疾病者；②既往有精神障礙病史者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、與病人的關(guān)系等。

1.2.1.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)由Zimet等[10]編制，姜乾金[5]將其修訂成中文版，用于測(cè)量個(gè)體能感受到的社會(huì)支持程度，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個(gè)維度，共計(jì)12個(gè)條目。每個(gè)條目計(jì)1～7分，總分為12～84分，總分越高，表示領(lǐng)悟社會(huì)支持度越高。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.88 ，重測(cè)信度為0.85 。

1.2.1.3 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)該量表由解亞寧[11]結(jié)合我國文化特點(diǎn)，對(duì)國外應(yīng)對(duì)方式量表進(jìn)行簡(jiǎn)化和修改編制，用于評(píng)估個(gè)體面對(duì)困難時(shí)的應(yīng)對(duì)方式。量表由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)分量表組成，共20個(gè)條目，分別測(cè)定積極應(yīng)對(duì)方式和消極應(yīng)對(duì)方式，結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分，得分越高表明個(gè)體越傾向于采用該應(yīng)對(duì)方式。該量表積極應(yīng)對(duì)方式的Cronbach'sα系數(shù)為0.83 ，消極應(yīng)對(duì)方式的Cronbach'sα系數(shù)為0.79 ，重測(cè)效度為0.89 。

1.2.1.4 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)Zung于1971年制定了該量表，共20個(gè)條目，是用于評(píng)定焦慮病人主觀癥狀的自評(píng)工具，適用于具有焦慮癥狀的成年人。采用1～4級(jí)評(píng)分法，SAS總分大于50分表明存在焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。采用標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.80[12]。

1.2.2 調(diào)查方法 采用紙質(zhì)問卷，問卷的發(fā)放、收集由研究者在門診及病房完成。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語及填寫方法，不能獨(dú)立完成問卷者，研究者代為填寫。共發(fā)放問卷380份，回收有效問卷365份，有效率為96.05 %。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書，自愿參加本次研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用AMOS 21.0 和SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析。定性資料以人數(shù)描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，采用Pearson相關(guān)分析方法分析變量間的相關(guān)性，采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥病人家庭照顧者一般資料及焦慮情況 照 顧 者 共365人，男196人，女169人；年 齡(41.87 ±11.32 )歲；父母133人，子女118人，配偶114人；初中及以下119人，高中及中專112人，?？萍氨究?34人；家 庭 人 均 月 收 入≤2 000元131人，＞2 000元234人；無焦慮214人，焦慮（SAS得分大于50分）151人，占41.37 %。焦慮照顧者中，輕度焦慮101人（27.67 %），中度焦慮36人（9.86 %），重度焦慮14人（3.84 %）；男67人，女84人；年齡≤40歲者51人，41～60歲100人；初中及以下50人，高中及中專54人，專科及本科47人；家庭人均月收入≤2 000元91人，＞2 000元60人；與病人的關(guān)系中，父母60人，子女49人，配偶42人。焦慮評(píng)分為（47.18 ±10.71 ）分。不同人口學(xué)特征精神分裂癥病人家庭照顧者一般資料及焦慮評(píng)分比較見表1。

表1 不同人口學(xué)特征精神分裂癥病人家庭照顧者一般資料及焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 不同人口學(xué)特征精神分裂癥病人家庭照顧者一般資料及焦慮評(píng)分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別 男女年齡 ≤40歲41～60歲文化程度 初中及以下高中及中專?？萍耙陨霞彝ト司率杖?≤2 000元＞2 000元與病人的關(guān)系 父母子女配偶人數(shù)196 169 133 232 119 112 134 131 234 133 118 114焦慮評(píng)分45.29 ±10.09 49.39 ±11.01 45.94 ±10.02 47.90 ±11.04 48.23 ±11.19 48.63 ±10.34 45.03 ±10.28 49.37 ±11.84 45.95 ±9.82 48.95 ±11.26 47.22 ±10.68 45.07 ±9.7 1 P＜0.0 1＞0.0 5＜0.0 1＜0.0 1＜0.0 5

2.2 精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（見表2）

表2 精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（±s） 單位：分

表2 精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（±s） 單位：分

項(xiàng)目領(lǐng)悟社會(huì)支持 家庭支持朋友支持其他支持總分簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式 積極應(yīng)對(duì)方式消極應(yīng)對(duì)方式總分20.92 ±4.90 18.24 ±5.78 18.39 ±5.70 57.55 ±15.08 21.53 ±7.86 11.95 ±4.4 9條目得分5.23 ±1.23 4.56 ±1.45 4.60 ±1.43 4.80 ±1.26 1.79 ±0.65 1.49 ±0.5 6

2.3 精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持、應(yīng)對(duì) 方式和焦慮的相關(guān)性（見表3）

表3 精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式和焦慮的相關(guān)性(r值)

2.4 應(yīng)對(duì)方式在精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持與焦慮間的中介作用

2.4.1 結(jié)構(gòu)方程模型 領(lǐng)悟社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式與焦慮之間的關(guān)系模型見圖1。為控制測(cè)量誤差膨脹，提高變量心理測(cè)量學(xué)特性[13]，本研究將積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)和焦慮題項(xiàng)分別隨機(jī)打包為3個(gè)項(xiàng)目包。運(yùn)用方差極大似然法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型的各個(gè)參數(shù)進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)，得到擬合指數(shù)，結(jié)果顯示模型擬合較好：χ2＝273.762 ，df＝98，χ2/df＝2.793 ，比較擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)＝0.943 ，規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index,NFI)＝0.915 ，近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)＝0.070 。

圖1 應(yīng)對(duì)方式在精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持和焦慮間的中介作用

2.4.2 應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 本研究采用偏差校正的非參數(shù)百分位Bootstrap法(設(shè)置1 000次重復(fù)取樣和95%CI)對(duì)模型進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。若中介作用平均估計(jì)的95%CI不包括0，則此中介作用在0.05 的水平顯著[14]。研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對(duì)方式的中介作用為-0.23 ，95%CI為（-0.35 ，-0.10 ），消極應(yīng)對(duì)方式的中介作用為-0.09 ，95%CI為（-0.14 ，-0.05 ），都不包含0，表明積極、消極應(yīng)對(duì)方式的中介作用均顯著，相對(duì)作用分別為38.33 %、13.33 %；領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)焦慮的直接作用95%CI為（-0.23 ，-0.07 ），不包含0，相對(duì)作用為48.33 %。見表4。

表4 應(yīng)對(duì)方式在精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持和焦慮間的中介作用

3 討論

3.1 精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮得分為(47.18 ±10.71 )分，高于周春英等[15]對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒照護(hù)者調(diào)查結(jié)果[(44.01 ±12.04 )分]及沈力等[16]對(duì)哮喘患兒照護(hù)者調(diào)查結(jié)果[(31.15 ±7.12 )分]，原因可能為:精神分裂癥病人精神狀態(tài)復(fù)雜多變、荒誕離奇，使家庭照護(hù)者承受巨大的心理壓力。此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同性別、家庭人均收入、文化程度的精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）。Calvete等[17]對(duì)青年學(xué)生的研究結(jié)果表明女性更易焦慮。家庭人均月收入≤2 000元的精神分裂癥照顧者焦慮得分高于家庭人均月收入＞2 000元的照顧者。趙紅等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病人配偶經(jīng)濟(jì)壓力較大，因病致貧、因貧致病現(xiàn)象突出。馬佳等[19]對(duì)社區(qū)老年輕度認(rèn)知障礙病人的研究提示，較低經(jīng)濟(jì)收入是引發(fā)焦慮的危險(xiǎn)因素。初中及以下文化水平精神分裂癥照顧者的焦慮得分較高。Demenescu等[20]研究表明，文化程度影響情緒的加工與調(diào)節(jié)過程,文化程度越低個(gè)體越容易遭受焦慮、抑郁的困擾。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入家庭、文化程度較低、女性照顧者的心理健康。

3.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持是精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮水平的預(yù)測(cè)因子 精神分裂癥病人家庭照護(hù)者的領(lǐng)悟社會(huì)支持總分為（57.55 ±15.08 ）分，與徐浩嵐等[21]關(guān)于住院精神障礙病人家屬領(lǐng)悟社會(huì)支持的研究結(jié)果[(60.24 ±10.97 )分]相近，低于劉巧珍等[22]對(duì)急診病人家屬領(lǐng)悟社會(huì)支持的調(diào)查結(jié)果[(69.40 ±6.73 )分]。本研究相關(guān)分析顯示，精神分裂癥家庭照顧者的領(lǐng)悟社會(huì)支持與焦慮呈負(fù)相關(guān)(r=-0.52 ，P＜0.01 )。結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持可直接影響家庭照顧者的焦慮水平。良好的領(lǐng)悟社會(huì)支持能促進(jìn)和維護(hù)個(gè)體的心理健康，減少焦慮情緒的產(chǎn)生和發(fā)展[23]。李紅麗等[24-25]研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥病人照顧者的領(lǐng)悟社會(huì)支持直接影響個(gè)體的心理健康水平。對(duì)精神分裂癥家庭照顧者的領(lǐng)悟社會(huì)支持進(jìn)行干預(yù)，可明顯改善病人家庭照顧者的心理健康[26]。因此，建議政府部門通過為精神分裂癥病人提供一定政策傾斜(如提高其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例)、加強(qiáng)照顧者就業(yè)幫扶等舉措，進(jìn)一步完善精神分裂癥病人家庭照顧者的實(shí)際社會(huì)支持系統(tǒng)[20]，提高其領(lǐng)悟社會(huì)支持水平。

3.3 應(yīng)對(duì)方式在精神分裂癥病人照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持和焦慮間的中介作用 應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化的有意識(shí)、有目的和靈活的調(diào)節(jié)方式[7]，分為積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)方式。積極應(yīng)對(duì)方式是以解決問題為目的的應(yīng)對(duì)方式，包括計(jì)劃、工具應(yīng)對(duì)、尋求支持等，通常能夠減輕情緒方面的不適；消極應(yīng)對(duì)方式是以情緒調(diào)節(jié)為目的的應(yīng)對(duì)方式，包括認(rèn)知行為回避、情感宣泄、談?wù)撉榫w和反復(fù)思考問題，通常不會(huì)改善甚至惡化情緒方面的不適[27]。本研究結(jié)果顯示，精神分裂癥病人家庭照顧者積極應(yīng)對(duì)方式條目得分為(1.79 ±0.65 )分，高于全國常模（1.78 ±0.52 ）分[7]；消極應(yīng)對(duì)方式條目得分為(1.49 ±0.56 )分，低于全國常模（1.59 ±0.66 ）分[7]。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，領(lǐng)悟社會(huì)支持與消極應(yīng)對(duì)、焦慮呈負(fù)相關(guān)，與積極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)(P＜0.01 )；積極應(yīng)對(duì)與焦慮呈負(fù)相關(guān)(P＜0.01 )，消極應(yīng)對(duì)與焦慮呈正相關(guān)(P＜0.01 )，與以往研究一致[28-30]，滿足進(jìn)行中介作用檢驗(yàn)的前提條件[31]。本研究中介效應(yīng)的分析結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式在精神分裂癥病人家庭照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持和焦慮水平間具有中介效應(yīng)，總中介效應(yīng)量達(dá)51.67 %，其中積極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)量為38.33 %，消極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)量為13.33 %。說明照顧者的領(lǐng)悟社會(huì)支持不僅能負(fù)向預(yù)測(cè)其焦慮水平，并且能通過積極應(yīng)對(duì)及消極應(yīng)對(duì)間接影響照顧者的焦慮水平。Hettema等[28]對(duì)焦慮癥病人的研究認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體遇到內(nèi)外刺激而又沒有適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式時(shí)，機(jī)體將會(huì)產(chǎn)生焦慮。本研究為理解領(lǐng)悟社會(huì)支持影響焦慮的內(nèi)部機(jī)制提供了一個(gè)新視角。因此，為降低精神分裂癥家庭照顧者的焦慮水平，除采取措施提高精神分裂癥病人照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持外，還應(yīng)引導(dǎo)精神分裂癥病人家庭照顧者在面對(duì)困難時(shí)盡量選擇積極的應(yīng)對(duì)方式，減少消極應(yīng)對(duì)。

4 小結(jié)

精神分裂癥病人家庭照顧者焦慮水平較高，政府及醫(yī)護(hù)人員可以從領(lǐng)悟社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式兩方面著手，采取綜合措施協(xié)同干預(yù)，提高領(lǐng)悟社會(huì)支持水平，引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對(duì)方式，減少消極應(yīng)對(duì)方式，以降低照顧者的焦慮水平，使其能為精神分裂癥病人提供更好的照護(hù)。本研究主要存在以下幾方面不足：第一，采用橫斷面研究，不能有效地揭示精神分裂癥病人照顧者3個(gè)變量之間的動(dòng)態(tài)變化，未來的研究可以結(jié)合縱向研究來考察他們之間的關(guān)系；第二，精神分裂癥病人照顧者領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)焦慮的影響機(jī)制中，除應(yīng)對(duì)方式的中介作用外，是否還存在其他的中介或調(diào)節(jié)機(jī)制，還有待于未來研究補(bǔ)充。