江薇薇，周玉峰，許鳳琴，李 月，孫素云

1.南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院(連云港市第一人民醫(yī)院)，江蘇222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

壓力性損傷是多發(fā)生于骨隆突處、醫(yī)療器械或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，一直是醫(yī)學(xué)所關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。壓力性損傷會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，造成永久性的身體畸形，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨髓炎甚至危及生命[1]。重癥患兒是壓力性損傷的好發(fā)人群之一，發(fā)生率為6.23%～23.28%[2]。有研究表明，危險(xiǎn)評(píng)估量表是壓力性損傷的重要評(píng)估工具，可預(yù)測(cè)重癥患兒壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。Braden-Q量表是針對(duì)兒童進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估的工具，但其對(duì)兒童發(fā)生壓力性損傷的評(píng)估效能一般，需進(jìn)行完善[4]。Glamorgan量表是直接采用兒童數(shù)據(jù)并經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析的量表，該量表中的移動(dòng)性對(duì)兒童發(fā)生壓力性損傷的評(píng)估有較好的預(yù)見(jiàn)性[5]。為提高對(duì)兒童壓力性損傷的評(píng)估效能，可以聯(lián)合Braden-Q和Glamorgan量表進(jìn)行評(píng)估。為明確Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表對(duì)兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效能，本研究通過(guò)對(duì)194例重癥患兒進(jìn)行研究，對(duì)可能影響壓力性損傷發(fā)生的因素進(jìn)行探討，分析Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表對(duì)兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效能，為重癥患兒壓力性損傷的評(píng)估、預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年11月—2020年3月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒194例為研究對(duì)象，其中男104例，女90例；年齡（6.32±1.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14歲；住院時(shí)間＞24 h；入院時(shí)無(wú)壓力性損傷；家屬對(duì)本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有皮膚病或燒傷者；中途退出者；臨床資料不完整者。

1.2 調(diào)查方法與工具 采用問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行調(diào)查，研究者向患兒及其父母介紹此次調(diào)查研究的目的及問(wèn)卷填寫方法，征得其同意后完成問(wèn)卷的填寫，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，及時(shí)檢查問(wèn)卷完整性，共回收問(wèn)卷194份。①Braden-Q量表：該量表包括移動(dòng)度、感知覺(jué)、活動(dòng)度、浸漬、營(yíng)養(yǎng)、摩擦與剪切、組織灌注與氧合7個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～4分，共28分，評(píng)分越低表示發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，評(píng)分＞23分表示無(wú)危險(xiǎn)，16～23分表示低危險(xiǎn)，13～15分表示中危險(xiǎn)，10～12分表示高危險(xiǎn)，＜10分表示非常高危。②Glamorgan量表：該量表包含移動(dòng)度、儀器/物品或硬質(zhì)表面壓迫或摩擦皮膚、貧血、持續(xù)高熱、周圍循環(huán)灌注不良、營(yíng)養(yǎng)不足、低蛋白血癥、體重低于正常10%和與年齡不相符的失禁9個(gè)條目，總分0～42分，評(píng)分越高表示發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高，＜10分表示無(wú)危險(xiǎn)，10～＜15分表示低危險(xiǎn)，15～＜20分表示高危險(xiǎn)，≥20分表示非常高危。③壓力性損傷判定標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓力性損傷判定[6]，并記錄壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間、分期、部位及轉(zhuǎn)歸。④一般資料調(diào)查表：采用自設(shè)調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患兒的一般資料，包括患兒的性別、年齡、身高、體重、血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、醫(yī)療器械相關(guān)性損傷、保護(hù)性制動(dòng)等情況。其中營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)量體重、身高/身長(zhǎng)，利用WHO Anthro和Anthroplus軟件獲得年齡別身高Z值、身高別體重Z值，以上任一項(xiàng)Z值＜-2即判定為營(yíng)養(yǎng)不良[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將調(diào)查數(shù)據(jù)信息錄入Excel表格，反復(fù)核對(duì)確保無(wú)誤。采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以例數(shù)、百分比（%）描述定性資料，采用χ2檢驗(yàn)。采用秩和檢驗(yàn)分析兩組等級(jí)數(shù)據(jù)的分布差異，以Logistic回歸分析探討影響因素。以實(shí)際皮膚測(cè)定結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)分檢測(cè)時(shí)有1種量表判定為可能發(fā)生損傷即為發(fā)生損傷，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)分對(duì)重癥患兒發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 重癥患兒一般資料 194例患兒中，手術(shù)43例，未進(jìn)行手術(shù)151例；手術(shù)時(shí)間＜3 h患兒25例，≥3 h患兒18例；血清白蛋白為22.00～78.00 g/L，其中＜35.00 g/L者42例，35.00～55.00 g/L者134例，＞55.00 g/L者18例；醫(yī)療器械相關(guān)性損傷85例；大小便失禁90例；保護(hù)性制動(dòng)78例。

2.2 重癥患兒壓力性損傷發(fā)生情況 194例患兒Braden-Q評(píng)分為7～26分，其中＞23分者109例，≤23分者85例；Glamorgan評(píng)分6～38分，其中＜15分者116例，≥15分者78例。23例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為11.86%。損傷組患兒Braden-Q評(píng)分明顯低于無(wú)損傷組（P＜0.05），Glamorgan量表評(píng)分明顯高于無(wú)損傷組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 損傷組與無(wú)損傷組患兒Braden-Q及Glamorgan量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 損傷組與無(wú)損傷組患兒Braden-Q及Glamorgan量表評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別損傷組無(wú)損傷組t值P例數(shù)23 171 Braden-Q量表16.32±3.16 23.18±4.42-7.193＜0.001 Glamorgan量表18.76±3.21 12.37±2.15 12.529＜0.001

2.3 影響重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的單因素分析（見(jiàn)表2）

表2 影響重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的單因素分析 單位：例（%）

2.4 影響重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的多因素分析

以患兒是否發(fā)生壓力性損傷作為因變量，將可能影響壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)因素（性別、年齡、血清白蛋白、手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療器械相關(guān)性損傷、營(yíng)養(yǎng)不良、大小便失禁、保護(hù)性制動(dòng)、Braden-Q量表評(píng)分、Glamorgan量表評(píng)分）作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，自變量賦值情況見(jiàn)表3，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 重癥患兒發(fā)生壓力性損傷影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表對(duì)重癥患兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效能 Braden-Q評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的最佳截?cái)嘀禐?7.51分，敏感度為82.61%，特異度為81.29%，曲線下面積（AUC）為0.772，95%CI為（0.707，0.829）；Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的最佳截?cái)嘀禐?3.46分，敏感度為91.30%，特異度為76.02%，AUC為0.827，95%CI為（0.767，0.878）；Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的敏感度為82.61%，特異度為91.23%，AUC為0.951，95%CI為（0.910，0.977）。Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的特異度高，AUC顯著高于Braden-Q、Glamorgan量表單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估（Z=3.661，P＜0.001；Z=2.629，P=0.009）。Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的ROC見(jiàn)圖1。

圖1 Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的ROC圖

3 討論

壓力性損傷主要是由于壓力、營(yíng)養(yǎng)狀況等因素引起的，臨床表現(xiàn)為受壓部位出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍，易繼發(fā)感染，致使皮膚潰爛，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)敗血癥而危及生命[9]。壓力性損傷預(yù)防及治療需消耗大量的醫(yī)療資源，正確實(shí)施壓力性損傷的預(yù)防措施，對(duì)降低壓力性損傷的發(fā)生具有重要意義。危險(xiǎn)評(píng)估量表是預(yù)防壓力性損傷的主要工具，Braden-Q量表是評(píng)估兒童發(fā)生壓力性損傷的常用的量表，但其評(píng)估效能一般，有待完善[10]，需尋求更為有效的評(píng)估方案，提高評(píng)估效能，及早識(shí)別壓力性損傷的危險(xiǎn)，以便實(shí)施更有效的預(yù)防措施，降低重癥患兒壓力性損傷的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，194例患兒中有23例發(fā)生壓力性損傷，發(fā)生率為11.86%，與既往研究報(bào)道結(jié)果[11-13]有一定差異，這可能與疾病嚴(yán)重程度、選擇研究醫(yī)院、疾病種類不同相關(guān)。有研究表明，發(fā)生壓力性損傷與糖尿病、貧血、抑郁等因素有關(guān)[14-15]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白＜35.00 g/L、手術(shù)時(shí)間≥3 h、醫(yī)療器械相關(guān)性損傷、營(yíng)養(yǎng)狀況差、大小便失禁、保護(hù)性制動(dòng)、Braden-Q評(píng)分≤23分、Glamorgan評(píng)分≥15分均是影響重癥患兒發(fā)生壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示護(hù)理人員應(yīng)注意與壓力性損傷發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)不同因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施。有相關(guān)研究表明，Braden-Q量表診斷壓力性損傷的截?cái)嘀挡槐M相同，危險(xiǎn)分值取值范圍較廣，會(huì)增加病人的治療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源[16-17]。Glamorgan量表是針對(duì)兒童設(shè)計(jì)的，具有較高的評(píng)估效能[18]。兩種量表綜合進(jìn)行評(píng)估可充分利用二者的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)各自的不足，因而具有更高的效能。本研究ROC曲線分析顯示，Braden-Q和Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性的最佳截?cái)嘀捣謩e為17.51分、13.46分，Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表評(píng)估重癥患兒發(fā)生壓力性的敏感度為82.61%，特異度為91.23%，AUC為0.951，均高于兩種量表單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估的特異度及AUC。說(shuō)明Braden-Q聯(lián)合Glamorgan量表在評(píng)估重癥患兒壓力性損傷方面有較高的臨床價(jià)值，可作為早期進(jìn)行評(píng)估的重要指標(biāo)。建議臨床中可依據(jù)兩種量表的優(yōu)缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，設(shè)計(jì)出更適用于預(yù)測(cè)臨床壓力性損傷的量表，進(jìn)行再推廣應(yīng)用，以降低患兒壓力性損傷的發(fā)生率。