許昱菲，商臨萍，潘 瑋，郝春霞，韓 靜，焦雪萍，馬佳楚

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

近年來，耐藥細(xì)菌對人類健康的威脅在全球范圍內(nèi)愈演愈烈。據(jù)統(tǒng)計，耐藥性“超級細(xì)菌”每年已經(jīng)導(dǎo)致全球約70萬人死亡，如果目前的情況得不到改善，預(yù)計到2050年，每年因耐藥性細(xì)菌感染所致的死亡人數(shù)將超過1 000萬人[1]。盡管導(dǎo)致抗生素耐藥性的原因是多樣的，但在醫(yī)療環(huán)境內(nèi)抗生素的不合理使用甚至濫用，仍是目前產(chǎn)生耐藥的主要原因，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推廣實施抗菌藥物管理項目(antimicrobial stewardship，AMS)是目前應(yīng)對抗生素耐藥的主要策略之一[2]。目前，護(hù)士在抗菌藥物管理中的作用已被美國疾病預(yù)防控制中心、美國護(hù)士協(xié)會等充分認(rèn)可[3]。隨著護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊成員被納入多國抗菌藥物管理指南，將護(hù)理與AMS相聯(lián)系的研究也日益增多[4]。當(dāng)前護(hù)士參與AMS面臨的主要問題是護(hù)士缺乏抗菌藥物管理知識和角色意識，需要通過抗菌藥物管理培訓(xùn)強(qiáng)化護(hù)士的角色意識[5]。在國外相關(guān)調(diào)查研究中，研究者均使用自行設(shè)計問卷且均未明確提及所用問卷的信效度。在國內(nèi)，雖然已有學(xué)者肯定了許多護(hù)理職能對于AMS成功運(yùn)作的促進(jìn)作用[6]，但目前尚未檢索到評價護(hù)士參與抗菌藥物管理認(rèn)知水平的評估工具，考慮到國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境及護(hù)理工作模式差異所致的護(hù)士對其參與AMS實踐的接受程度不同，課題組參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，通過專家咨詢的方法編制問卷，旨在為了解臨床護(hù)士對于參與抗菌藥物管理的知識儲備、態(tài)度意愿及實踐行為提供可靠的測評工具，為開展有針對性的培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 初始問卷編制 采用文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、小組討論等方法，并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]形成初始問卷，包括知識維度（23個條目）、態(tài)度維度（15個條目）、行為維度（11個條目）、溝通交流維度（4個條目），共53個條目。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) ①具有中級及以上職稱；②從事臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)管理、臨床護(hù)理、護(hù)理管理相關(guān)工作8年及以上，從事抗菌藥物管理相關(guān)工作或熟悉抗菌藥物管理領(lǐng)域；③愿意配合此次研究。于2020年6月邀請15名專家對初始問卷進(jìn)行函詢，其中女14人，男1人，其余基本情況詳見表1。

表1 函詢專家基本情況（n=15）

1.2.2 資料收集方法 根據(jù)編制的初始問卷進(jìn)行第1輪專家函詢，以紙質(zhì)版問卷或郵件的形式發(fā)放和回收專家函詢問卷，保留重要性賦值均數(shù)≥4.0分且變異系數(shù)≤0.25的條目，結(jié)合專家的意見和建議，對條目進(jìn)行增減及修改。專家建議新增與護(hù)理工作相關(guān)的抗菌藥物管理方面的內(nèi)容，如知曉抗菌藥物使用時機(jī)與頻次，頭孢類抗菌藥皮試、其他β內(nèi)酰胺藥物皮試規(guī)范性問題，多重耐藥病人隔離措施執(zhí)行等，結(jié)合專家意見新增4個條目；修改條目表述9個；刪除與主題“護(hù)士參與”關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)、變異系數(shù)＞0.25的10個條目，如“抗菌藥物盡量避免局部應(yīng)用，其療效欠佳且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥產(chǎn)生”等；刪除語意重復(fù)條目1個；將溝通交流維度取消，與行為維度條目合并為實踐維度。將意見整理后發(fā)放第2輪專家函詢問卷，第2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.3 預(yù)試驗 采取便利抽樣法，選擇太原市某三級甲等醫(yī)院普外科的20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對部分用詞及表述進(jìn)行修改。經(jīng)課題組討論后，刪除行為維度受試者有疑義的反向計分題目“成人病人留取血培養(yǎng)標(biāo)本時，您通常使用一套血培養(yǎng)瓶單部位留取”，形成的臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理知信行問卷包括知識、態(tài)度、實踐3個維度，共45個條目，采用Likert 5級（1～5分）評分。經(jīng)測試，護(hù)士對量表的理解程度良好，問卷的填寫時間為10～15 min。

1.4 信效度檢驗 采用便利抽樣法，于2020年8月選擇太原市某三級甲等醫(yī)院226名臨床護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②目前在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、血液科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、急診科工作；③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修、規(guī)培、實習(xí)護(hù)士；②調(diào)查期外出學(xué)習(xí)或請假的護(hù)士。采用問卷星線上發(fā)放問卷及面對面相結(jié)合方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①基本信息，包括護(hù)士年齡、性別、最高學(xué)歷、科室、工作年限、職稱、職務(wù)；②臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理的知識、態(tài)度、實踐；③知識需求及阻礙因素。共發(fā)放問卷240份，回收有效問卷226份，有效回收率94.2%。226名臨床護(hù)士中男23人，女203人；20～30歲91人，31～35歲87人，36～40歲42人，41～45歲6人；?？?人，本科208人，研究生12人；護(hù)士41人，護(hù)師110人，主管護(hù)師67人，副主任護(hù)師及以上8人；工作年限＜1年18人，1～5年69人，6～10年63人，11～15年50人，16～20年12人，＞20年14人；科室：ICU 28人，血液科58人，呼吸科44人，神經(jīng)內(nèi)科19人，神經(jīng)外科17人，普外科35人，急診科25人。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0、AMOS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。采用臨界比值法（CR）、條目與總分相關(guān)性分析進(jìn)行條目篩選；采用探索性因子分析、驗證性因子分析及內(nèi)容效度（CVI）進(jìn)行效度分析；采用Cronbach'sα系數(shù)、折半信度及重測信度進(jìn)行信度分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第1輪發(fā)放專家咨詢問卷17份，回收問卷15份，第2輪發(fā)放專家函詢問卷15份，回收問卷15份，回收率分別為88%和100%，表明專家積極程度較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.86和0.88，表明專家權(quán)威程度較高，各條目的變異系數(shù)為0.00～0.59和0.09～0.25，兩輪專家函詢Kendall's W系數(shù)分別為0.169和0.192（均P＜0.05）。

2.2 項目分析

2.2.1 臨界比值法 回收226份問卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異，各條目得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），各條目的臨界比值（CR值）為10.838～16.721，所有條目均予以保留。

2.2.2 條目與總分相關(guān)系數(shù) 計算各條目與總分的相關(guān)系數(shù)，刪除條目與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.4的條目，經(jīng)計算各條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.453～0.702（均P＜0.05），各條目均予以保留。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性因子分析 探索性因子分析顯示，KMO值為0.932，Bartlett's球形χ2值為9 601.596(P＜0.01)，表明適合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1的公因子，采用最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，保留因子載荷≥0.5的條目[8]，刪除出現(xiàn)雙因子載荷的條目K 4、K 6、P1條目，再次進(jìn)行因子分析，旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣顯示，K3、P12條目有雙因子載荷問題，但考慮到K3可以反映護(hù)士對抗菌藥物管理的總體認(rèn)識，經(jīng)課題組成員討論后保留K3條目，刪除P12條目。第3次因子分析顯示KMO值為0.928，Bartlett's球形χ2值為8 331.607(P＜0.01)。主成分分析法提取特征值＞1的公因子5個，累計方差貢獻(xiàn)率為72.058%，各條目因子載荷為0.523～0.853，詳見表2、表3，因子1命名為護(hù)士參與AMS的意愿，因子2命名為抗菌藥物合理應(yīng)用知識，因子3命名為AMS相關(guān)的常規(guī)護(hù)理職能，因子4命名為預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的護(hù)理實踐，因子5為抗菌藥物管理總體認(rèn)識。最終形成的臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理知信行問卷包含知識、態(tài)度、實踐3個維度，共41個條目。

表2 各因子解釋的總變異量

表3 臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理知信行問卷的因子分析結(jié)果

（續(xù)表）

2.3.2 驗證性因子分析 采用AMOS 26.0軟件進(jìn)行驗證性因子分析，統(tǒng)計結(jié)果見表4。

表4 驗證性因子分析結(jié)果

2.3.3 內(nèi)容效度 對專家咨詢結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行計算[10]，量表平均內(nèi)容效度（S-CVI）為0.900，知識、態(tài)度、實踐維度內(nèi)容效度分別為0.850，0.900，0.950，各條目內(nèi)容效度（I-CVI）為0.800～1.000。

2.4 信度分析 該問卷的知識、態(tài)度、實踐維度的Cronbach'sα系 數(shù) 分 別 為0.955，0.968，0.923，總 體Cronbach'sα系數(shù)為0.964。按照條目順序?qū)柧項l目分為前后兩等份，測量兩組得分的相關(guān)性以衡量信度，問卷整體的分半信度為0.783。

3 討論

3.1 問卷的應(yīng)用價值 作為最大的醫(yī)療保健專業(yè)群體，護(hù)士在抗菌藥物管理中充分發(fā)揮其潛能所帶來的任何效益，都會為公共衛(wèi)生事業(yè)和病人結(jié)局帶來顯著的收益[11]。護(hù)士作為抗菌藥物相關(guān)實踐的執(zhí)行者、醫(yī)院感染防控措施的踐行者、公眾合理用藥的教育者，在遏制抗生素耐藥性危機(jī)方面可以發(fā)揮多種作用。Ha等[12]研究顯示，在實施由護(hù)士協(xié)調(diào)管理下多學(xué)科抗菌藥物管理及感染控制查房后，醫(yī)院內(nèi)廣譜抗生素的使用量顯著減少，質(zhì)子泵抑制劑及導(dǎo)尿管使用減少，病人醫(yī)院感染發(fā)生率降低，住院天數(shù)縮短，護(hù)士參與使醫(yī)院現(xiàn)有的AMS體系更加健全。既往國內(nèi)研究較少有專為臨床護(hù)士編制的抗菌藥物管理相關(guān)的問卷，這與護(hù)士在AMS中的作用及其擴(kuò)展職能在國內(nèi)尚未得到推廣認(rèn)可有關(guān)?？咕幬锕芾硎且豁椥枰^程、全員參與的事業(yè)，本研究通過為臨床護(hù)士編制自評問卷，幫助其在自評的過程中發(fā)現(xiàn)自身在抗菌藥物管理知識方面存在的不足，有目的地開展學(xué)習(xí)；通過評估護(hù)士參與AMS相關(guān)活動的意愿，為護(hù)士參與AMS課題發(fā)展提供參考；同時對于藥學(xué)部等部門，其承擔(dān)著包括臨床護(hù)士在內(nèi)的所有醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)任務(wù)，了解護(hù)士的抗菌藥物知識需求及實踐情況，有利于為護(hù)士制定更有針對性的培訓(xùn)方案。

3.2 問卷編制的科學(xué)性 課題組以知信行模式作為理論框架，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成了初始問卷。依據(jù)AMS的多學(xué)科特性，選取了臨床藥學(xué)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)管理、臨床護(hù)理、護(hù)理管理等領(lǐng)域的專家進(jìn)行了2輪專家函詢，具有專家代表性和學(xué)科互補(bǔ)性，并依據(jù)專家意見和課題組討論對問卷條目進(jìn)行修改。兩輪函詢問卷的回收率均＞80%，專家權(quán)威系數(shù)均＞0.8，Kendall's W系數(shù)分別為0.169和0.192（均P＜0.05），表明專家積極性、權(quán)威性較高，意見一致。

3.3 問卷效度評價 本問卷在探索性因子分析后提取了5個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率為72.058%，各條目公因子分布與問卷設(shè)計時的理論框架基本符合[13]，抗菌藥物管理總體認(rèn)識、抗菌藥物合理應(yīng)用知識屬于知識范疇，護(hù)士參與AMS的意愿屬于態(tài)度范疇，AMS相關(guān)的常規(guī)護(hù)理職能、預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的護(hù)理實踐屬于行為范疇。在探索性因子分析的基礎(chǔ)上，課題組對問卷進(jìn)行了驗證性分析，模型擬合結(jié)果中χ2/df＜3，表示模型適配，RMSEA為0.093，表示模型適配度尚可，PCFI與PNFI指標(biāo)達(dá)到了參考值[9]；但GFI、AGFI、CFI指標(biāo)未達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)，其原因可能與本次研究樣本量有限有關(guān)。驗證性分析適用于大樣本的統(tǒng)計分析，取樣樣本數(shù)愈多，則統(tǒng)計分析的穩(wěn)定性與各種指標(biāo)的適用性也愈佳[14]。問卷的效度檢驗是一項長期的工作，因此仍需要在多樣本中開展驗證。按照CVI判斷問卷的內(nèi)容效度時，一般要求S-CVI≥0.8，I-CVI≥0.78，此次問卷的S-CVI為0.900，I-CVI為0.800～1.000，表明該問卷內(nèi)容效度較好，專家較認(rèn)可各條目能反映護(hù)士對于抗菌藥物管理的認(rèn)知實踐現(xiàn)狀。

3.4 問卷信度評價 問卷的內(nèi)在一致性越好，越能說明組成研究工具的各項目在一致地測量同一個問題或指標(biāo)，其信度越高。本研究研制的評估表各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.923～0.968，總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.964，折半信度為0.783，均表明該量表的信度較好。有學(xué)者認(rèn)為重測信度在測量知識、態(tài)度、行為等性質(zhì)不穩(wěn)定變量時難以反映問卷穩(wěn)定性的高低[15]，故本次研究未進(jìn)行重測信度檢驗。

4 小結(jié)

本研究以知信行理論為框架初步編制了臨床護(hù)士參與抗菌藥物管理知信行問卷，問卷編制過程科學(xué)、合理，可用于調(diào)查護(hù)士參與抗菌藥物管理的認(rèn)知實踐現(xiàn)狀，為有針對性地制定護(hù)理培訓(xùn)方案奠定基礎(chǔ)。由于時間限制，本問卷僅在1所三級甲等醫(yī)院抗菌藥物使用較多的科室進(jìn)行調(diào)查，在今后研究中該問卷需在多區(qū)域及不同等級醫(yī)院的護(hù)士群體中進(jìn)一步推廣驗證，通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善問卷效度。