李慧丹

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇210000

慢性腎臟病主要是由于各種原因?qū)е履I臟結(jié)構(gòu)、功能障礙，進(jìn)而引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低、尿液成分異常的一種臨床綜合征，具體臨床表現(xiàn)為勞累乏力、貧血、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并伴進(jìn)行性腎功能喪失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)40歲以上成年人群中的慢性腎臟病患病率為8%～10%[1]，逐年升高，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重威脅病人生命健康。慢性腎臟病雖然尚不能完全治愈，但大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)綜合方案治療以及生活方式調(diào)整后病情可得到有效控制。跨理論模型作為一種綜合的、一體化的心理學(xué)研究方法，近年逐漸應(yīng)用于病人健康行為改變中[2]。家屬參與模式主要是指在病人家屬參與下針對(duì)病人存在的問(wèn)題制定個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，并予以病人支持和鼓勵(lì)[3]。相關(guān)研究報(bào)道，家屬參與的護(hù)理干預(yù)能夠有效調(diào)動(dòng)病人的治療積極性，改善健康相關(guān)行為[4]。本研究將跨理論模型聯(lián)合家屬參與模式應(yīng)用于慢性腎臟病護(hù)理工作中，觀察其對(duì)病人健康行為和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年4月—2019年4月我院收治的慢性腎臟病病人108例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《KDIGO慢性腎臟病評(píng)價(jià)及管理臨床實(shí)踐指南》[5]中慢性腎臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟病分期為1～3期；②病人意識(shí)清楚，可進(jìn)行正常的溝通交流，認(rèn)知功能正常；③臨床資料齊全，且對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重癥感染性疾病、嚴(yán)重心肺臟器疾病、惡性腫瘤；②合并精神類疾病。按照入院時(shí)間順序?qū)⒉∪朔譃閷?duì)照組與試驗(yàn)組，每組各54例。對(duì)照組：男33例，女21例；年齡42～80（57.09±9.62）歲；病程3～13（5.37±1.11）年；糖尿病腎病14例，腎病綜合征13例，慢性腎小球腎炎8例，狼瘡性腎炎5例，高血壓腎病10例，其他4例；慢性腎臟病分期1期9例，2期26例，3期19例。試驗(yàn)組：男35例，女29例；年齡38～79（56.42±9.91）歲；病程3～15（5.48±1.06）年；糖尿病腎病15例，腎病綜合征12例，慢性腎小球腎炎9例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎病12例，其他3例；慢性腎臟病分期1期11例，2期23例，3期20例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 在病人住院期間，予以常規(guī)內(nèi)科護(hù)理干預(yù)，主要包括病情觀察；遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理服務(wù)并協(xié)助病人完成相關(guān)檢查；根據(jù)病人需求予以生活、飲食指導(dǎo)；進(jìn)行疾病宣教等。

1.2.2 試驗(yàn)組護(hù)理方法 在常規(guī)內(nèi)科護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施跨理論模型聯(lián)合家屬參與護(hù)理干預(yù)，于病人住院第2天、出院前1 d下午進(jìn)行干預(yù)，時(shí)間為30～60 min。

1.2.2.1 變化階段的評(píng)估 此階段主要是評(píng)估病人行為所處的變化階段。首先，護(hù)理人員詢問(wèn)病人是否打算改變當(dāng)前存有的不利于病情控制的生活、治療行為。如沒(méi)有需進(jìn)一步詢問(wèn)其是否了解良好生活、治療行為對(duì)疾病控制的益處。①前意向階段者：病人沒(méi)有意識(shí)到健康行為對(duì)病情控制的益處，且以后沒(méi)有打算改變當(dāng)前的不良行為；②意向階段：病人意識(shí)到健康行為對(duì)控制病情進(jìn)展的重要性，但是否采取措施改變不良健康行為的意愿模棱兩可；③準(zhǔn)備階段：病人打算在不久的將來(lái)改變不良行為；④行為階段：病人在住院前已在努力糾正不良行為，養(yǎng)成良好的健康生活習(xí)慣。

1.2.2.2 與變化階段相匹配的干預(yù)策略 主要是根據(jù)變化階段評(píng)估結(jié)果對(duì)病人及其家屬進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。①前意向階段：護(hù)理人員向病人、家屬詳細(xì)講解腎病相關(guān)知識(shí)，形成健康行為的益處，并發(fā)放健康教育宣傳冊(cè)，提供比較權(quán)威的相關(guān)研究成果。同時(shí)，邀請(qǐng)病區(qū)內(nèi)病情相似經(jīng)積極治療、增強(qiáng)自身健康行為管理后病情得到有效控制的病人“現(xiàn)身說(shuō)法”，并讓家屬多鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)病人的治療信心。②意向階段：讓病人、家屬分別敘述病人確診后的感受，并向其講解病情進(jìn)一步惡化對(duì)病人健康、日常生活的不良影響，與病人、家屬共同討論使其認(rèn)識(shí)到病情惡化會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，讓病人、家屬總結(jié)形成健康行為益處及其付出的代價(jià)，權(quán)衡利弊。同時(shí)，加強(qiáng)與病人家屬溝通，囑其以積極的心態(tài)對(duì)待病人，陪伴病人一起養(yǎng)成健康行為，并發(fā)揮一定的督促作用。③準(zhǔn)備階段：與病人、家屬協(xié)商制定一份切實(shí)可行的健康行為形成計(jì)劃表，內(nèi)容包括近期及遠(yuǎn)期行為改變目標(biāo)，具體事項(xiàng)及其做法等，并明確家屬的任務(wù)與職責(zé)，確定定期隨訪時(shí)間和內(nèi)容，保證病人健康行為改變的持續(xù)性與有效性。④行動(dòng)階段：在病人住院期間，護(hù)理人員每日下午與病人、家屬溝通交流10 min，詢問(wèn)病人、家屬是否存有疑問(wèn)以及其改變不健康行為過(guò)程中的體驗(yàn)，認(rèn)真解答其問(wèn)題，并讓家屬多陪伴病人。同時(shí)讓家屬說(shuō)出病人仍存有不良行為的具體情況，提出相關(guān)改變建議，且囑家屬對(duì)病人健康行為予以肯定，也可適時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)估工具

1.3.1 健康行為調(diào)查問(wèn)卷 自制健康行為調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷通過(guò)文獻(xiàn)查閱、專家咨詢制定，包括飲食控制（12個(gè)條目）、規(guī)律鍛煉（5個(gè)條目）、遵醫(yī)囑用藥（3個(gè)條目）、病情自我監(jiān)測(cè)（5個(gè)條目）、保持樂(lè)觀心態(tài)（5個(gè)條目）5個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分法，從不這樣計(jì)1分，很少這樣計(jì)2分，經(jīng)常這樣計(jì)3分，總是這樣計(jì)4分，得分越高表示病人的健康行為管理越好。此量表有良好的信效度，在本研究中Cronbach'sα系數(shù)為0.81，結(jié)構(gòu)效度為0.68。在病人入科治療第1天、出院當(dāng)日進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，邀請(qǐng)病人到科室示教室完成問(wèn)卷填寫(xiě)。在填寫(xiě)前向每位病人詳解解釋問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，由病人自行完成填寫(xiě)，對(duì)于不能自行填寫(xiě)的病人，護(hù)士逐一讀給病人，并按照病人口頭回答代為填寫(xiě)，當(dāng)病人有疑問(wèn)時(shí)護(hù)士采用一致性語(yǔ)言向其進(jìn)行解釋。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。

1.3.2 簡(jiǎn)明健康量表（SF-36）[6]該量表包括生理功能、生理職能、自身健康狀況、軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、精神健康、情感8個(gè)方面的內(nèi)容，其得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 其他 隨訪1年比較兩組病人疾病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)或率描述，采用χ2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組干預(yù)前后健康行為評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)54 54出院時(shí)保持樂(lè)觀心態(tài)2.19±0.59 2.13±0.65 1.638 0.640 2.94±0.60①2.63±0.49①6.202＜0.001組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P試驗(yàn)組對(duì)照組t值P 54 54飲食控制2.33±0.67 2.30±0.66 0.288 0.774 3.30±0.50①2.70±0.60①5.559＜0.001規(guī)律鍛煉2.20±0.63 2.22±0.66-0.149 0.882 3.09±0.65①2.83±0.58①2.192 0.031遵醫(yī)囑用藥2.85±0.36 2.70±0.46 1.864 0.065 3.46±0.50①3.17±0.51①2.192 0.003病情自我監(jiān)測(cè)2.30±0.66 2.11±0.50 1.864 0.104 3.24±0.61①2.57±0.50①3.055＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s） 單位：分

①與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)54 54出院時(shí)54 54生理功能57.70±11.21 59.09±12.81＞0.05 73.28±11.02①64.11±10.28①＜0.05生理職能59.48±11.49 56.61±11.10＞0.05 73.87±10.92①63.31±9.18①＜0.05自身健康狀況52.20±9.56 51.43±11.17＞0.05 62.35±8.81①56.56±6.43①＜0.05軀體疼痛59.59±10.84 58.69±11.20＞0.05 77.09±9.69①71.65±9.16①＜0.05時(shí)間干預(yù)前出院時(shí)組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P精力57.85±9.47 58.78±9.51＞0.05 68.69±8.22①62.39±8.82①＜0.05社會(huì)功能62.30±9.61 61.00±9.10＞0.05 71.91±8.06①65.35±8.80①＜0.05精神健康62.24±8.54 62.20±9.04＞0.05 74.37±11.85①68.20±6.60①＜0.05情感58.63±7.86 57.02±7.76＞0.05 64.85±7.30①61.46±6.12①＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率比較

3 討論

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病發(fā)病率、死亡率顯著升高，嚴(yán)重威脅人類身心健康[7]。慢性腎臟病作為一種終身性疾病，目前無(wú)法根治，主要通過(guò)控制血糖、血壓、飲食干預(yù)等改善或保護(hù)腎功能，延緩病情進(jìn)展。因此，本病的防治核心不在于治療，而是讓病人樹(shù)立正確的健康觀念，掌握疾病相關(guān)知識(shí)與自護(hù)技能，主動(dòng)調(diào)整生活方式，形成健康行為[8]。提高慢性腎臟病病人的治療依從性或自我管理能力，對(duì)于延緩病情進(jìn)展具有重要作用。

跨理論模型干預(yù)的核心主要是強(qiáng)調(diào)根據(jù)干預(yù)對(duì)象所處的行為改變階段，切實(shí)了解實(shí)際心理需求，再予以針對(duì)性干預(yù)措施[9]。因此，本研究試驗(yàn)組病人干預(yù)過(guò)程中不急于改變病人的不良行為，而是先對(duì)其健康行為改變認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，了解其態(tài)度，然后采取相應(yīng)的干預(yù)措施。例如對(duì)于前意向階段病人重點(diǎn)介紹形成健康行為對(duì)病情控制的好處，并邀請(qǐng)病情類似的病友現(xiàn)身說(shuō)法提高其信心。當(dāng)一個(gè)人相信某治療/干預(yù)方案，其治療信心就會(huì)顯著提高，依從性也隨之增加[10]。如果腎臟病病人已意識(shí)到健康行為對(duì)病情控制的好處且有意識(shí)改變時(shí)可直接告知其飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等知識(shí)，也可為其制定具體的健康行為養(yǎng)成計(jì)劃；如果病人已在努力改變不良行為，應(yīng)以表?yè)P(yáng)或幫助其解決問(wèn)題的方式鼓勵(lì)其堅(jiān)持。研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病是終身性疾病，其治療及生活方式改變是長(zhǎng)期的[11]，在此過(guò)程病人家屬的作用不可忽視，但有的家屬不重視健康行為改變的重要性，甚至認(rèn)為病人患病了需要多休息、多攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等，可在一定程度影響病人自我管理的依從性。本研究在干預(yù)中將跨理論模式與家屬參與模式聯(lián)合應(yīng)用，讓家屬發(fā)揮督促、鼓勵(lì)、支持作用，消除病人的心理負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、病情自我監(jiān)測(cè)、保持樂(lè)觀心態(tài)方面的健康行為評(píng)分高于對(duì)照組，且隨訪1年并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率顯著低于對(duì)照組，提示跨理論模型聯(lián)合家屬參與的護(hù)理干預(yù)能夠更好地促使腎臟病病人健康行為改變，利于延緩病情發(fā)展。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人的生活質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前及同期對(duì)照組病人顯著升高，說(shuō)明跨理論模型聯(lián)合家屬參與的護(hù)理干預(yù)能夠改善腎臟病病人的生活質(zhì)量。干預(yù)過(guò)程中應(yīng)充分調(diào)動(dòng)病人與家屬的積極性，根據(jù)病人不同行為改變階段及時(shí)予以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和心理疏導(dǎo)，且與家屬緊密聯(lián)合，充分發(fā)揮家庭的支持作用，使病人生活幸福感升高，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量[12]。