康 雄，徐建萍，王國(guó)紅，王曉成

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西省人民醫(yī)院

我國(guó)尿毒癥病人數(shù)量逐年增加，維持性血液透析（MHD）病人數(shù)量已突破60萬(wàn)人[1]，長(zhǎng)期治療往往給病人帶來(lái)較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，病人生活質(zhì)量較低。主觀幸福感（subjective well-being，SWB）是指?jìng)€(gè)體依據(jù)自己設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其生活質(zhì)量的整體評(píng)價(jià)，是衡量生活質(zhì)量的綜合性心理標(biāo)準(zhǔn)[2]。主觀幸福感屬于積極心理學(xué)范疇，包括認(rèn)知評(píng)價(jià)和情感體驗(yàn)兩部分。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多研究者開(kāi)始關(guān)注個(gè)體的主觀幸福感，相關(guān)研究多集中在糖尿病、高血壓等慢性病群體[3-4]，另外，對(duì)于血液透析人群多數(shù)研究從焦慮、抑郁等消極心理學(xué)出發(fā)，不利于改善病人預(yù)后與生存質(zhì)量。本研究旨在調(diào)查尿毒癥血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀，并通過(guò)建立結(jié)構(gòu)方程模型明確癥狀困擾、社會(huì)支持、自我管理對(duì)病人主觀幸福感的影響機(jī)制，為醫(yī)護(hù)人員提高尿毒癥血液透析病人的主觀幸福感提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年5月—2020年10月在山西省2所三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心抽取327例接受維持性血液透析治療的病人進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍，加上10%的問(wèn)卷無(wú)效率，本研究以條目數(shù)最多的癥狀困擾量表（條目數(shù)為30）進(jìn)行計(jì)算，得出調(diào)查樣本量至少為165～330例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療時(shí)間≥2個(gè)月；②無(wú)心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)精神疾病、嚴(yán)重意識(shí)及認(rèn)知障礙，病情相對(duì)穩(wěn)定，意識(shí)清楚；③年齡≥18歲，有閱讀能力，能夠進(jìn)行語(yǔ)言、書(shū)面溝通；④知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重大疾?。虎趪?yán)重認(rèn)知功能障礙，聽(tīng)力、語(yǔ)言溝通障礙；③拒絕參加本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 采用自設(shè)問(wèn)卷，內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻情況、透析齡、醫(yī)保類型、睡眠情況、對(duì)生活滿意度。

1.2.2 透析病人癥狀困擾量表（DSI）[5]該量表共30個(gè)條目，其中精神癥狀5項(xiàng)，軀體癥狀25項(xiàng)，分別從過(guò)去7 d內(nèi)癥狀出現(xiàn)與否、癥狀的困擾程度兩方面評(píng)估病人精神及軀體癥狀。其中癥狀有計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分；癥狀困擾程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分，得分越高說(shuō)明癥狀困擾越嚴(yán)重。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.923，重測(cè)信度為0.843，內(nèi)容效度為0.939，具有良好的信效度[6-7]，本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.904。

1.2.3 維持性血液透析病人自我管理量表 該量表由李慧等[8]進(jìn)行跨文化調(diào)試后形成，包含問(wèn)題解決、伙伴關(guān)系、執(zhí)行自我護(hù)理、情緒處理4個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為20～80分，得分越高表示自我管理行為越好。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.89，折半信度為0.85[9]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.932。

1.2.4 社會(huì)支持量表（SSRS） 該量表由肖水源[10]研制，包括主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目?？偡譃?2～66分，得分越高，表明社會(huì)支持狀況越好。該量表重測(cè)信度為0.920，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.890～0.940，具有較好的信效度[11]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.870。

1.2.5 總體幸福感量表（GWB） 該量表由段建華[12]修訂后形成，包括精力、松弛和緊張、愉快或憂郁的心境、對(duì)情感和行為的控制、健康的擔(dān)心、對(duì)生活的滿足和興趣6個(gè)維度，共18個(gè)條目?？偡?20分，得分越高主觀幸福感越高，總分0～24分、25～48分、49～72分、73～96分、97～120分分別代表主觀幸福感低、較低、中等、較高、高。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)較高，重測(cè)信度為0.85[13]。本研究中該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.947。

1.3 調(diào)查方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，由研究者一對(duì)一向就診病人發(fā)放問(wèn)卷，面對(duì)面收集資料。問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)回收。問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷空白處≥10%；②答案單一，明顯為隨意勾選。本次研究共發(fā)放問(wèn)卷340份，回收問(wèn)卷327份，有效問(wèn)卷327份，有效回收率為96.18%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用例數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，變量間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程初始模型，通過(guò)修正指數(shù)和模型擬合優(yōu)度指數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)初始模型進(jìn)行反復(fù)修正和擬合，達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)并構(gòu)建最終模型。參數(shù)估計(jì)方法采用極大似然法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人一般資料（見(jiàn)表1）

表1 維持性血液透析病人一般資料（n=327）

2.2 維持性血液透析病人主觀幸福感得分情況 維持性血液透析病人GWB總分為（71.02±17.42）分，其中男性GWB總分為（71.83±17.15）分，女性GWB總分為（69.40±17.92）分，各維度得分見(jiàn)表2。

表2 維持性血液透析病人GWB總分及各維度得分（±s） 單位：分

表2 維持性血液透析病人GWB總分及各維度得分（±s） 單位：分

項(xiàng)目健康的擔(dān)心精力對(duì)生活的滿足和興趣愉快或憂郁的心境對(duì)情感和行為的控制松弛與緊張總分條目數(shù)排序242334 526134 18得分6.70±2.49 17.11±4.05 5.22±1.90 14.81±3.94 12.09±2.59 15.08±4.60 71.02±17.42條目均分3.35±1.24 4.28±1.01 2.61±0.95 4.94±1.31 4.03±0.86 3.77±1.15 3.95±0.97

2.3 維持性血液透析病人社會(huì)支持、自我管理及癥狀困擾得分情況（見(jiàn)表3）

表3 維持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI總分及各維度得分（±s） 單位：分

表3 維持性血液透析病人SSRS、自我管理量表、DSI總分及各維度得分（±s） 單位：分

量表SSRS條目數(shù)排序433 10自我管理量表4754 DSI項(xiàng)目主觀支持客觀支持對(duì)支持的利用度總分伙伴關(guān)系執(zhí)行自我護(hù)理問(wèn)題解決情緒處理總分精神癥狀困擾軀體癥狀困擾總分20 5 25 30得分19.04±4.82 9.63±2.94 5.95±2.07 34.62±8.58 7.83±2.67 18.59±4.50 13.89±2.94 8.93±2.94 49.24±11.59 3.30±5.09 17.20±11.15 20.50±14.76條目均分4.76±1.20 3.21±0.98 1.98±0.69 3.46±0.86 1.96±0.67 2.66±0.64 2.78±0.59 2.23±0.74 2.46±0.58 0.66±1.02 0.69±0.45 0.68±0.49 123 4213 21

2.4 維持性血液透析病人主觀幸福感、社會(huì)支持、自我管理及癥狀困擾的相關(guān)性（見(jiàn)表4）

表4 維持性血液透析病人主觀幸福感、社會(huì)支持、自我管理及癥狀困擾的相關(guān)性（r值）

2.5 維持性血液透析病人主觀幸福感影響因素的結(jié)構(gòu)方程構(gòu)建 根據(jù)專業(yè)知識(shí)、文獻(xiàn)回顧及相關(guān)分析結(jié)果建立變量集。以主觀幸福感、社會(huì)支持、自我管理作為內(nèi)生潛變量，量表的維度分別作為觀察變量，以癥狀困擾作為外生潛變量，其維度精神癥狀困擾、軀體癥狀困擾作為其觀察變量，共包含4個(gè)潛變量、15個(gè)觀察變量、18個(gè)殘差項(xiàng)。假設(shè)癥狀困擾、社會(huì)支持、自我管理可直接影響主觀幸福感，癥狀困擾又可通過(guò)社會(huì)支持、自我管理、社會(huì)支持-自我管理3條路徑間接影響主觀幸福感，建立研究假設(shè)。根據(jù)研究假設(shè)，將主觀幸福感作為因變量，癥狀困擾作為自變量，社會(huì)支持與自我管理作為中介變量建立初始模型，運(yùn)用極大似然法對(duì)模型與數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，結(jié)果顯示該模型可識(shí)別，但部分指標(biāo)未能達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢驗(yàn)本研究變量服從單變量常態(tài)，不服從多元常態(tài)，故采用Bollen-Stine Bootstrap方法進(jìn)行修正[14]，重復(fù)抽樣5 000次，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)初始模型進(jìn)行修正后，最終模型擬合良好（見(jiàn)表5），修正模型路徑見(jiàn)圖1。整體而言，構(gòu)建的模型具有良好的擬合度，均達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)路徑均成立。此外，運(yùn)用AMOS中的Bootstrap技術(shù)檢驗(yàn)該模型中介效應(yīng)，癥狀困擾到主觀幸福感的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，且絕對(duì)值＞1.96，P＜0.05，說(shuō)明社會(huì)支持與自我管理的部分中介效應(yīng)模型成立，且占總效應(yīng)的34.51%，見(jiàn)表6。

圖1 維持性血液透析病人主觀幸福感影響因素的結(jié)構(gòu)方程修正模型

表5 整體模型的擬合指數(shù)

表6 社會(huì)支持、自我管理在維持性血液透析病人癥狀困擾和主觀幸福感間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 維持性血液透析病人主觀幸福感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析病人GWB總分為（71.02±17.42）分，條目均分為（3.95±0.97）分，處于中等水平，與杜佳敏等[15]研究結(jié)果一致，低于乳腺癌術(shù)后病人[16]及冠心病介入治療病人[17]，高于結(jié)直腸癌病人[18]及肺癌病人[19]。本研究男性病人GWB總分為（71.83±17.15）分，女性病人GWB總分為（69.40±17.92）分，均低于國(guó)內(nèi)常模[（75.00±15.00）分，（71.00±18.00）分][20]。原因主要是血液透析治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，長(zhǎng)年反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺給病人身體帶來(lái)很大創(chuàng)傷，除外透析治療，病人服用較多的自費(fèi)藥，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例不同，易產(chǎn)生巨大經(jīng)濟(jì)和心理壓力。因此，血液透析病人主觀幸福感水平整體較低。其中對(duì)生活的滿足和興趣維度均分最低[（2.61±0.95）分]，其次為對(duì)健康的擔(dān)心[（3.35±1.24）分]。主要是尿毒癥不能治愈，需長(zhǎng)期定點(diǎn)定時(shí)治療，相對(duì)一般人群，“自由”較少、“限制”較多，且飲食注意事項(xiàng)較多，比如低磷、低鈉等。此外，隨著透析齡增加，可出現(xiàn)諸多短期或者長(zhǎng)期并發(fā)癥，都會(huì)加重病人對(duì)自身健康的擔(dān)憂。

3.2 維持性血液透析病人社會(huì)支持、自我管理與癥狀困擾的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析病人社會(huì)支持與自我管理呈正相關(guān)（P＜0.05），即社會(huì)支持水平越高，病人自我管理水平就越高，與鐘小芳等[21-22]研究結(jié)果一致。社會(huì)支持是各種社會(huì)關(guān)系對(duì)個(gè)體主觀或客觀的支持與幫助，可提供物質(zhì)或心理、精神、信息上的幫助，增加正性情感并抑制負(fù)性情感，從而提高人們的自尊感和幸福感。自我管理能充分調(diào)動(dòng)病人的主動(dòng)性與參與性，促使病人積極主動(dòng)的參與醫(yī)療活動(dòng)、監(jiān)測(cè)自身健康狀況[23]。本組病人癥狀困擾與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），癥狀困擾與自我管理呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），即病人社會(huì)支持水平越高、自我管理能力越強(qiáng)，其受到的軀體與精神癥狀困擾就越輕。社會(huì)支持與自我管理是病人癥狀困擾的重要預(yù)測(cè)因素。Song等[24]在一項(xiàng)橫斷面研究中表明血液透析病人的自我管理、社會(huì)支持與癥狀負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)。一項(xiàng)多中心研究表明，血液透析病人增強(qiáng)自我管理能力是減輕其癥狀困擾的重要策略之一[25]。一項(xiàng)對(duì)腹膜透析病人的研究表明，病人自我管理能力與癥狀困擾嚴(yán)重程度呈明顯負(fù)相關(guān)，病人的自我管理能力在很大程度上影響治療效果和預(yù)后[26]。提示臨床護(hù)理工作中應(yīng)注重病人社會(huì)支持護(hù)理，指導(dǎo)病人尋求幫助與支持，給予病人針對(duì)性心理疏導(dǎo)，詳細(xì)解釋疾病、血液透析的相關(guān)知識(shí)，并告知注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的預(yù)防措施等，使病人成為“自身癥狀管理專家”，減輕疾病及透析治療帶來(lái)的困擾。

3.3 維持性血液透析病人社會(huì)支持、自我管理、癥狀困擾與主觀幸福感的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析病人社會(huì)支持與主觀幸福感呈正相關(guān)（P＜0.05），自我管理與主觀幸福感呈正相關(guān)（P＜0.05），癥狀困擾與主觀幸福感呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），進(jìn)一步路徑分析結(jié)果提示，社會(huì)支持、自我管理對(duì)病人主觀幸福感存在直接正向效應(yīng)，癥狀困擾對(duì)病人主觀幸福感存在直接負(fù)向效應(yīng)。研究表明，社會(huì)支持與主觀幸福感呈正相關(guān)[27-28]。何軍等[29]研究表明，社會(huì)支持對(duì)腎病病人生存質(zhì)量有直接正向效應(yīng)，而生存質(zhì)量是主觀幸福感的重要指標(biāo)之一。有研究分析了影響?yīng)毦优岳先酥饔^幸福感的預(yù)測(cè)因素，表明主觀幸福感與疼痛、日常生活障礙與抑郁呈高度負(fù)相關(guān)，與自感健康狀況和社會(huì)支持呈正相關(guān)[30]。本研究結(jié)果還顯示，血液透析病人主觀幸福感與執(zhí)行自我護(hù)理、問(wèn)題解決、情緒處理均呈正相關(guān)（P＜0.05）。一項(xiàng)針對(duì)癌癥兒童父母的研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥狀和焦慮、抑郁癥狀呈正相關(guān)[31]，主觀幸福感與失眠、焦慮和抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血液透析病人精神癥狀困擾與軀體癥狀困擾與主觀幸福感均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人社會(huì)支持的評(píng)估，加強(qiáng)對(duì)病人的疾病照顧和心理疏導(dǎo)，針對(duì)其健康需求做好健康教育，以幫助病人更好地適應(yīng)疾病和提升疾病管理能力及自護(hù)能力，消除負(fù)性認(rèn)識(shí)和負(fù)性情緒，從而提高主觀幸福感。

3.4 社會(huì)支持、自我管理在癥狀困擾與主觀幸福感間的中介作用 本研究構(gòu)建模型為鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?，選取偏差校正百分位Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)的分析檢驗(yàn)，分別考察社會(huì)支持和自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介作用。若中介效應(yīng)95%CI不包含0，表示中介效應(yīng)顯著，若中介效應(yīng)95%CI包含0，則表明不存在中介效應(yīng)。結(jié)果顯示，癥狀困擾能有效地負(fù)向預(yù)測(cè)社會(huì)支持，也能有效地負(fù)向預(yù)測(cè)自我管理；社會(huì)支持能有效地正向預(yù)測(cè)自我管理和主觀幸福感；社會(huì)支持和自我管理均正向預(yù)測(cè)主觀幸福感；癥狀困擾負(fù)向預(yù)測(cè)主觀幸福感。癥狀困擾對(duì)主觀幸福感的影響是通過(guò)3條中介路徑實(shí)現(xiàn)的，第1條間接效應(yīng)路徑為“癥狀困擾→社會(huì)支持→自我管理→主觀幸福感”，間接效應(yīng)的Bootstrap 95%CI不包含0，說(shuō)明社會(huì)支持、自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)顯著；第2條間接效應(yīng)路徑為“癥狀困擾→社會(huì)支持→主觀幸福感”且間接效應(yīng)的Bootstrap 95%CI不包含0，表明社會(huì)支持在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介效應(yīng)顯著；第3條間接效應(yīng)路徑為“癥狀困擾→自我管理→主觀幸福感”，且間接效應(yīng)的Bootstrap 95%CI不包含0，表明自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間的中介效應(yīng)顯著。說(shuō)明社會(huì)支持、自我管理在癥狀困擾和主觀幸福感之間不僅能夠單獨(dú)起到中介作用，還能夠通過(guò)社會(huì)支持-自我管理起到鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

4 小結(jié)

本研究探討了維持性血液透析病人主觀幸福感的影響因素，并使用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了各影響因素與主觀幸福感之間的關(guān)系，彌補(bǔ)了單純使用多元線性回歸評(píng)價(jià)血液透析病人主觀幸福感影響因素的不足。因此，下一步研究中可根據(jù)主觀幸福感的影響因素構(gòu)建干預(yù)方案，對(duì)維持性血液透析病人進(jìn)行心理社會(huì)因素的干預(yù)并評(píng)價(jià)效果。但本研究調(diào)查對(duì)象僅局限于太原市就診的病人且納入研究的影響因素有限，僅能反映一定范圍內(nèi)血液透析病人主觀幸福感的現(xiàn)狀及部分影響因素，其他省市的情況及更多的影響因素有待進(jìn)一步研究。