郭先才，李佳雨，周漢京，藍(lán)婷露

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西530021；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

全身麻醉病人的蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是指全身麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為,表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)和定向障礙并存,并出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無意識(shí)動(dòng)作、語無倫次、無理性言語、哭喊或呻吟、妄想思維等[1]，可表現(xiàn)為自行拔除各類引流管及大幅度的翻身、蜷腿、坐起等動(dòng)作,心電監(jiān)護(hù)顯示心率過快,血壓升高[2]。若不及時(shí)處理易造成傷口出血、感染、管道脫落、墜床等嚴(yán)重后果。關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)，國內(nèi)外相關(guān)研究主要針對(duì)術(shù)后引起躁動(dòng)的影響因素及護(hù)理，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立及應(yīng)用報(bào)道較少，本研究通過探討全身麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，建立蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，旨在預(yù)測全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，為麻醉恢復(fù)室護(hù)理人員早期預(yù)測病人術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況、及時(shí)做好護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年6月—2019年12月在我院麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇的全身麻醉病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；行動(dòng)自如；意識(shí)清楚，有正常溝通能力；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；所有全身麻醉病人均有氣管插管，且病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙、患有精神系統(tǒng)疾病；進(jìn)行心、胸、腦部手術(shù)病人。本研究共9個(gè)危險(xiǎn)因素，根據(jù)建模樣本量計(jì)算公式要求[3]，共納入256例病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 躁動(dòng)診斷按照Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表（Sedation-Agitation Scale,SAS）[4]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分，得分≤4分為無躁動(dòng)，≥5分為躁動(dòng)，其中5分為輕度躁動(dòng)，6分為中度躁動(dòng)，7分為重度躁動(dòng)。本研究所納入的躁動(dòng)病人均為拔除氣管導(dǎo)管后繼續(xù)躁動(dòng)的病人。

1.3 資料收集方法 回顧性分析納入的病人資料，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，分析全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的影響因素，包括性別、年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、手術(shù)史、是否肝臟手術(shù)、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛、有無使用催醒拮抗劑、術(shù)后有無酸堿失衡、術(shù)后是否留置尿管。其中年齡按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)分組，年齡≤44歲為青年人，45～59歲為中年人，≥60歲為老年人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料用頻數(shù)、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析,采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析，并采用Logistic回歸方程建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，采用ROC曲線下面積檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 全身麻醉病人蘇醒期躁動(dòng)情況 本組256例全身麻醉病人中，72例病人發(fā)生躁動(dòng)，發(fā)生率為28.1%，與相關(guān)研究結(jié)果[8]基本一致。病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí)間在入麻醉恢復(fù)室120 min內(nèi)，部分病人在拔除氣管導(dǎo)管后由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜。

2.2 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)影響因素的單因素分析（見表1）

表1 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)影響因素的單因素分析 單位：例

2.3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)影響因素的多因素分析 以病人是否發(fā)生躁動(dòng)（否=0，是=1）作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素（性別、年齡、有無術(shù)后鎮(zhèn)痛、是否留置尿管、是否為肝臟手術(shù)、有無使用催醒拮抗劑、是否酸堿失衡）作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，自變量賦值見表2。結(jié)果見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 全身麻醉病人術(shù)后躁動(dòng)預(yù)測模型的應(yīng)用及效果 以Youden指數(shù)最大值為預(yù)測模型的最佳臨界值，本研究ROC曲線的Youden指數(shù)為0.553，測得ROC曲線下面積為0.842，95%CI為（0.789，0.894），靈敏度為0.694，特異度為0.859，見圖1。選擇2020年3月我院術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇的全身麻醉病人72例作為研究對(duì)象，根據(jù)研究得出的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型公式（Y=-1.267×性別+0.996×年齡+1.165×肝臟手術(shù)-2.103×鎮(zhèn)痛+1.089×酸堿失衡+0.779×尿管留置-3.446）預(yù)測5例病人會(huì)發(fā)生躁動(dòng)，67例病人不會(huì)發(fā)生躁動(dòng)；最終8例病人發(fā)生了躁動(dòng)，64例病人沒有發(fā)生躁動(dòng)。預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，此次預(yù)測模型靈敏度為0.625，特異度為1.000。

圖1 預(yù)測全身麻醉病人發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的ROC曲線

3 討論

3.1 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 性別因素 本研究結(jié)果顯示，男性在術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高于女性。原因可能為男性比女性對(duì)疼痛的耐受度低[9]，有研究報(bào)道，與女性相比，男性病人腹部手術(shù)后需要更多的鎮(zhèn)痛藥物[10-11]；也有可能與男性病人飲酒有關(guān)；有研究還顯示，酒精依賴是引發(fā)病人術(shù)后譫妄的重要因素[12]；同時(shí)，也可能與男性尿道的解剖特點(diǎn)有關(guān)，男性尿道長,有2個(gè)彎曲、3個(gè)狹窄,在留置尿管的過程中,尿道黏膜、膀胱等受刺激較嚴(yán)重,更容易產(chǎn)生術(shù)后躁動(dòng)[13]。因此，在術(shù)后蘇醒期應(yīng)更加注重對(duì)男性病人的躁動(dòng)觀察。

3.1.2 年齡因素 本研究結(jié)果顯示，老年人較年輕人術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率更高。有研究認(rèn)為，老年病人體質(zhì)較差，疼痛耐受力比中青年病人低，并且老年人過于擔(dān)心自己的身體，更加容易產(chǎn)生焦慮，從而增加術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率[14]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年人術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況。

3.1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是人體在組織受損、修復(fù)過程中的一種心理、生理反應(yīng)[15]，麻醉作用消失后，病人醒時(shí)會(huì)即刻感覺到手術(shù)傷口疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后無鎮(zhèn)痛的病人更易發(fā)生躁動(dòng)。有研究指出，無術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉蘇醒期病人發(fā)生躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一，這可能是術(shù)后麻醉蘇醒期病人對(duì)感覺的反應(yīng)呈現(xiàn)出高敏狀態(tài)，任何不適刺激及疼痛都會(huì)引起其躁動(dòng)行為[16]。因此，對(duì)沒有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人應(yīng)及時(shí)做出疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，安撫病人的情緒，做好心理護(hù)理。

3.1.4 術(shù)后是否留置尿管 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后留置尿管的病人易發(fā)生躁動(dòng)。尿道有豐富的神經(jīng)支配,副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道,交感神經(jīng)纖維傳遞疼痛、觸覺及溫覺[8]，對(duì)于尿管的刺激非常敏感。在各種不良刺激所致的全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)中，導(dǎo)尿管刺激占33.77%[17]，病人表現(xiàn)為有強(qiáng)烈的排尿意愿，想要下床排尿，甚至要拔除導(dǎo)尿管[18]。對(duì)于此類躁動(dòng)的病人，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)查看尿管，并固定好，防止尿管彎曲、脫出；可適當(dāng)幫助病人翻身，并向病人解釋尿管不適的普遍性。此外，術(shù)前進(jìn)行訪視時(shí)應(yīng)向病人進(jìn)行有關(guān)尿管的宣教工作，提高病人對(duì)此項(xiàng)操作的認(rèn)識(shí)，明白麻醉蘇醒期尿管帶來的不舒適，提前做好心理準(zhǔn)備。另外，有研究指出，在病人未蘇醒前拔除導(dǎo)尿管將有效減低病人的蘇醒期躁動(dòng)[17]。因此，對(duì)于此類病人，在經(jīng)過評(píng)估和征求手術(shù)醫(yī)生意見后，無拔管禁忌證的病人，可考慮在病人蘇醒前拔除導(dǎo)尿管，以減少蘇醒時(shí)的躁動(dòng)。

3.1.5 是否為肝臟手術(shù) 本研究結(jié)果顯示，肝臟手術(shù)的病人躁動(dòng)發(fā)生率高。原因可能是肝葉切除手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷較大，肝功受損降低了肝臟的解毒、代謝和排泄的功能，較其他病人更易發(fā)生躁動(dòng)[19]。肝功能受損后，作用于中樞的全身麻醉藥在蘇醒期恢復(fù)時(shí)間不一致，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)躁動(dòng)[20]。因此，對(duì)于肝葉切除的病人，特別是肝功能異常者，應(yīng)盡量選擇不經(jīng)肝臟代謝并對(duì)肝功能影響小的藥物，防止術(shù)后麻醉藥物在病人體內(nèi)長時(shí)間存留，減少因麻醉藥物殘留而引起的躁動(dòng)。

3.1.6 酸堿失衡 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生酸堿失衡的病人較正常病人躁動(dòng)發(fā)生率高。研究顯示，當(dāng)病人發(fā)生酸堿失衡時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列的生理、精神表現(xiàn)，發(fā)生代謝性堿中毒時(shí)會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)躁動(dòng)[12]。因此，術(shù)后病人應(yīng)及時(shí)做血?dú)夥治?，及時(shí)掌握病人的內(nèi)環(huán)境情況，對(duì)酸堿失衡的病人及時(shí)干預(yù)，以減少因酸堿失衡造成的病人躁動(dòng)。

3.2 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的預(yù)測效果 本研究以ROC曲線進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，ROC曲線下面積為0.5～0.7時(shí)表示診斷價(jià)值低，0.7～0.9時(shí)表示預(yù)測效果良好，＞0.9時(shí)表示預(yù)測效果極好。本模型ROC曲線下面積為0.842，表明本預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果。

3.3 全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型建立的意義 全身麻醉術(shù)后病人蘇醒期躁動(dòng)是復(fù)蘇時(shí)需解決的重要問題，蘇醒期躁動(dòng)易引起病人傷口出血、引流管脫出、墜床等，這不僅給病人帶來危險(xiǎn)，也增加護(hù)理人員的護(hù)理難度，因此對(duì)于術(shù)后蘇醒期的躁動(dòng)護(hù)理顯得尤為重要。本研究通過建立全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)預(yù)測模型可預(yù)測病人蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，在病人真正發(fā)生躁動(dòng)前便可做好干預(yù)準(zhǔn)備，同時(shí)也有助于護(hù)理人員關(guān)注術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.4 局限性 本研究通過循證的方法確定引起全身麻醉病人術(shù)后躁動(dòng)的影響因素，獲取研究數(shù)據(jù)簡單、方便，可以為臨床做相關(guān)研究提供參考。但本研究獲取的數(shù)據(jù)僅限于本院手術(shù)的全身麻醉病人，且樣本量相對(duì)較少，相關(guān)結(jié)論還需要更多研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

全身麻醉病人術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)是麻醉恢復(fù)室常見的并發(fā)癥，不僅給病人的恢復(fù)增加風(fēng)險(xiǎn)，也為護(hù)理人員增加護(hù)理難度，本研究通過對(duì)其影響因素的探討，以性別、年齡、肝臟手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、酸堿失衡、留置尿管6個(gè)影響因素建立了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，且驗(yàn)證效果良好，以對(duì)全身麻醉病人術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，可幫助護(hù)理人員提前識(shí)別術(shù)后躁動(dòng)的高危病人，以便提前做好護(hù)理準(zhǔn)備，從而降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率及相關(guān)不良事件的發(fā)生。